Số TT

Tên thôn (ấp, bản, tổ dân phố, khu dân cư...)

Tổng số hộ gia đình

Phân loại

Ghi chú

Hộ gia đình có cha hoặc mẹ sống chung với con (con đẻ, con nuôi)

Hộ gia đình 1 thế hệ (vợ, chồng)

Hộ gia đình 2 thế hệ (vợ, chồng, con)

Hộ gia đình 3 thế hệ trở lên

Hộ gia đình khác

Hộ gia đình có bạo lực

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

STT

Người gây bạo lực gia đình

Nạn nhân bị bạo lực gia đình

Ghi chú

Họ và tên

Giới tính

Năm sinh

Biện pháp xử lý

Quan hệ với nạn nhân

Họ và tên

Giới tính

Năm sinh

Hình thức bị bạo lực

Biện pháp hỗ trợ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

TT

Nội dung

ĐVT

Số lượng

I

GIA ĐÌNH

1

Tổng số hộ gia đình

Hộ

1.1

Số hộ gia đình chỉ có cha hoặc mẹ sống chung với con

Hộ

1.2

Số hộ gia đình 1 thế hệ (vợ, chồng)

Hộ

1.3

Số hộ gia đình 2 thế hệ

Hộ

1.4

Số hộ gia đình 3 thế hệ trở lên

Hộ

1.5

Số hộ gia đình khác

Hộ

II

BẠO LỰC GIA ĐÌNH

1

Tổng số hộ có bạo lực gia đình

Hộ

2

Tổng số vụ bạo lực gia đình

Vụ

3

Hình thức bạo lực

3.1

Tinh thần

Vụ

3.2

Thân thể

Vụ

3.3

Tình dục

Vụ

3.4

Kinh tế

Vụ

4

Người gây bạo lực gia đình và biện pháp xử lý

4.1

Giới tính

4.1.1

Nam

Người

4.1.2

Nữ

Người

4.2.

Độ tuổi

4.2.1

Dưới 16 tuổi

Người

4.2.2

Từ đủ 60 tuổi trở lên

Người

4.3

Biện pháp xử lý

4.3.1

Góp ý, phê bình trong cộng đồng dân cư

Người

4.3.2

Áp dụng biện pháp cấm tiếp xúc

Người

4.3.3

Áp dụng các biện pháp giáo dục tại xã/phường/thị trấn

Người

4.3.4

Xử phạt vi phạm hành chính

Người

4.3.5

Xử lý hình sự (phạt tù)

Người

5

Nạn nhân bị bạo lực gia đình và biện pháp hỗ trợ

5.1

Giới tính

5.1.1

Nam

Người

5.1.2

Nữ

Người

5.2

Độ tuổi

5.2.1

Dưới 16 tuổi

Người

5.2.2

Từ đủ 60 tuổi trở lên

Người

5.3

Biện pháp hỗ trợ

5.3.1

Được tư vấn (tâm lý, tinh thần, pháp luật)

Người

5.3.2

Chăm sóc hỗ trợ sau khi bị bạo lực

Người

5.3.3

Hỗ trợ (cai nghiện rượu, điều trị rối loạn tâm thần do chất gây nghiện)

Người

5.3.4

Đào tạo nghề, giới thiệu việc làm

Người

III

CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG, CHỐNG BẠO LỰC GIA ĐÌNH

1

Mô hình phòng, chống bạo lực gia đình (theo chuẩn của Bộ VHTTDL)

Mô hình

2

Mô hình hoạt động độc lập

2.1

Số Câu lạc bộ gia đình phát triển bền vững

CLB

2.2

Số Nhóm phòng, chống bạo lực gia đình

Nhóm

2.3

Số địa chỉ tin cậy ở cộng đồng

Địa chỉ

2.4

Số Đường dây nóng

Số lượng

Người lập báo cáo
(Ký và ghi rõ họ tên)

………….., ngày ….. tháng ….. năm.......
T/M ỦY BAN NHÂN DÂN………………..
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

TT

Nội dung

ĐVT

Số lượng

I

GIA ĐÌNH

1

Tổng số hộ gia đình

Hộ

1.1

Số hộ gia đình chỉ có cha hoặc mẹ sống chung với con

Hộ

1.2

Số hộ gia đình 1 thế hệ (vợ, chồng)

Hộ

1.3

Số hộ gia đình 2 thế hệ

Hộ

1.4

Số hộ gia đình 3 thế hệ trở lên

Hộ

1.5

Số hộ gia đình khác

Hộ

II

BẠO LỰC GIA ĐÌNH

1

Tổng số hộ có bạo lực gia đình

Hộ

2

Tổng số vụ bạo lực gia đình

Vụ

3

Hình thức bạo lực

3.1

Tinh thần

Vụ

3.2

Thân thể

Vụ

3.3

Tình dục

Vụ

3.4

Kinh tế

Vụ

4

Người gây bạo lực gia đình và biện pháp xử lý

4.1

Giới tính

4.1.1

Nam

Người

4.1.2

Nữ

Người

4.2.

Độ tuổi

4.2.1

Dưới 16 tuổi

Người

4.2.2

Từ đủ 60 tuổi trở lên

Người

4.3

Biện pháp xử lý

4.3.1

Góp ý, phê bình trong cộng đồng dân cư

Người

4.3.2

Áp dụng biện pháp cấm tiếp xúc

Người

4.3.3

Áp dụng các biện pháp giáo dục tại xã/phường/thị trấn

Người

4.3.4

Xử phạt vi phạm hành chính

Người

4.3.5

Xử lý hình sự (phạt tù)

Người

5

Nạn nhân bị bạo lực gia đình và biện pháp hỗ trợ

5.1

Giới tính

5.1.1

Nam

Người

5.1.2

Nữ

Người

5.2

Độ tuổi

5.2.1

Dưới 16 tuổi

Người

5.2.2

Từ đủ 60 tuổi trở lên

Người

5.3

Biện pháp hỗ trợ

5.3.1

Được tư vấn (tâm lý, tinh thần, pháp luật)

Người

5.3.2

Chăm sóc hỗ trợ sau khi bị bạo lực

Người

5.3.3

Hỗ trợ (cai nghiện rượu, điều trị rối loạn tâm thần do chất gây nghiện)

Người

5.3.4

Đào tạo nghề, giới thiệu việc làm

Người

III

CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG, CHỐNG BẠO LỰC GIA ĐÌNH

1

Mô hình phòng, chống bạo lực gia đình (theo chuẩn của Bộ VHTTDL)

Mô hình

2

Mô hình hoạt động độc lập

2.1

Số Câu lạc bộ gia đình phát triển bền vững

CLB

2.2

Số Nhóm phòng, chống bạo lực gia đình

Nhóm

2.3

Số địa chỉ tin cậy ở cộng đồng

Địa chỉ

2.4

Số Đường dây nóng

Số lượng

Người lập báo cáo
(Ký và ghi rõ họ tên)

………….., ngày ….. tháng ….. năm.......
Phòng VH&TT….………………..
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

TT

Nội dung

ĐVT

Số lượng

I

GIA ĐÌNH

1

Tổng số hộ gia đình

Hộ

1.1

Số hộ gia đình chỉ có cha hoặc mẹ sống chung với con

Hộ

1.2

Số hộ gia đình 1 thế hệ (vợ, chồng)

Hộ

1.3

Số hộ gia đình 2 thế hệ

Hộ

1.4

Số hộ gia đình 3 thế hệ trở lên

Hộ

1.5

Số hộ gia đình khác

Hộ

II

BẠO LỰC GIA ĐÌNH

1

Tổng số hộ có bạo lực gia đình

Hộ

2

Tổng số vụ bạo lực gia đình

Vụ

3

Hình thức bạo lực

3.1

Tinh thần

Vụ

3.2

Thân thể

Vụ

3.3

Tình dục

Vụ

3.4

Kinh tế

Vụ

4

Người gây bạo lực gia đình và biện pháp xử lý

4.1

Giới tính

4.1.1

Nam

Người

4.1.2

Nữ

Người

4.2.

Độ tuổi

4.2.1

Dưới 16 tuổi

Người

4.2.2

Từ đủ 60 tuổi trở lên

Người

4.3

Biện pháp xử lý

4.3.1

Góp ý, phê bình trong cộng đồng dân cư

Người

4.3.2

Áp dụng biện pháp cấm tiếp xúc

Người

4.3.3

Áp dụng các biện pháp giáo dục tại xã/phường/thị trấn

Người

4.3.4

Xử phạt vi phạm hành chính

Người

4.3.5

Xử lý hình sự (phạt tù)

Người

5

Nạn nhân bị bạo lực gia đình và biện pháp hỗ trợ

5.1

Giới tính

5.1.1

Nam

Người

5.1.2

Nữ

Người

5.2

Độ tuổi

5.2.1

Dưới 16 tuổi

Người

5.2.2

Từ đủ 60 tuổi trở lên

Người

5.3

Biện pháp hỗ trợ

5.3.1

Được tư vấn (tâm lý, tinh thần, pháp luật)

Người

5.3.2

Chăm sóc hỗ trợ sau khi bị bạo lực

Người

5.3.3

Hỗ trợ (cai nghiện rượu, điều trị rối loạn tâm thần do chất gây nghiện)

Người

5.3.4

Đào tạo nghề, giới thiệu việc làm

Người

III

CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG, CHỐNG BẠO LỰC GIA ĐÌNH

1

Mô hình phòng, chống bạo lực gia đình (theo chuẩn của Bộ VHTTDL)

Mô hình

2

Mô hình hoạt động độc lập

2.1

Số Câu lạc bộ gia đình phát triển bền vững

CLB

2.2

Số Nhóm phòng, chống bạo lực gia đình

Nhóm

2.3

Số địa chỉ tin cậy ở cộng đồng

Địa chỉ

2.4

Số Đường dây nóng

Số lượng

Người lập báo cáo
(Ký và ghi rõ họ tên)

………….., ngày ….. tháng ….. năm.......
Sở VHTT&DL, Sở VHTT….………………..
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)