ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 619/QĐ-UBND	Thừa Thiên Huế, ngày 22 tháng 3 năm 2021

 

QUYẾT ĐỊNH

QUY ĐỊNH QUẢN LÝ, VẬN HÀNH VÀ KHAI THÁC HỆ THỐNG HỒ SƠ SỨC KHỎE ĐIỆN TỬ TOÀN DÂN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Luật Giao dịch điện tử ngày 29 tháng 11 năm 2005;

Căn cứ Luật Công nghệ thông tin ngày 29 tháng 6 năm 2006;

Căn cứ Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25 tháng 10 năm 2017 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng Khóa XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới;

Căn cứ Quyết định số 2348/QĐ-TTg ngày 05 tháng 12 năm 2016 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt đề án xây dựng và phát triển mạng lưới y tế cơ sở trong tình hình mới;

Căn cứ Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

Căn cứ Quyết định số 4888/QĐ-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt Đề án ứng dụng và phát triển công nghệ thông tin y tế thông minh giai đoạn 2019 - 2025;

Căn cứ Quyết định số 5349/QĐ-BYT ngày 12 tháng 11 năm 2019 của Bộ Y tế về phê duyệt kế hoạch triển khai hồ sơ sức khỏe điện tử đến năm 2025;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 572/TTr-SYT ngày 05 tháng 02 năm 2021.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Quy định quản lý, vận hành và khai thác hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử toàn dân tỉnh Thừa Thiên Huế”.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc các sở, ban, ngành; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện; Thủ trưởng các đơn vị khám chữa bệnh Bộ, Ngành đóng trên địa bàn, các bệnh viện tư nhân, phòng khám tư nhân, Thủ trưởng các đơn vị thuộc Sở Y tế và các cơ quan, đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Thanh Bình

 

QUY ĐỊNH

QUY ĐỊNH QUẢN LÝ, VẬN HÀNH VÀ KHAI THÁC HỆ THỐNG HỒ SƠ SỨC KHỎE ĐIỆN TỬ TOÀN DÂN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 619/QĐ-UBND ngày 22/3/2021 của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế)

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

1. Quy định quản lý, vận hành và khai thác Hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử toàn dân (gọi tắt là Hệ thống HSSKĐT) trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế.

2. Trách nhiệm và quyền hạn của các đơn vị, tổ chức, cá nhân trong việc quản lý, sử dụng Hệ thống hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử toàn dân tỉnh Thừa Thiên Huế.

Điều 2. Đối tượng áp dụng

1. Các đơn vị thuộc Sở Y tế tỉnh Thừa Thiên Huế.

2. Tổ chức, cá nhân, đơn vị có liên quan đến vận hành, quản lý, sử dụng Hệ thống HSSKĐT.

Điều 3. Giải thích từ ngữ

Trong Quy định này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:

1. Hệ thống Hồ sơ sức khỏe toàn dân (sau đây gọi tắt là Hệ thống): Hồ sơ sức khỏe là tài liệu y tế ghi lại quá trình chăm sóc sức khỏe của một người từ lúc sinh ra cho đến mất đi theo mẫu quy định của Bộ Y tế.

Hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) là bản tin học hóa của hồ sơ sức khỏe được lập, hiển thị, cập nhật, lưu trữ và chia sẻ bằng phương tiện điện tử.

2. Mã định danh cá nhân là mã số duy nhất được hệ thống sinh ra nhằm định nghĩa một đối tượng là người dân, qua mã định danh cá nhân có thể xem được các thông tin cá nhân, lịch sử khám chữa bệnh.

Điều 4. Nguyên tắc chung khi quản lý, sử dụng Hệ thống

1. Tuân thủ các quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước, bảo vệ thông tin cá nhân, giao dịch điện tử, công nghệ thông tin và các quy định pháp luật có liên quan.

2. Tài khoản được cung cấp cho tổ chức, cá nhân theo phân cấp, chức năng, nhiệm vụ và phải tự bảo vệ thông tin tài khoản.

3. Mỗi một người dân chỉ có duy nhất một mã số trên hệ thống, mã số sẽ được cung cấp trực tiếp cho người dân.

4. Quản lý, sử dụng Hệ thống theo đúng mục đích, thẩm quyền; đảm bảo thực hiện đúng quy trình và tiến độ để không làm gián đoạn quá trình xử lý và luân chuyển thông tin của Hệ thống.

5. Đảm bảo tính chính xác, trung thực, đầy đủ các thông tin.

6. Thông tin, dữ liệu dạng ký tự dùng trong Hệ thống sử dụng bộ mã theo tiêu chuẩn TCVN 6909-2001 (Unicode) theo Quyết định của Thủ tướng Chính phủ số 72/2002/QĐ-TTg ngày 10 tháng 6 năm 2002 về việc thống nhất dùng bộ mã các ký tự chữ Việt theo tiêu chuẩn TCVN 6909:2001 trong trao đổi thông tin điện tử giữa các tổ chức của Đảng và Nhà nước.

Chương II

QUẢN LÝ VÀ VẬN HÀNH HỆ THỐNG

Điều 5. Địa chỉ truy cập Hệ thống

Hệ thống được truy cập tại địa chỉ: http://hssk.kcb.vn

Hệ thống tích hợp kết nối dữ liệu và cung cấp thông tin tại ứng dụng dịch vụ đô thị thông minh HUE-S.

Điều 6. Quy tắc về tài khoản tham gia hệ thống

1. Tạo lập, cấp và thu hồi tài khoản trực tiếp trên hệ thống:

a) Sở Y tế có trách nhiệm quy định và thực hiện việc cung cấp, thu hồi tài khoản cho các đơn vị trên địa bàn tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 2 của Quy định này theo quy chuẩn sau:

- Tuyến tỉnh gồm:

Sở Y tế: syt_tên tỉnh/thành phố.

 (Ví dụ: Sở Y tế Thừa Thiên Huế thì Tên đăng nhập: syt_thuathienhue).

Trung tâm Kiểm soát bệnh tật: tên tỉnh/thành phố viết tắt_đơn vị

 (Ví dụ: Trung tâm Kiểm soát bệnh tật thì Tên đăng nhập: tth_cdc).

Cơ sở Khám chữa Bệnh: Tên tỉnh/thành phố viết tắt_bv_tên đơn vị.

 (Ví dụ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thừa Thiên Huế, tên đăng nhập: tth_bv_dakhoatinh)

- Tuyến huyện: có 01 tài khoản:

Trung tâm Y tế: tên tỉnh/thành phố viết tắt_tên quận/huyện (Ví dụ: Trung tâm Y tế Phú Lộc thì Tên đăng nhập: tth_phuloc).

- Tuyến xã: có 01 tài khoản, gồm:

Tên tỉnh/thành phố viết tắt_tên quận/huyện viết tắt_tên xã/phường.

 (Ví dụ: Trạm Y tế xã Lộc Bổn , Huyện Phú Lộc, Tỉnh Thừa Thiên Huế thì Tên đăng nhập là “tth_plc_locbon”)

- Người dân: Được cấp tài khoản theo mã số Bảo hiểm xã hội hoặc theo số điện thoại đã được xác thực để phục vụ tra cứu hồ sơ sức khỏe của cá nhân và người thân.

b) Một số trường hợp đặc biệt tại Điểm a, Khoản 1, Điều 6 của Quy định này  (tên huyện, tên thị xã trùng nhau), tài khoản của đơn vị sẽ do Sở Y tế cung cấp.

2. Mật khẩu ban đầu được cung cấp bởi các đơn vị phân cấp tại khoản 1, Điều 6 Quy định này.

3. Quản lý tài khoản:

a) Thủ trưởng đơn vị chịu trách nhiệm tiếp nhận, phân cấp, quản lý tài khoản và bàn giao tài khoản bằng văn bản cho cá nhân có trách nhiệm của đơn vị quản lý, sử dụng. Cá nhân nhận nhiệm vụ quản trị tài khoản đơn vị phải thực hiện nghiêm việc bảo vệ bí mật, tính riêng tư và chịu trách nhiệm trước pháp luật các vấn đề lộ, lọt thông tin.

b) Tổ chức, cá nhân sau khi nhận tài khoản, có trách nhiệm đổi mật khẩu ban đầu ngay sau khi được cung cấp, đặt mật khẩu mới đúng quy định về tính bảo mật (tối thiểu có 8 ký tự bao gồm ký tự thường, ký tự in hoa, ký tự số và ký tự đặc biệt) và có trách nhiệm quản lý mật khẩu mới.

c) Trường hợp mất mật khẩu, thay đổi thông tin tài khoản, thông tin đơn vị cần gửi văn bản cho đơn vị cung cấp tài khoản theo phân cấp tại khoản 1, Điều 6, Quy định này.

d) Trong trường hợp tổ chức, cá nhân không sử dụng tài khoản (trong vòng 01 năm liên tiếp không truy cập vào Hệ thống), đơn vị cấp tài khoản có trách nhiệm xác minh lại thông tin đăng nhập và có thể khóa tài khoản của tổ chức, cá nhân đó.

Chương III

TRÁCH NHIỆM VÀ QUYỀN HẠN CỦA ĐƠN VỊ, CÁ NHÂN TRONG VIỆC QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG HỆ THỐNG

Điều 7. Trách nhiệm, quyền hạn của Sở Y tế

1. Đầu mối quản lý duy trì hệ thống, cơ sở dữ liệu của Hệ thống.

2. Thường xuyên truy cập Hệ thống để nắm tình hình trên phạm vi toàn tỉnh.

3. Tạo lập, cung cấp, thu hồi tài khoản của Hệ thống cho các đơn vị theo Điều 6 của Quy định này.

4. Phối hợp để đảm bảo tính bảo mật và toàn vẹn số liệu do đơn vị quản lý.

5. Chủ trì phối hợp với các đơn vị liên quan trong việc triển khai, áp dụng Hệ thống.

6. Chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh và các cơ sở tiêm chủng trên địa bàn tỉnh đảm bảo liên thông 100% dữ liệu khám chữa bệnh, dữ liệu tiêm chủng vào Hệ thống Hồ sơ sức khỏe điện tử và mức độ áp dụng của Hệ thống phù hợp từng giai đoạn được đầu tư.

7. Phối hợp với cùng các đơn vị liên quan để chuyển đổi lưu trữ dữ liệu tại Trung tâm Giám sát và Điều hành Đô thị thông minh tỉnh; Phối hợp để thực hiện kết nối và liên thông dữ liệu vào dịch vụ ứng dụng đô thị thông minh của tỉnh để cung cấp cho người dân trên ứng dụng HUE-S; Tham mưu và phối hợp thực hiện liên thông Hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử của tỉnh vào Hệ thống dùng chung toàn quốc khi có chủ trương và yêu cầu.

8. Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc triển khai Hệ thống trên phạm vi toàn tỉnh.

Điều 8. Trách nhiệm, quyền hạn của Trung tâm Y tế huyện/thị xã/thành phố

1. Quản lý tài khoản theo phân cấp tại Điều 6 của Quy định này.

2. Thường xuyên truy cập Hệ thống để nắm tình hình triển khai thực hiện Hệ thống trên địa bàn.

3. Đảm bảo 100% dữ liệu khám chữa bệnh và dữ liệu tiêm chủng liên thông vào Hệ thống.

4. Đảm bảo tính bảo mật và toàn vẹn số liệu do đơn vị.

5. Đầu mối giải quyết việc trùng lặp đối tượng trên địa bàn quản lý, đảm bảo duy nhất 01 đối tượng trên Hệ thống theo Điều 7 của Quy định này.

6. Thường xuyên rà soát, chuẩn hóa số liệu, đảm bảo số liệu được chuẩn hóa và chỉ đạo các Trạm Y tế xã/phường/thị trấn thuộc địa bàn quản lý, cập nhật vào Hệ thống.

7. Hướng dẫn sử dụng hệ thống cho các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn.

8. Tham mưu cho Sở Y tế và Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố để chỉ đạo các đơn vị cơ sở khám chữa bệnh, cơ sở tiêm chủng trên địa bàn triển khai áp dụng và duy trì Hệ thống.

9. Tổ chức kiểm tra, giám sát việc triển khai áp dụng, duy trì Hệ thống tại địa bàn và báo cáo bằng văn bản về Sở Y tế, Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố định kỳ trước ngày 5 hằng tháng .

Điều 9. Trách nhiệm, quyền hạn của Trạm Y tế xã/phường/thị trấn

1. Áp dụng trực tiếp Hệ thống.

2. Quản lý tài khoản theo phân cấp tại Điều 6 của Quy định này.

3. Đảm bảo tính bảo mật và toàn vẹn số liệu do đơn vị quản lý.

4. Cung cấp mã số cho người dân ngay sau khi Hệ thống có mã số.

5. Đảm bảo 100% dữ liệu khám chữa bệnh và dữ liệu tiêm chủng liên thông vào Hệ thống.

6. Thường xuyên rà soát và chuẩn hóa số liệu trước khi đưa vào Hệ thống.

7. Cập nhật đầy đủ, chính xác, kịp thời thông tin khi có sự thay đổi.

8. Thực hiện việc xóa đối tượng theo Khoản 4, Điều 7 của Quy định này.

9. Thực hiện chế độ báo cáo theo quy định.

Điều 10. Các cơ quan đơn vị liên quan

1. Phối hợp với Sở Y tế đưa ra giải pháp kỹ thuật, tiêu chuẩn về kết nối, bảo mật, an ninh, an toàn Hệ thống.

2. Thông tin, dữ liệu phải được mã hóa trước khi lưu trữ và bảo quản theo quy định của pháp luật về lưu trữ và các quy định chuyên ngành Y tế để đảm bảo an toàn và thuận tiện trong việc quản lý, khai thác, sử dụng thông tin.

3. Hệ thống đảm bảo cung cấp thông tin cho người dân khi có yêu cầu theo đúng quy định tại Quyết định số 831/QĐ-BYT ngày 11 tháng 3 năm 2017 của Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu.

4. Phối hợp với Sở Y tế và các đơn vị liên quan hỗ trợ kỹ thuật, tổ chức kiểm tra, giám sát các đơn vị, địa phương trong quá trình triển khai Hệ thống.

5. Thực hiện hướng dẫn, đào tạo việc vận hành và sử dụng Hệ thống.

Điều 11. Các đơn vị khám chữa bệnh Bộ, Ngành đóng trên địa bàn, các bệnh viện tư nhân, các phòng khám tư nhân, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh

1. Đảm bảo liên thông 100% dữ liệu khám chữa bệnh thanh toán BHYT vào Hệ thống sau khi kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú, nội trú đối với người bệnh trong ngày.

2. Đảm bảo liên thông 100% dữ liệu đối tượng trẻ em thuộc nhóm theo dõi, quản lý trên Hệ thống thông tin tiêm chủng quốc gia (http://tcmr.ytecoso.vn:8082/TiemChung) và hệ thống tiêm chủng dịch vụ phải có thông tin đầy đủ, chính xác và liên thông vào Hệ thống.

3. Phối hợp cùng Sở Y tế để kiểm tra, giám sát việc liên thông dữ liệu của các Hệ thống có liên quan.

Điều 12. Sở Thông tin và Truyền thông

1. Phối hợp với Sở Y tế nghiên cứu, triển khai các giải pháp kỹ thuật, tiêu chuẩn về kết nối, bảo mật, an ninh, an toàn để hoàn thiện Hệ thống theo quy định hiện hành.

2. Đảm bảo tính bảo mật dữ liệu, tính an toàn, an ninh thông tin khi kết nối, chia sẻ dữ liệu vào ứng dụng đô thị thông minh của tỉnh. Không kết nối, chia sẻ liên thông dữ liệu qua đơn vị thứ ba khi chưa thống nhất các bên.

3. Sở Thông tin và Truyền thông đảm bảo về chế độ lưu trữ, bảo mật và an toàn cơ sở dữ liệu của Hệ thống.

Điều 13. Trách nhiệm, nghĩa vụ, quyền hạn của cá nhân được giao phụ trách tài khoản quản trị của đơn vị và tài khoản cá nhân

1. Thủ trưởng đơn vị chịu trách nhiệm tiếp nhận, phân cấp, quản lý tài khoản và bàn giao tài khoản bằng văn bản cho cá nhân có trách nhiệm của đơn vị quản lý, sử dụng và thực hiện quản lý tài khoản đúng Khoản 3 thuộc Điều 6 Quy định này.

2. Thực hiện quản lý dữ liệu trên hệ thống theo chức năng và nhiệm vụ được giao.

3. Không cung cấp thông tin liên quan đến hồ sơ sức khỏe cá nhân nào cho bất kỳ cá nhân, tổ chức nếu chưa có sự đồng ý của lãnh đạo đơn vị và trái với quy định của pháp luật.

Điều 14. Quy định người dùng khi tham gia hệ thống

1. Được phép:

a) Được tạo điều kiện để sử dụng tài khoản của mình thuận tiện và an toàn.

b) Sử dụng các dịch vụ và tiện ích chăm sóc sức khỏe.

c) Được mở tài khoản tham gia hệ thống.

d) Được yêu cầu nơi mở tài khoản tạm khóa, đóng tài khoản khi cần thiết.

đ) Được cung cấp thông tin theo mẫu Phụ lục 1 đính kèm.

2. Quy định khi tham gia hệ thống:

a) Chấp hành các quy định về mở và sử dụng tài khoản tại quy định này.

b) Kịp thời thông báo cho đơn vị nơi mở tài khoản khi phát hiện thấy có sai sót, nhầm lẫn trên tài khoản của mình hoặc nghi ngờ tài khoản của mình bị lợi dụng.

c) Cung cấp đầy đủ, rõ ràng, chính xác các thông tin liên quan về mở và sử dụng tài khoản. Thông báo kịp thời và gửi các giấy tờ liên quan cho đơn vị nơi mở tài khoản khi có sự thay đổi về thông tin trong hồ sơ mở tài khoản tham gia hệ thống.

d) Chịu trách nhiệm về những sai sót hoặc bị lợi dụng, lừa đảo khi sử dụng dịch vụ trên hệ thống do lỗi của mình.

đ) Chịu trách nhiệm về việc quản lý tài khoản của mình.

e) Không được sử dụng tài khoản nhằm mục đích khác.

Chương IV

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 15. Công tác báo cáo

Định kỳ hàng quý, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan tổng hợp tình hình quản lý sử dụng Hệ thống của các cá nhân/đơn vị liên quan báo cáo Bộ Y tế, Ủy ban nhân dân tỉnh và gửi cấp có thẩm quyền để phối hợp giải quyết.

Điều 16. Kinh phí bảo đảm hoạt động Hệ thống

1. Đơn vị quản lý, vận hành kỹ thuật Hệ thống (Sở Y tế) là đầu mối, phối hợp với các đơn vị liên quan lập dự toán kinh phí xây dựng, duy trì, vận hành và nâng cấp Hệ thống.

2. Hàng năm Sở Y tế có trách nhiệm lập phương án phân bổ kinh phí cho công tác xây dựng, duy trì, vận hành, nâng cấp Hệ thống từ nguồn ngân sách Nhà nước gửi Sở Tài chính thẩm định trước khi trình Chủ tịch UBND tỉnh quyết định.

Điều 17. Trách nhiệm thi hành

1. Thủ trưởng các đơn vị có tên tại Điều 2, Quy định này có trách nhiệm quán triệt, chỉ đạo và giám sát công chức, viên chức, người lao động thuộc đơn vị mình thực hiện đúng và đầy đủ nội dung Quy định này.

2. Sở Y tế chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan để hướng dẫn, theo dõi, đôn đốc, kiểm tra việc thực hiện Quy định này.

3. Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân kịp thời phản ánh về Sở Y tế để tổng hợp trình UBND tỉnh và cơ quan cấp trên liên quan để nghiên cứu, điều chỉnh, bổ sung cho phù hợp./.

 

PHỤ LỤC: HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE CÁ NHÂN

(Theo Quyết định số 831/QĐ-BYT ngày 11/3/2017 của Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, áp dụng cho Điểm c, Khoản 2, Điều 14)

A. PHẦN THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

Mã hộ GĐ:…………………

Họ và tên: ……………………………………………. Quan hệ với chủ hộ...........

Giới tính: Nam □    Nữ □            .Nhóm máu: Hệ ABO: …........……. Hệ Rh:.................

Ngày sinh: …………………. Tỉnh/TP đăng ký khai sinh: ......................................

Dân tộc: …………… Quốc tịch: ………….. Tôn giáo: ………. Nghề nghiệp: .....

Số CMND/CCCD: ……………………….. ngày cấp: ……………….. nơi cấp: ....

Mã định danh BHYT/ Số thẻ BHYT: ......................................................................

Nơi đăng ký HKTT: (Thôn/xóm; số nhà, đường phố): ............................................

Xã/Phường: …………… Quận/Huyện: …………………. Tỉnh/TP....................

Nơi ở hiện tại: Thôn/xóm; số nhà, đường phố:.........................................................

Xã/Phường: …………… Quận/Huyện: …………………. Tỉnh/TP....................

Điện thoại: Cố định ……….. Di động: ……………….. Email:..............................

Họ tên mẹ: …………………… Họ tên bố:..............................................................

Họ tên người chăm sóc chính (NCSC):……………………Mối quan hệ:...............

Điện thoại (bố/mẹ/người NCSC): Cố định ……………. Di động: .........................

B. NHÓM THÔNG TIN TIỀN SỬ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN SỨC KHỎE

1. Tình trạng lúc sinh

Đẻ thường □     Đẻ mổ □           Đẻ thiếu tháng □            Bị ngạt lúc đẻ □

Cân nặng lúc đẻ…………..gr      Chiều dài lúc đẻ:…………..cm

Dị tật bẩm sinh (ghi rõ nếu có): ............................................................................

Vấn đề khác (ghi rõ nếu có): ................................................................................

2. Yếu tố nguy cơ đối với sức khỏe cá nhân

Hút thuốc lá, lào	Không □	Có □	Hút thường xuyên □	Đã bỏ	□
Uống rượu bia thường xuyên	Không □	Có □	Số ly cốc uống/ngày……	Đã bỏ	□
Sử dụng ma túy	Không □	Có □	Sử dụng thường xuyên □	Đã bỏ	□
Hoạt động thể lực	Không □	Có □	Thường xuyên (tập thể dục, thể thao...)		□
Yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp/ Môi trường sống (Hóa chất, bụi, ồn, virút,....) ghi rõ yếu tố tiếp xúc: …………………………………………….. thời gian tiếp xúc. Loại hố xí của gia đình (xả nước/ hai ngăn/hố xí thùng/ không có hố xí): ………….
Nguy cơ khác (ghi rõ): ……………………………………………………..................

3. Tiền sử bệnh tật, dị ứng

Dị ứng:

Loại	Mô tả rõ
Thuốc
Hóa chất/mỹ phẩm
Thực phẩm
Khác

Bệnh tật:

Bệnh tim mạch	□	Tăng huyết áp	□	Đái tháo đường	□	Bệnh dạ dày	□
Bệnh phổi mạn tính	□	Hen suyễn	□	Bệnh bướu cổ	□	Viêm gan	□
Tim bẩm sinh	□	Tâm thần	□	Tự kỷ	□	Động kinh	□
Ung thư (ghi rõ loại ung thư): ……………………………………………………………………..........................
Lao (ghi rõ loại lao): ……………………………………………………………………………………..
Khác (nêu rõ): ………………………………………………………………………..............….

4. Khuyết tật

Bộ phận/cơ quan	Mô tả
Thính lực
Thị lực
Tay
Chân
Cong vẹo cột sống
Khe hở môi, vòm miệng
Khác

5. Tiền sử phẫu thuật (ghi rõ bộ phận cơ thể đã phẫu thuật và năm phẫu thuật)

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

6. Tiền sử gia đình

Dị ứng:

Loại	Mô tả rõ	Người mắc (ghi rõ quan hệ huyết thống: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị, em...)
Thuốc
Hóa chất/ mỹ phẩm
Thực phẩm
Khác

Bệnh tật:

Tên bệnh		Người mắc (ghi rõ quan hệ huyết thống: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị...)	Tên bệnh		Người mắc (ghi rõ quan hệ huyết thống: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị...)
Bệnh tim mạch	□	…………………	Hen suyễn	□	………………………..
Tăng huyết áp	□	…………………	Đái tháo đường	□	………………………..
Tâm thần	□	…………………	Động kinh	□	………………………..
Ung thư (ghi rõ loại ung thư, người mắc, quan hệ)			…………………………………………………
Lao (ghi rõ loại lao, người mắc, quan hệ)			…………………………………………………
Khác (ghi rõ, người mắc, quan hệ)			…………………………………………………

7. Sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình

Biện pháp tránh thai đang dùng:.............................................................................

Kỳ có thai cuối cùng:..............................................................................................

Số lần có thai: ………….. Số lần sảy thai:…………. Số lần phá thai:...................

Số lần sinh đẻ: …….…… Đẻ thường: ………….. Đẻ mổ …………. Đẻ khó:....

Số lần đẻ đủ tháng:……… Số lần đẻ non:………….. Số con hiện sống:..............

Bệnh phụ khoa:......................................................................................................

................................................................................................................................

8. Vấn đề khác (ghi rõ nếu có):

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

C. TIÊM CHỦNG

1. Tiêm chủng cơ bản cho trẻ em

Loại vắc xin	Chưa chủng ngừa	Đã chủng ngừa, ghi rõ ngày	Phản ứng sau tiêm	Ngày hẹn tiêm
BCG	□	…./…./….		…./…./….
VGB sơ sinh	□	…./…./….		…./…./….
DPT -VGB-Hib 1	□	…./…./….		…./…./….
DPT -VGB-Hib 2	□	…./…./….		…./…./….
DPT -VGB-Hib 3	□	…./…./….		…./…./….
Bại liệt 1	□	…./…./….		…./…./….
Bại liệt 2	□	…./…./….		…./…./….
Bại liệt 3	□	…./…./….		…./…./….
Sởi 1	□	…./…./….		…./…./….
Sởi 2	□	…./…./….		…./…./….
DPT4	□	…./…./….		…./…./….
VNNB B1	□	…./…./….		…./…./….
VNNB B2	□	…./…./….		…./…./….
VNNB B3	□	…./…./….		…./…./….
Số mũi vắc xin uốn ván mẹ đã tiêm: …………… mũi

2. Tiêm chủng ngoài chương trình TCMR

Loại vắc xin	Chưa chủng ngừa	Đã chủng ngừa, ghi rõ ngày	Phản ứng sau tiêm	Ngày hẹn tiêm
Tả 1	□	…./…./….		…./…./….
Tả 2	□	…./…./….		…./…./….
Quai bị 1	□	…./…./….		…./…./….
Quai bị 2	□	…./…./….		…./…./….
Quai bị 3	□	…./…./….		…./…./….
Cúm 1	□	…./…./….		…./…./….
Cúm 2	□	…./…./….		…./…./….
Cúm 3	□	…./…./….		…./…./….
Thương hàn	□	…./…./….		…./…./….
HPV 1	□	…./…./….		…./…./….
HPV 2	□	…./…./….		…./…./….
HPV 3	□	…./…./….		…./…./….
Vắc xin phế cầu khuẩn	□	…./…./….		…./…./….
…	□	…./…./….		…./…./….
...	□	…./…./….		…./…./….

3. Tiêm chủng VX uốn ván (phụ nữ có thai)

Nội dung	UV1	UV2	UV3	UV4	UV5
Chưa tiêm	□	□	□	□	□
Đã tiêm, ghi rõ ngày	…./…./….	…./…./….	…./…./….	…./…./….	…./…./….
Tháng thai
Phản ứng sau tiêm
Ngày hẹn tiêm	…./…./….	…./…./….	…./…./….	…./…./….	…./…./….

D. KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1. Bệnh sử

Ngày khám ……./ … …/ … …

.....................................................................................................................................

2. Thăm khám lâm sàng

2.1. Dấu hiệu sinh tồn, chỉ số nhân trắc học

Mạch	Nhiệt độ	HA	Nhịp thở	Cân nặng	Cao	BMI	Vòng bụng

2.2. Thị lực:

Không kính:      Mắt phải: ………….. Mắt trái: ………………..

Có kính:            Mắt phải: ………….. Mắt trái: ………………..

2.3. Khám lâm sàng

2.3.1. Toàn thân

- Da, niêm mạc: ....................................................................................................

- Khác: ..................................................................................................................

2.3.2. Cơ quan

- Tim mạch: ...........................................................................................................

- Hô hấp: ................................................................................................................

- Tiêu hóa: ..............................................................................................................

- Tiết niệu: ..............................................................................................................

- Cơ xương khớp: ...................................................................................................

- Nội tiết: ................................................................................................................

- Thần kinh: ............................................................................................................

- Tâm thần: .............................................................................................................

- Ngoại khoa: .........................................................................................................

- Sản phụ khoa: ......................................................................................................

- Tai mũi họng: ......................................................................................................

- Răng hàm mặt: ....................................................................................................

- Mắt: .....................................................................................................................

- Da liễu: ................................................................................................................

- Dinh dưỡng: ........................................................................................................

- Vận động: ...........................................................................................................

- Khác: ..................................................................................................................

- Đánh giá phát triển thể chất, tinh thần, vận động: .............................................

3. Kết quả cận lâm sàng

STT	Xét nghiệm	Kết quả
1	Huyết học
2	Sinh hóa máu
3	Sinh hóa nước tiểu
4	Siêu âm ổ bụng

4. Chẩn đoán/ Kết luận (ghi tên, mã bệnh theo ICD 10):

.....................................................................................................................................

5. Tư vấn:

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

6. Bác sĩ khám:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

 

TRẠM TRƯỞNG TRẠM Y TẾ XÃ……. (Ký tên, đóng dấu)