Trang chủ Văn bản pháp luật Quyết định 408/QĐ-UBND năm 2023 về công bố danh mục thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực giám định y khoa thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Ninh Bình

A+ A-

Báo lỗi Chia sẻ Lưu VB Bản in

ĐÂY LÀ NỘI DUNG CÓ THU PHÍ

Để sử dụng toàn bộ tiện ích nâng cao của Hệ Thống Pháp Luật vui lòng lựa chọn và đăng ký gói cước.

Nếu bạn là thành viên. Vui lòng ĐĂNG NHẬP để tiếp tục.

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH NINH BÌNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 408/QĐ-UBND	Ninh Bình, ngày 30 tháng 5 năm 2023

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH NINH BÌNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH NINH BÌNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22/11/2019;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính và các văn bản hướng dẫn thi hành;

Thực hiện Quyết định số 2285/QĐ-BYT ngày 23/5/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính trong lĩnh vực giám định y khoa thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế được sửa đổi bổ sung theo quy định tại Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 09 thủ tục hành chính (Phụ lục I) sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực giám định y khoa thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Ninh Bình.

Điều 2. Bãi bỏ 09 thủ tục hành chính (Phụ lục II) tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh về việc công bố Danh mục thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế, UBND cấp huyện, UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh Ninh Bình.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông, Giám đốc Trung tâm Phục vụ hành chính công; Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Cục Kiểm soát TTHC, VPCP;
- Chủ tịch, các PCT UBND tỉnh;
- Trung tâm Tin học - Công báo;
- VNPT Ninh Bình;
- Lưu: VT,VP6, VP7.
^{MT 27/VP 7/CBTTHC/2023}

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

Tống Quang Thìn

PHỤ LỤC I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA, THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH NINH BÌNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-UBND ngày tháng năm 2023 của UBND tỉnh Ninh Bình)

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP TỈNH

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG

TT	Tên thủ tục hành chính	Thời hạn giải quyết	Địa điểm thực hiện	Phí, lệ phí (nếu có)	Thực hiện qua dịch vụ BCCI	Căn cứ pháp lý	Dịch vụ công trực tuyến
TT	Tên thủ tục hành chính	Thời hạn giải quyết	Địa điểm thực hiện	Phí, lệ phí (nếu có)	Thực hiện qua dịch vụ BCCI	Căn cứ pháp lý	Toàn trình	Một phần
Lĩnh vực Giám định - Y khoa
1	Khám Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động 1.002706.000.00.00.H42	60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ	Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn Ông, phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình	Phụ lục III	X	- Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015. - Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014. - Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30/12/2021 của Chính phủ. - Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính. - Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.		X
2	Khám Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động 1.002671.000.00.00.H42	60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ	Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn Ông, phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình	Phụ lục III	X	- Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015. - Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014. - Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30/12/2021 của Chính phủ. - Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính. - Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.		X
3	Khám Giám định để thực hiện chế độ tử tuất 1.002208.000.00.00.H42	60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ	Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn Ông, phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình	Phụ lục III	X	- Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015. - Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014. - Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30/12/2021 của Chính phủ. - Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính. - Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.		X
4	Khám Giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai 1.002190.000.00.00.H42	60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ	Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn Ông, phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình	Phụ lục III	X	- Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015. - Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014. - Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30/12/2021 của Chính phủ. - Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính. - Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.		X
5	Khám Giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần 1.002168.000.00.00.H42	60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ	Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn Ông, phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình	Phụ lục III	X	- Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015. - Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014. - Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30/12/2021 của Chính phủ. - Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính. - Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.		X
6	Khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát 1.002136.000.00.00.H42	60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ	Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn Ông, phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình	Phụ lục III	X	- Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015. - Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014. - Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30/12/2021 của Chính phủ. - Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính. - Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.		X
7	Khám Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp 1.002694.000.00.00.H42	60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ	Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn Ông, phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình	Phụ lục III	X	- Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015. - Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014. - Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30/12/2021 của Chính phủ. - Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính. - Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.		X
8	Khám Giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động 1.002146.000.00.00.H42	60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ	Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn Ông, phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình,	Phụ lục III		- Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015. - Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014. - Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30/12/2021 của Chính phủ. - Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính. - Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.
9	Khám giám định tổng hợp 1.002118.000.00.00.H42	60 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ	Trung tâm GĐYK tỉnh Ninh Bình địa chỉ: số 312, đường Hải Thượng Lãn Ông, phố Phúc Thịnh, phường Phúc Thành, thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình	Phụ lục III	X	- Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015. - Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014. - Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30/12/2021 của Chính phủ. - Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế. - Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính. - Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế.		X

PHỤ LỤC II

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH NINH BÌNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-UBND ngày tháng năm 2023 của UBND tỉnh Ninh Bình)

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP TỈNH

TT	Mã số thủ tục hành chính	Tên thủ tục hành chính	Căn cứ pháp lý quy định bãi bỏ thủ tục hành chính	Ghi chú
Lĩnh vực Giám định - Y khoa
1	1.002706.000.00.00.H42	Khám Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động	Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế	Thủ tục hành chính này được ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh Ninh Bình.
2	1.002671.000.00.00.H42	Khám Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động	Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế	Thủ tục hành chính này được ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh Ninh Bình
3	1.002208.000.00.00.H42	Khám Giám định để thực hiện chế độ tử tuất	Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế	Thủ tục hành chính này được ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh Ninh Bình
4	1.002190.000.00.00.H42	Khám Giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai	Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế	Thủ tục hành chính này được ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh Ninh Bình
5	1.002168.000.00.00.H42	Khám Giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần	Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế	Thủ tục hành chính này được ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh Ninh Bình
6	1.002136.000.00.00.H42	Khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát	Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế	Thủ tục hành chính này được ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh Ninh Bình
7	1.002694.000.00.00.H42	Khám Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp	Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế	Thủ tục hành chính này được ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh Ninh Bình
8	1.002146.000.00.00.H42	Khám Giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động	Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế	Thủ tục hành chính này được ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh Ninh Bình
9	1.002118.000.00.00.H42	Khám giám định tổng hợp	Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ y tế quy định chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế	Thủ tục hành chính này được ban hành tại Quyết định số 32/QĐ-UBND ngày 06/01/2020 của Chủ tịch UBND tỉnh Ninh Bình

PHỤ LỤC III

BIỂU PHÍ THẨM ĐỊNH CẤP GIẤY GIÁM ĐỊNH Y KHOA

1. Khám giám định lần đầu do tai nạn lao động

STT	Nội dung	Mức thu (đồng/trường hợp)
1	Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa	1.150.000
2	Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa
2.1	Ghi điện não đồ	155.000
2.2	Siêu âm 2D	150.000
2.3	Siêu âm 3D, 4D	250.000
2.4	Ghi điện tâm đồ	135.000
2.5	Chụp phim X-quang	165.000
2.6	Chụp CT Scanner	1.102.000
2.7	Chụp cộng hưởng từ (MRI)	1.702.000
2.8	Chụp cắt lớp 3D (MSCT)	2.772.000
2.9	Đo thông khí phổi	135.000
2.10	Đo điện cơ	185.000
2.11	Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số	135.000
2.12	Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK	153.000
2.13	Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:	200.000
2.14	Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):	500.000

Ghi chú:

- Trường hợp có chỉ định làm từ bốn chỉ số sinh hóa đặc biệt trở lên thì mức thu tiền từ chỉ số thứ tư này được thu theo mức thu của Bệnh viện đa khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trong cùng một tỉnh, thành phố với cơ sở giám định y khoa.

- Để phục vụ cho việc chẩn đoán bệnh, tật, cơ sở giám định y khoa có thể chỉ định người được khám giám định thực hiện khám tại cơ sở y tế khác. Trường hợp chỉ định khám các nội dung trong Biểu nêu trên thì cơ sở giám định chi trả chi phí; trường hợp chỉ định khám ngoài các nội dung trong Biểu nêu trên thì người được giám định y khoa phải chi trả chi phí khám cho cơ sở thực hiện việc khám./.

2. Khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động

STT	Nội dung	Mức thu (đồng/trường hợp)
1	Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa	1.150.000
2	Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa
2.1	Ghi điện não đồ	155.000
2.2	Siêu âm 2D	150.000
2.3	Siêu âm 3D, 4D	250.000
2.4	Ghi điện tâm đồ	135.000
2.5	Chụp phim X-quang	165.000
2.6	Chụp CT Scanner	1.102.000
2.7	Chụp cộng hưởng từ (MRI)	1.702.000
2.8	Chụp cắt lớp 3D (MSCT)	2.772.000
2.9	Đo thông khí phổi	135.000
2.10	Đo điện cơ	185.000
2.11	Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số	135.000
2.12	Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK	153.000
2.13	Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:	200.000
2.14	Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):	500.000

Ghi chú:

3. Khám Giám định để thực hiện chế độ tử tuất

STT	Nội dung	Mức thu (đồng/trường hợp)
1	Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa	1.150.000
2	Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa
2.1	Ghi điện não đồ	155.000
2.2	Siêu âm 2D	150.000
2.3	Siêu âm 3D, 4D	250.000
2.4	Ghi điện tâm đồ	135.000
2.5	Chụp phim X-quang	165.000
2.6	Chụp CT Scanner	1.102.000
2.7	Chụp cộng hưởng từ (MRI)	1.702.000
2.8	Chụp cắt lớp 3D (MSCT)	2.772.000
2.9	Đo thông khí phổi	135.000
2.10	Đo điện cơ	185.000
2.11	Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số	135.000
2.12	Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK	153.000
2.13	Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:	200.000
2.14	Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):	500.000

Ghi chú:

4. Khám Giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai

STT	Nội dung	Mức thu (đồng/trường hợp)
1	Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa	1.150.000
2	Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa
2.1	Ghi điện não đồ	155.000
2.2	Siêu âm 2D	150.000
2.3	Siêu âm 3D, 4D	250.000
2.4	Ghi điện tâm đồ	135.000
2.5	Chụp phim X-quang	165.000
2.6	Chụp CT Scanner	1.102.000
2.7	Chụp cộng hưởng từ (MRI)	1.702.000
2.8	Chụp cắt lớp 3D (MSCT)	2.772.000
2.9	Đo thông khí phổi	135.000
2.10	Đo điện cơ	185.000
2.11	Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số	135.000
2.12	Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK	153.000
2.13	Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:	200.000
2.14	Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):	500.000

Ghi chú:

5. Khám Giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần

STT	Nội dung	Mức thu (đồng/trường hợp)
1	Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa	1.150.000
2	Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa
2.1	Ghi điện não đồ	155.000
2.2	Siêu âm 2D	150.000
2.3	Siêu âm 3D, 4D	250.000
2.4	Ghi điện tâm đồ	135.000
2.5	Chụp phim X-quang	165.000
2.6	Chụp CT Scanner	1.102.000
2.7	Chụp cộng hưởng từ (MRI)	1.702.000
2.8	Chụp cắt lớp 3D (MSCT)	2.772.000
2.9	Đo thông khí phổi	135.000
2.10	Đo điện cơ	185.000
2.11	Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số	135.000
2.12	Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK	153.000
2.13	Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:	200.000
2.14	Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):	500.000

Ghi chú:

6. Khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát

STT	Nội dung	Mức thu (đồng/trường hợp)
1	Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa	1.150.000
2	Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa
2.1	Ghi điện não đồ	155.000
2.2	Siêu âm 2D	150.000
2.3	Siêu âm 3D, 4D	250.000
2.4	Ghi điện tâm đồ	135.000
2.5	Chụp phim X-quang	165.000
2.6	Chụp CT Scanner	1.102.000
2.7	Chụp cộng hưởng từ (MRI)	1.702.000
2.8	Chụp cắt lớp 3D (MSCT)	2.772.000
2.9	Đo thông khí phổi	135.000
2.10	Đo điện cơ	185.000
2.11	Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số	135.000
2.12	Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK	153.000
2.13	Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:	200.000
2.14	Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):	500.000

Ghi chú:

7. Khám Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp

STT	Nội dung	Mức thu (đồng/trường hợp)
1	Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa	1.150.000
2	Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa
2.1	Ghi điện não đồ	155.000
2.2	Siêu âm 2D	150.000
2.3	Siêu âm 3D, 4D	250.000
2.4	Ghi điện tâm đồ	135.000
2.5	Chụp phim X-quang	165.000
2.6	Chụp CT Scanner	1.102.000
2.7	Chụp cộng hưởng từ (MRI)	1.702.000
2.8	Chụp cắt lớp 3D (MSCT)	2.772.000
2.9	Đo thông khí phổi	135.000
2.10	Đo điện cơ	185.000
2.11	Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số	135.000
2.12	Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK	153.000
2.13	Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:	200.000
2.14	Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):	500.000

Ghi chú:

8. Khám Giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động

STT	Nội dung	Mức thu (đồng/trường hợp)
1	Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa	1.150.000
2	Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa
2.1	Ghi điện não đồ	155.000
2.2	Siêu âm 2D	150.000
2.3	Siêu âm 3D, 4D	250.000
2.4	Ghi điện tâm đồ	135.000
2.5	Chụp phim X-quang	165.000
2.6	Chụp CT Scanner	1.102.000
2.7	Chụp cộng hưởng từ (MRI)	1.702.000
2.8	Chụp cắt lớp 3D (MSCT)	2.772.000
2.9	Đo thông khí phổi	135.000
2.10	Đo điện cơ	185.000
2.11	Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số	135.000
2.12	Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK	153.000
2.13	Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:	200.000
2.14	Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):	500.000

Ghi chú:

9. Khám giám định tổng hợp

STT	Nội dung	Mức thu (đồng/trường hợp)
1	Khám lâm sàng phục vụ giám định y khoa	1.150.000
2	Khám cận lâm sàng phục vụ giám định y khoa
2.1	Ghi điện não đồ	155.000
2.2	Siêu âm 2D	150.000
2.3	Siêu âm 3D, 4D	250.000
2.4	Ghi điện tâm đồ	135.000
2.5	Chụp phim X-quang	165.000
2.6	Chụp CT Scanner	1.102.000
2.7	Chụp cộng hưởng từ (MRI)	1.702.000
2.8	Chụp cắt lớp 3D (MSCT)	2.772.000
2.9	Đo thông khí phổi	135.000
2.10	Đo điện cơ	185.000
2.11	Các xét nghiệm thường quy: Bao gồm làm một hoặc các xét nghiệm cơ bản, thông thường, như: Công thức máu; các xét nghiệm máu về các chỉ số sinh hóa cơ bản (Glucose, Ure, Creatinin, axít Uric), FT3, FT4, TSH, điện giải đồ, nước tiểu 10 thông số	135.000
2.12	Các xét nghiệm khác: Bao gồm làm một hoặc không quá ba chỉ số sinh hóa đặc biệt, như: Protein, Albumin, Globulin, Cholesterol toàn phần, Triglycerit, HbAlC, SGOT, SGPT, HBsAg, HIV (test nhanh), HDL, LDL, Cho, αFP, PSA.T, PSA.F, PTH, CEA, Cyfra 21-1, Pro BNP, Pro GRT, LDH, AFP, HbeAg, Anti HBV, Anti HBE, Anti HCV, nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm tim BK	153.000
2.13	Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, phorphyrin (định tính), Protein niệu, Creatinin niệu, Amylase niệu, Photphotaza kiềm, lipase, điện giải đồ niệu, ly tâm nước dịch chẩn đoán tế bào:	200.000
2.14	Đo thính lực đơn âm, đo nhĩ lượng, đo phản xạ gân cơ bàn đạp, đo điện thính giác thân não (ABR), đo âm ốc tai (OAE), đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ABSR):	500.000

Ghi chú:

NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH NINH BÌNH

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP TỈNH

1. Thủ tục: Khám Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động (Mã số: 1.002706)

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ khám giám định và gửi Hội đồng Giám định y khoa tỉnh (căn cứ khoản 1, điều 11, Thông tư số 56/2017/TT-BYT)

Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật.

Hội đồng Giám định y khoa trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm tổ chức khám giám định và ban hành biên bản giám định y khoa. Trường hợp quá thời gian trên chưa ban hành biên bản phải có văn bản thông báo cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết trong đó nêu rõ lý do (căn cứ khoản 2, Điều 11, Thông tư 01/2023/TT-BYT/căn cứ điểm d khoản 2 Điều 39 và khoản 3, Điều 166 Nghị định 131/2021/NĐ-CP).

Cách thức thực hiện:

Đường bưu chính công ích

Nộp trực tiếp.

Thành phần, số lượng hồ sơ

1. Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của người lao động.

2. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án.

3. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 kèm theo Thông tư liên tịch số 12/2021/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012 của liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn việc khai báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động.

4. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án quy định tại Phụ lục 3 và Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT. Trong trường hợp người lao động điều trị nội trú thì phải có giấy tờ khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề khám nghị giám định. Trường hợp được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.

5. Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Số lượng hồ sơ: 01 Bộ

Thời hạn giải quyết:

60 ngày

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Công dân Việt Nam, Người Việt Nam định cư ở nước ngoài, Người nước ngoài, Cán bộ, công chức, viên chức, Doanh nghiệp, Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, Tổ chức (không bao gồm doanh nghiệp, HTX), Tổ chức nước ngoài, Hợp tác xã.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh và cấp trung ương.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Biên bản khám Giám định Y khoa.

Lệ phí (nếu có)

Phí: (Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa).

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục số …)

Phụ lục 1: Mẫu giấy giới thiệu khám giám định.

Phụ lục 2: Mẫu giấy đề nghị khám giám định.

Phụ lục 3: Mẫu giấy ra viện.

Phụ lục 4: Tóm tắt hồ sơ bệnh án.

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật 84/2015/QH13 ngày 26/6/2015 Luật An toàn vệ sinh lao động.

- Luật 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014 Luật Bảo hiểm xã hội.

- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

- Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy GĐYK.

- Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp.

PHỤ LỤC 1

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………../GGT	…….¹……, ngày ….. tháng ….. năm…..

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa ………²……..

…………………………….³………………………………..…….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày…. tháng... năm…..

Chỗ ở hiện tại: ..........................................................................................................

CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …………Ngày cấp:…………… Nơi cấp: .................

Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………⁴...........................................

Nghề/công việc………………………………………⁵.............................................

Điện thoại liên hệ: ....................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa ................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….⁶.................................................

Loại hình giám định: ……………………………..⁷................................................

Nội dung giám định: ……………………………..⁸.................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁹ ..................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã ¹⁰

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

HƯỚNG DẪN GHI GIẤY GIỚI THIỆU

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

____________________

¹ Ghi địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề nghị giám định.

² Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định.

³ Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động.

⁴ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông háo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

⁵ Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

⁶ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.

⁷ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản.

⁸ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị.

⁹ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể của lần giám định gần nhất (nếu có). Đối với giám định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể (nếu có) kể cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.

¹⁰ Chỉ áp dụng đối với trường hợp sử người sử dụng lao động không có dâu. Ví dụ như hộ kinh doanh cá thể.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………., ngày …….. tháng …… năm …….

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là ............................................................. Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ..........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ...... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. ¹ ................................

Nghề/công việc …………………………………………….. ².................................

Điện thoại liên hệ: ....................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….³ .................................................

Loại hình giám định: ……………………………..⁴ ................................................

Nội dung giám định: ……………………………..⁵ .................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁶ ..................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

HƯỚNG DẪN GHI GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

¹ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁵ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁶ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY RA VIỆN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

……………..

BV:………….

Khoa:………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

MS: 01/BV-01

Số lưu trữ: …………

Mã Y tế .../.../…./….

GIẤY RA VIỆN

- Họ tên người bệnh: .................................................................................................

- Ngày/tháng/năm sinh:………../……….(Tuổi: ………..); Nam/Nữ……………....

- Dân tộc: ………………………………….Nghề nghiệp: .......................................

- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: …………………………¹ .......................................

- Địa chỉ: ...................................................................................................................

- Vào viện lúc:………….giờ………phút, ngày……tháng……năm ........................

- Chẩn đoán: ………………………………….. ² .....................................................

- Phương pháp điều trị: …………………………… ³ ...............................................

- Ghi chú: ……………………………………… ⁴ ..................................................

...................................................................................................................................

Ngày….. tháng….. năm……..
Thủ trưởng đơn vị ⁵
(Ký tên, đóng dấu)

Ngày….. tháng….. năm……..
Trưởng khoa⁵
Họ tên……………………………….

HƯỚNG DẪN GHI GIẤY RA VIỆN

¹ Phần Mã số BHXH/Thẻ BHYT:

Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

² Phần chẩn đoán:

- Phải mô tả cụ thể về tình trạng sức khỏe hoặc ghi tên bệnh. Trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi mã bệnh; trường hợp chưa có mà bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh. Việc ghi mã bệnh và tên bệnh thực hiện theo quy định tại Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục bệnh dài ngày;

- Trường hợp đình chỉ thai nghén: Ghi rõ nguyên nhân đình chỉ thai nghén (Ví dụ thai chết lưu, thai bệnh lý …).

- Trường hợp điều trị dưỡng thai: Ghi rõ cụm từ “dưỡng thai”

³ Phần phương pháp điều trị:

Ghi chỉ định điều trị (Trường hợp phải đình chỉ thai nghén):

- Dưới 22 tuần tuổi thì căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai, trừ trường hợp giảm thiểu thai trong quá trình thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm;

- Từ 22 tuần tuổi trở lên ghi rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.

- Ghi rõ tuần tuổi thai (kể cả trường hợp đình chỉ thai ngoài tử cung, thai trứng cần xác định rõ tuần tuổi thai)

Việc xác định tuần tuổi của thai dựa vào ngày có kinh cuối cùng hoặc kết quả siêu âm trong 3 tháng đầu của thai kỳ.

- Ghi rõ thời gian đình chỉ thai nghén: Vào ….. giờ …. phút ngày …. tháng ….. năm …..

⁴ Phần ghi chú:

Ghi lời dặn của thầy thuốc, Cách ghi lời dặn của thầy thuốc trong một số trường hợp:

- Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện (từ ngày, đến ngày). Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ vào tình trạng sức khỏe của người bệnh nhưng tối đa không quá 30 ngày. Trường hợp đình chỉ thai nghén từ 13 tuần tuổi trở lên thì không quá 50 ngày; Trường hợp người bệnh điều trị bệnh lao theo chương trình chống lao quốc gia thì thời nghỉ tối đa không quá 180 ngày.

- Trường hợp lao động nữ cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là "để dưỡng thai". Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng thai. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ vào tình trạng sức khỏe của người bệnh nhưng tối đa không quá 30 ngày.

- Trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở phải đình chỉ thai nghén thì ghi là đẻ non, con chết.

- Trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh.

- Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.

⁵ Ngày, tháng, năm và chữ ký:

- Việc ghi ngày, tháng, năm tại phần chữ ký của Trưởng khoa điều trị phải trùng với ngày ra viện.

- Tại phần "Trưởng khoa": Trưởng khoa hoặc Phó trưởng khoa ký tên theo quy chế làm việc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Tại phần "Thủ trưởng đơn vị": Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền được ký và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ có 01 người có đủ thẩm quyền khám và ký giấy ra viện thì người đó chỉ cần ký và đóng dấu vào phần người thủ trưởng đơn vị.

PHỤ LỤC 4

MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

……………..

BV:………….

Khoa:………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

MS: 01/BV-01

Số lưu trữ: …………

Mã Y tế .../.../…./….

TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN

Điều trị nội trú □

Điều trị nội trú ban ngày □

Điều trị ngoại trú □

(đánh dấu “X” hình thức điều trị nội trú/nội trú ban ngày/ ngoại trú vào ô tương ứng)

1. Họ và tên (In hoa): ........................................................... 2. Năm sinh:………..

3. Giới: Nam □ Nữ □ 4. Dân tộc: ...............................................................

5. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: ..............................................................................

6. Nghề nghiệp: .......................................................................................................

7. Cơ quan/Đơn vị công tác: ..................................................................................

8. Địa chỉ: Số nhà……….Thôn, tổ ……..Xã, phường, thị trấn ...............................

Huyện (Quận): ………………………….Tỉnh, thành phố .......................................

9. Vào viện ngày………/……. /20…….; Ra viện ngày ……./….. /20…..;

10. Chẩn đoán lúc vào viện: ...................................................................................

11. Chẩn đoán lúc ra viện: .....................................................................................

12. Tóm tắt bệnh án: ...............................................................................................

a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: .............................................................

b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ..........................

c) Phương pháp điều trị: ...........................................................................................

d) Tình trạng người bệnh ra viện: .............................................................................

13. Ghi chú: ..............................................................................................................

……ngày ….tháng …..năm…..
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)

HƯỚNG DẪN GHI TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN

1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.

2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.

3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện.

4. Phần Mã số BHXH/Thẻ BHYT: Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

2. Thủ tục: Hồ sơ khám Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động (Mã số: 1.002671)

Trình tự thực hiện

Cách thức thực hiện:

Đường bưu chính công ích

Nộp trực tiếp.

Thành phần, số lượng hồ sơ

1. Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT đối với người lao động đang đóng bảo hiểm bắt buộc hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục

2 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng.

2. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau đây:

- Tóm tắt hồ sơ bệnh án;

- Giấy xác nhận khuyết tật;

- Giấy ra viện;

- Sổ khám bệnh;

- Phiếu khám bệnh;

- Phiếu kết quả cận lâm sàng;

- Đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;

- Biên bản giám định y khoa lần gần nhất đối với người đã được khám giám định;

3. Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

Số lượng hồ sơ: 01 Bộ

Thời hạn giải quyết:

60 ngày

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh và cấp trung ương.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Biên bản khám Giám định Y khoa.

Lệ phí (nếu có)

Phí: (Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa).

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục số …)

Phụ lục 1: Mẫu giấy giới thiệu khám giám định.

Phụ lục 2: Mẫu giấy đề nghị khám giám định.

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật 84/2015/QH13 ngày 26/6/2015 Luật An toàn vệ sinh lao động.

- Luật 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014 Luật Bảo hiểm xã hội.

- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy GĐYK.

- Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp.

PHỤ LỤC 1

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………../GGT	…….¹……, ngày ….. tháng ….. năm…..

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa ……… ²……..

…………………………….³………………………………..…….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày…. tháng... năm…..

Chỗ ở hiện tại: ..........................................................................................................

CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …………Ngày cấp:…………… Nơi cấp: .................

Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………⁴...........................................

Nghề/công việc………………………………………⁵.............................................

Điện thoại liên hệ: ....................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa ................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….⁶ .................................................

Loại hình giám định: ……………………………..⁷ ................................................

Nội dung giám định: ……………………………..⁸ .................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁹ ..................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã¹⁰

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

HƯỚNG DẪN GHI GIẤY GIỚI THIỆU

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

¹ Ghi địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề nghị giám định.

² Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định.

³ Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động.

⁵ Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

⁶ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.

⁷ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁸ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị.

¹⁰ Chỉ áp dụng đối với trường hợp sử người sử dụng lao động không có dấu. Ví dụ như hộ kinh doanh cá thể.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…….……, ngày ….. tháng ….. năm…..

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là ............................................................. Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ..........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ...... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. ¹ ................................

Nghề/công việc …………………………………………….. ².................................

Điện thoại liên hệ: ....................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….³ .................................................

Loại hình giám định: ……………………………..⁴ ................................................

Nội dung giám định: ……………………………..⁵ .................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁶ ..................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

HƯỚNG DẪN GHI GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không.

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản.

⁵ Ghi rõ tên thương tật, bệnh tật đề nghị khám giám định theo các giấy tờ khám, điều trị thương tật, bệnh tật.

⁶ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể của lần khám giám định gần nhất (nếu có). Đối với giám định tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp ghi rõ tổn thương cơ thể (nếu có) kể cả tỷ lệ tổn thương cơ thể đó chưa đủ để hưởng chế độ.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

3. Thủ tục: Khám giám định chế độ tử tuất (Mã số: 1.002208)

Trình tự thực hiện

Bước 1: Thân nhân người lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ khám giám định và gửi Hội đồng Giám định y khoa tỉnh (căn cứ khoản 2, điều 11, Thông tư số 56/2017/TT-BYT)

Cách thức thực hiện: Đường bưu chính công ích Nộp trực tiếp.

Thành phần, số lượng hồ sơ

1. Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT.

2. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau đây:

- Tóm tắt hồ sơ bệnh án;

- Giấy xác nhận khuyết tật;

- Giấy ra viện;

- Sổ khám bệnh;

- Phiếu khám bệnh;

- Phiếu kết quả cận lâm sàng;

- Đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;

- Biên bản giám định y khoa lần gần nhất đối với người đã được khám giám định;

3. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án quy định tại Phụ lục 3 và Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề khám nghị giám định.

Trường hợp được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.

Số lượng hồ sơ: 01 Bộ.

Thời hạn giải quyết:

60 ngày.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh và cấp trung ương.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Biên bản khám Giám định Y khoa.

Lệ phí (nếu có)

Phí: (Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa).

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục số …)

Phụ lục 1: Mẫu giấy giới thiệu giám định.

Phụ lục 2: Mẫu giấy đề nghị khám giám định.

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

Không.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật 84/2015/QH13 ngày 26/6/2015 Luật An toàn vệ sinh lao động.

- Luật 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014 Luật Bảo hiểm xã hội.

- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy GĐYK.

- Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…….……, ngày ….. tháng ….. năm…..

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là ............................................................. Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ..........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ...... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. ¹ ................................

Nghề/công việc …………………………………………….. ².................................

Điện thoại liên hệ: ....................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….³ .................................................

Loại hình giám định: ……………………………..⁴ ................................................

Nội dung giám định: ……………………………..⁵ .................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁶ ..................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

HƯỚNG DẪN GHI GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không.

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản.

⁵ Ghi rõ tên thương tật, bệnh tật đề nghị khám giám định theo các giấy tờ khám, điều trị thương tật, bệnh tật.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

4. Thủ tục: Khám Giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai (Mã số: 1.002190)

Trình tự thực hiện

Cách thức thực hiện:

Đường bưu chính công ích

Nộp trực tiếp.

Thành phần, số lượng hồ sơ

1. Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT.

2. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau đây:

- Tóm tắt hồ sơ bệnh án;

- Giấy xác nhận khuyết tật;

- Giấy ra viện;

- Sổ khám bệnh;

- Phiếu khám bệnh;

- Phiếu kết quả cận lâm sàng;

- Đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;

- Biên bản giám định y khoa lần gần nhất đối với người đã được khám giám định;

Số lượng hồ sơ: 01 Bộ

Thời hạn giải quyết:

60 ngày

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Công dân Việt Nam, Tổ chức (không bao gồm doanh nghiệp, HTX)

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh và cấp trung ương.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Biên bản khám Giám định Y khoa.

Lệ phí (nếu có)

Phi: (Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa).

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục số …)

Phụ lục 2: Mẫu giấy đề nghị khám giám định

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật 84/2015/QH13 ngày 26/6/2015 Luật An toàn vệ sinh lao động.

- Luật 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014 Luật Bảo hiểm xã hội.

- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy GĐYK.

- Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…….……, ngày ….. tháng ….. năm…..

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là ............................................................. Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ..........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ...... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. ¹ ................................

Nghề/công việc …………………………………………….. ².................................

Điện thoại liên hệ: ....................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….³ .................................................

Loại hình giám định: ……………………………..⁴ ................................................

Nội dung giám định: ……………………………..⁵ .................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁶ ..................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

HƯỚNG DẪN GHI GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không.

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản.

⁵ Ghi rõ tên thương tật, bệnh tật đề nghị khám giám định theo các giấy tờ khám, điều trị thương tật, bệnh tật.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

5. Thủ tục: Hồ sơ khám Giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần (Mã số: 1.002168)

Trình tự thực hiện

Cách thức thực hiện:

Đường bưu chính công ích

Nộp trực tiếp.

Thành phần, số lượng hồ sơ

1. Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT.

2. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau đây:

- Tóm tắt hồ sơ bệnh án;

- Giấy xác nhận khuyết tật;

- Giấy ra viện;

- Sổ khám bệnh;

- Phiếu khám bệnh;

- Phiếu kết quả cận lâm sàng;

- Đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;

- Biên bản giám định y khoa lần gần nhất đối với người đã được khám giám định;

Số lượng hồ sơ: 01 Bộ.

Thời hạn giải quyết:

60 ngày.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Công dân Việt Nam, Tổ chức (không bao gồm doanh nghiệp, HTX).

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh và cấp trung ương.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Biên bản khám Giám định Y khoa.

Lệ phí (nếu có)

Phí: (Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa).

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục số …)

Phụ lục 2: Mẫu giấy đề nghị khám giám định .

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

Không.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật 84/2015/QH13 ngày 26/6/2015 Luật An toàn vệ sinh lao động.

- Luật 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014 Luật Bảo hiểm xã hội.

- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy GĐYK.

- Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…….……, ngày ….. tháng ….. năm…..

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là ............................................................. Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ..........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ...... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. ¹ ................................

Nghề/công việc …………………………………………….. ².................................

Điện thoại liên hệ: ....................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….³ .................................................

Loại hình giám định: ……………………………..⁴ ................................................

Nội dung giám định: ……………………………..⁵ .................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁶ ..................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

HƯỚNG DẪN GHI GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không.

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản.

⁵ Ghi rõ tên thương tật, bệnh tật đề nghị khám giám định theo các giấy tờ khám, điều trị thương tật, bệnh tật.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

6. Thủ tục: Khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát (Mã số: 1.002136)

Trình tự thực hiện

Cách thức thực hiện:

Đường bưu chính công ích

Nộp trực tiếp.

Thành phần, số lượng hồ sơ

1. Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT.

2. Bản chính hoặc bản sao hợp Hồ sơ bệnh nghề nghiệp.

3. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại Thông tư này hoặc Hồ sơ bệnh nghề nghiệp có ghi nhận tổn thương bệnh nghề nghiệp ở mức nặng hơn.

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không đủ khả năng điều trị ổn định.

4. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần gần nhất.

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư 56/201//TT-BYT: Bản chính biên bản giám định y khoa lần gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời hạn đề nghị giám định lại.

Số lượng hồ sơ: 01 Bộ

Thời hạn giải quyết:

60 ngày

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Công dân Việt Nam, Người Việt Nam định cư ở nước ngoài, Người nước ngoài

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh và cấp trung ương.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Biên bản khám Giám định Y khoa.

Lệ phí (nếu có)

Phi: (Căn cứ Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa).

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục số …)

Phụ lục 2: Mẫu giấy đề nghị khám giám định.

Phụ lục 3: Mẫu giấy ra viện.

Phụ lục 4: Tóm tắt hồ sơ bệnh án.

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

Không.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật 84/2015/QH13 ngày 26/6/2015 Luật An toàn vệ sinh lao động.

- Luật 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014 Luật Bảo hiểm xã hội.

- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP quy định chi tiết và biện pháp thi hành pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

- Thông tư 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 quy định chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy GĐYK.

- Thông tư số 01/2023/TT-BYT ngày 01/02/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết về hoạt động và mối quan hệ công tác của Hội đồng Giám định y khoa các cấp.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………., ngày……..tháng……năm…….

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là ............................................................. Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ..........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ...... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. ¹ ................................

Nghề/công việc …………………………………………….. ².................................

Điện thoại liên hệ: ....................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….³ .................................................

Loại hình giám định: ……………………………..⁴ ................................................

Nội dung giám định: ……………………………..⁵ .................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….⁶ ..................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã⁷

Người viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

HƯỚNG DẪN GHI GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁵ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁶ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY RA VIỆN
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

……………..

BV:………….

Khoa:………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

MS: 01/BV-01

Số lưu trữ: …………

Mã Y tế .../.../…./….

GIẤY RA VIỆN

- Họ tên người bệnh: .................................................................................................

- Ngày/tháng/năm sinh:……../………../…………(Tuổi: ………..); Nam/Nữ……..