BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hà Nội, ngày 22 tháng 07 năm 2021

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Website Cục KCB;
- Lưu VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Trường Sơn

Ngày²

Can thiệp lần³

Vấn đề liên quan đến thuốc⁴

Ý kiến tư vấn của người làm công tác DLS⁵

Ý kiến của người kê đơn

01

Thuốc can thiệp⁶:……………

.............................................

................................................

............................................

............................................

............................................

[Ký và ghi rõ họ tên]

□ Đồng ý

□ Không đồng ý.

Lý do:..............................

[Ký và ghi rõ họ tên]

[Khoa:.....................]

Vấn đề liên quan đến thuốc

Can thiệp của người làm công tác dược lâm sàng

Lựa chọn thuốc

T1

Điều trị chưa đủ

T4

Thay đổi điều trị

C1

Lặp thuốc

T1.1

Có bệnh lý chưa được điều trị đủ

T4.1

Ngừng thuốc

C1.1

Tương tác thuốc

T1.2

Cần biện pháp dự phòng/Chưa dự phòng đủ

T4.2

Thêm thuốc

C1.2

Sai thuốc^*

T1.3

Vấn đề khác về bệnh lý chưa được điều trị đủ

T4.

99

Tăng/Giảm liều thuốc

C1.3

Đường dùng/dạng bào chế chưa phù hợp

T1.4

Độ dài đợt điều trị

T5

Thay đổi thuốc có hoạt chất khác

C1.4

Có chống chỉ định

T1.5

Quá ngắn

T5.1

Thay đổi thuốc có tên thương mại khác có cùng hoạt chất

C1.5

Không có chỉ định

T1.6

Quá dài

T5.2

Thay đổi dạng bào chế

C1.6

Quá nhiều thuốc cho cùng chỉ định

T1.7

Vấn đề khác về độ dài đợt điều trị

T5.99

Thay đổi tần suất điều trị

C1.7

Vấn đề khác về lựa chọn thuốc

T1.99

Cần được theo dõi

T6

Thay đổi độ dài đợt điều trị

C1.8

Liều dùng

T2

Biểu hiện lâm sàng

T6.1

Không có thuốc cung ứng

C1.9

Liều dùng quá cao

T2.1

Các chỉ số cận lâm sàng

T6.2

Cần tham khảo thêm

C2

Liều dùng quá thấp

T2.2

Vấn đề khác cần theo dõi

T6.99

Hội chẩn can thiệp/chuyên khoa

C2.1

Tần suất dùng quá nhiều

T2.3

Độc tính và ADR

T7

Ý kiến khác trong bệnh viện

C2.2

Tần suất dùng không đủ

T2.4

Bệnh nhân gặp ADR

T7.1

Y văn

C2.3

Thời điểm dùng chưa phù hợp

T2.5

Ngộ độc thuốc

T7.2

Cung cấp thông tin

C3

Hướng dẫn liều chưa phù hợp, chưa rõ ràng

T2.6

Cấp phát thuốc

T8

Tư vấn thêm cho người bệnh

C3.1

Vấn đề khác về liều

T2.99

Không sẵn có thuốc

T8.1

Tóm tắt thông tin về thuốc

C3.2

Tuân thủ điều trị của người bệnh

T3

Không sẵn có hàm lượng

T8.2

Hỗ trợ tính liều khuyến cáo/Hướng dẫn sử dụng thuốc

C3.3

Dùng thuốc không đủ liều như được kê đơn

T3.1

Không sẵn có dạng bào chế

T8.3

Theo dõi thêm

C4

Dùng thuốc cao hơn liều như được kê đơn

T3.2

Vấn đề khác về cấp phát thuốc

T8.99

Giám sát lâm sàng

C4.1

Dùng thuốc không đều như được kê đơn

T3.3

Vấn đề không được phân loại khác

T99

Các chỉ số cận lâm sàng

C4.2

Cố ý lạm dụng thuốc

T3.4

Chú ý cho điều dưỡng

C5

Dạng bào chế khó sử dụng

T3.5

Can thiệp khác

C99

Vấn đề khác về tuân thủ của người bệnh

T3.99

Không có can thiệp

C0