ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÀ TĨNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 3519/QĐ-UBND	Hà Tĩnh, ngày 10 tháng 09 năm 2015

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp về hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 100/TTr-SLĐTBXH ngày 25/8/2015; của Giám đốc Sở Tư pháp tại Văn bản thẩm định số 1373/STP-KSTT ngày 19/8/2015,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 02 (hai) thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền quản lý của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội áp dụng tại UBND cấp huyện trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh.

(Có danh mục TTHC và nội dung cụ thể kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ban hành.

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở: Lao động - Thương binh và Xã hội, Tư pháp, Nội vụ; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố, thị xã và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 2; - Cục Kiểm soát TTHC, Bộ Tư pháp; - Chủ tịch, các Phó Chủ tịch UBND tỉnh; - Chánh, Phó Văn phòng UBND tỉnh; - Trung tâm CB-TH, VP UBND tỉnh; - Lưu: VT, KSTT.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Thiện

 

DANH MỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3519/QĐ-UBND ngày 10/9/2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Tĩnh)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

STT	Tên thủ tục hành chính	Trang
II. Lĩnh vực Bảo trợ xã hội
1.	Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng	3-15
2.	Tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội	16-28

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA CÁC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH

I. Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cán bộ chính sách cấp xã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội để giải quyết theo quy định.

- Bước 2: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định hồ sơ, nếu đủ điều kiện, tham mưu Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng cho đối tượng; nếu không đủ điều kiện, trả lời bằng văn bản nêu rõ lý do.

- Bước 3: Khi có kết quả, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho cán bộ chính sách cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

* Đối tượng trợ cấp xã hội hàng tháng:

- Tờ khai của đối tượng theo mẫu;

- Bản sao sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là công an cấp xã);

- Bản sao giấy khai sinh đối với trường hợp trẻ em, con của người đơn thân đối với trường hợp người đơn thân nghèo đang nuôi con;

- Bản sao giấy xác nhận mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật;

- Giấy xác nhận mang thai của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền theo quyết định của Bộ Y tế, bản sao giấy khai sinh của con đang nuôi dưới 36 tháng tuổi đối với trường hợp đang mang thai, nuôi con dưới 36 tháng tuổi;

- Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;

- Sơ yếu lý lịch của người nhận chăm sóc người cao tuổi có xác nhận của Chủ tịch UBND cấp xã và đơn của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu số 4 đối với đối tượng quy định tại Điểm c Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ;

- Văn bản đề nghị của UBND cấp xã gửi UBND cấp huyện (bản chính), kèm theo danh sách đối tượng.

* Đối tượng điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng:

- Văn bản kiến nghị của đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân liên quan về việc đối tượng không còn đủ điều kiện hưởng hoặc thay đổi điều kiện hưởng;

- Văn bản đề nghị của UBND cấp xã gửi UBND cấp huyện (bản chính), kèm theo danh sách đối tượng.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, UBND cấp huyện.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hành chính hưởng trợ cấp xã hội.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội theo mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ;

- Đơn của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu số 4.

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014).

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

 

Mẫu số 1a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):.....................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính: ……….. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ …… Nơi cấp: …………………

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: …………………………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do: ………………………………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ……………………………………………………………………)

4. Có thẻ BHYT không?           □ Không            □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………..đồng. Hưởng từ tháng …………./………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………đồng. Hưởng từ tháng ………/………….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng ………/………

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hưởng từ tháng ………/………

6. Thuộc hộ nghèo không?        □ Không          □ Có

7. Có khuyết tật không?             □ Không           □ Có (Dạng tật …………………………

Mức độ khuyết tật ………………………………………)

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

9. Thông tin về cha của đối tượng ………………………………………………………......

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: …………………....... Ngày cấp: …………………………..... Nơi cấp: ……………………………… Quan hệ với đối tượng: ……………. Địa chỉ: ……………………………….

Ngày…….tháng …..năm 20........ Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………….. và họp ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày…….tháng……..năm 20…… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính: ……….. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ …… Nơi cấp: …………………

2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: …………………………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do: …………………………………………………………………………)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): …………………………………………………………………..)

4. Có thẻ BHYT không?           □ Không            □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………..đồng. Hưởng từ tháng …………./……

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………..đồng. Hưởng từ tháng ………/………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……đồng. Hưởng từ tháng ………/………

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………….đồng. Hưởng từ tháng ………/………

6. Thuộc hộ nghèo không?        □ Không          □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV: …………………………………………………………

8. Có khuyết tật không?             □ Không           □ Có (Dạng tật ………………………..

Mức độ khuyết tật ………………………………………)

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ………………….. Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp: ……………………………… Quan hệ với đối tượng: …………….. Địa chỉ: ……………………………….

Ngày…….tháng …..năm 20........ Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải  ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………….. và họp ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày…….tháng……..năm 20…… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1c

Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính: ……….. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ ……Nơi cấp: …………………

2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

3. Có thẻ BHYT không?           □ Không            □ Có

4. Thuộc hộ nghèo không?        □ Không          □ Có

5. Tình trạng hôn nhân: (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ………………………………………………………………………

6. Số con đang nuôi …………………….. người. Trong đó dưới 16 tuổi ……………..người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học……………….người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)…………………..

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ………………….. Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp: ……………………………… Quan hệ với đối tượng: …………….. Địa chỉ: ……………………………….

Ngày…….tháng …..năm 20........ Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải  ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………….. và họp ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày…….tháng……..năm 20…… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1d

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5  Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính: ……….. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ ……Nơi cấp: …………………

2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

3. Có thẻ BHYT không?           □ Không            □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………đồng. Hưởng từ tháng …………./……

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………..đồng. Hưởng từ tháng ………/………..

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……đồng. Hưởng từ tháng ………/…………

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………….đồng. Hưởng từ tháng ………/…………

5. Thuộc hộ nghèo không?        □ Không          □ Có

6. Có khuyết tật không?             □ Không           □ Có (Dạng tật …………………………

Mức độ khuyết tật ………………………………………)

7. Tình trạng hôn nhân: (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………………………

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập)………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc)………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ………………….. Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp: ……………………………… Quan hệ với đối tượng: …………….. Địa chỉ: ……………………………….

Ngày…….tháng …..năm 20........ Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải  ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………….. và họp ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày…….tháng……..năm 20…… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1đ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính: ……….. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ ……Nơi cấp: ………………….

2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: …………………………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do: …………………………………………………………………………)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ………………………………………………………………….)

4. Có thẻ BHYT không?           □ Không            □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng …………./………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………….đồng. Hưởng từ tháng ………/…………….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……đồng. Hưởng từ tháng ………/…………

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………….đồng. Hưởng từ tháng ………/…………

6. Thuộc hộ nghèo không?        □ Không          □ Có

7. Dạng khuyết tật: ………………………… Mức độ khuyết tật: ……………………………

8. Có tham gia làm việc không?  □ Không         □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ……………………, thu nhập hàng tháng ………………đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ……………………………………………………………………

9. Tình trạng hôn nhân: ………………………………………………………......................

10. Số con (Nếu có): …………..người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………….người.

11. Khả năng tự phục vụ?

……………………………………………………………………………………………………

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: …………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ………………….. Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp: ……………………………… Quan hệ với đối tượng: …………….. Địa chỉ: ……………………………….

Ngày…….tháng …..năm 20........ Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải  ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………….. và họp ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày…….tháng……..năm 20…… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 4

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Kính gửi: …………………………………………………………………………………………

Tên tôi là: …………………………………………………………………………………………

Hiện đang cư trú tại ……………………………………………………………………………..

Xét thấy bản thân và gia đình đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu …………….. sinh ngày ………..tháng ………. năm …………….

Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………………………xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh ………….cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ……………………………………….

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

 

Ý kiến của người giám hộ hoặc đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày…..tháng…….năm 20...... Người viết đơn (Ký ghi rõ họ tên)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ……………………………………………xác nhận đơn đề nghị của Ông (bà) ………………………………………………………nêu trên là đúng.

 

Ngày……tháng…...năm 20.... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

II. Tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cán bộ chính sách cấp xã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp huyện. Cán bộ được giao nhiệm vụ thực hiện việc tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ: Cán bộ trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi phiếu biên nhận và chuyển Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội để giải quyết theo quy định.

- Bước 2: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định hồ sơ, nếu đủ điều kiện, tham mưu Chủ tịch UBND cấp huyện Quyết định tiếp nhận đối tượng vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội thuộc thẩm quyền quản lý, hoặc có văn bản gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội xem xét, giải quyết (đối với trường hợp vào cơ sở bảo trợ xã hội thuộc cấp tỉnh quản lý); nếu không đủ điều kiện, trả lời bằng văn bản nêu rõ lý do.

- Bước 3: Khi có kết quả, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho cán bộ chính sách cấp xã.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ theo mẫu;

- Sơ yếu lý lịch của đối tượng theo mẫu;

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội theo mẫu;

- Bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em, trường hợp trẻ em bị bỏ rơi phải làm thủ tục đăng ký khai sinh theo quy định của pháp luật về đăng ký hộ tịch;

- Xác nhận của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;

- Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật đối với người khuyết tật;

- Biên bản kết luận của Hội đồng xét duyệt;

- Văn bản đề nghị của UBND cấp xã gửi UBND cấp huyện (bản chính), kèm theo danh sách đối tượng.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, UBND cấp huyện.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định tiếp nhận đối tượng vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có.

- Đơn đề nghị tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo mẫu số 8;

- Sơ yếu lý lịch theo mẫu số 9;

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội theo mẫu số 1a, 1b, 1d, 1đ;

- Biên bản của Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã theo mẫu số 10.

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính).

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

- Nghị định số 68/2008/NĐ-CP ngày 30/5/2008 của Chính phủ quy định điều kiện, thủ tục thành lập, tổ chức, hoạt động và giải thể cơ sở bảo trợ xã hội;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

 

Mẫu số 8

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân………………………

Tên tôi là: ………………………………….. Sinh ngày………..tháng………năm…………

Hiện đang cư trú tại ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình)

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Vậy tôi làm đơn này, đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận …………………………………………………………………………...vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./.

 

Ngày……tháng……năm 20..... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 9

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

SƠ YẾU LÝ LỊCH

(Áp dụng đối với đối tượng tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội)

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................

Tên thường gọi: …………………………………………………………………………………

2. Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. 3. Giới tính: ……….. ……………………….

4. Dân tộc: ………………………………………………………………………………………

5. Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../……Nơi cấp: ………………

6. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………

7. Nơi ở (Ghi rõ địa chỉ): ……………………………………………………………………….

8. Trình độ văn hóa: ……………………………………………………………………………

9. Tình trạng sức khỏe (Ghi cụ thể trình trạng bệnh tật): ………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

10. Khi cần báo tin cho (Tên, địa chỉ, số điện thoại): ………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

11. Quan hệ gia đình (Ghi đầy đủ bố mẹ, vợ chồng, con và anh chị em ruột)

Số TT	Họ và tên	Quan hệ	Tuổi	Nghề nghiệp	Nơi ở

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Ngày…….tháng…….năm 20….. Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn …………………………………………………………………….. xác nhận Ông/bà/cháu ……………………………………………….có hoàn cảnh như trên là đúng./.

 

Ngày…….tháng…….năm 20….. CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính: ……….. Dân tộc: ……………………

Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ ……Nơi cấp: ………………….

2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: …………………………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do: …………………………………………………………………………)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): …………………………………………………………………..)

4. Có thẻ BHYT không?           □ Không            □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………..đồng. Hưởng từ tháng …………./………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………..đồng. Hưởng từ tháng ………/…………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……đồng. Hưởng từ tháng ………/………

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………….đồng. Hưởng từ tháng ………/………

6. Thuộc hộ nghèo không?        □ Không          □ Có

7. Có khuyết tật không?             □ Không           □ Có (Dạng tật …………………………

Mức độ khuyết tật ………………………………………)

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

9. Thông tin về cha của đối tượng ………………………………………………………......

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ………………….. Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp: ……………………………… Quan hệ với đối tượng: …………….. Địa chỉ: ……………………………….

Ngày…….tháng …..năm 20........ Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải  ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………………………………………

và họp ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày…….tháng……..năm 20…… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính: ……….. Dân tộc: …………………

Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ ……Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: …………………………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do: …………………………………………………………………………)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): …………………………………………………………………..)

4. Có thẻ BHYT không?           □ Không            □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………..đồng. Hưởng từ tháng …………./……………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………..đồng. Hưởng từ tháng ………/…………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng ………/…….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………….đồng. Hưởng từ tháng ………/……

6. Thuộc hộ nghèo không?        □ Không          □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV: …………………………………………………………

8. Có khuyết tật không?             □ Không           □ Có (Dạng tật ………………………..

Mức độ khuyết tật ………………………………………)

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ………………….. Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp: ……………………………… Quan hệ với đối tượng: …………….. Địa chỉ: ……………………………….

Ngày…….tháng …..năm 20........ Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải  ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………….. và họp ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày…….tháng……..năm 20…… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1d

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5  Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):.................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính: ……….. Dân tộc: …………………

Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ ……Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

3. Có thẻ BHYT không?           □ Không            □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………đồng. Hưởng từ tháng …………./………………..

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………..đồng. Hưởng từ tháng ………/…………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……đồng. Hưởng từ tháng ………/…………

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………….đồng. Hưởng từ tháng ………/…………

5. Thuộc hộ nghèo không?        □ Không          □ Có

6. Có khuyết tật không?             □ Không           □ Có (Dạng tật …………………………

Mức độ khuyết tật ………………………………………)

7. Tình trạng hôn nhân: (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………………...........

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập)………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc)……………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ………………….. Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp: ……………………………… Quan hệ với đối tượng: …………….. Địa chỉ: ……………………………….

Ngày…….tháng …..năm 20........ Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải  ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………….. và họp ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày…….tháng……..năm 20…… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1đ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):.................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ………./……/……. Giới tính: ……….. Dân tộc: …………………

Giấy CMND số …………………… Cấp ngày ……./……../ ……Nơi cấp: ……………….

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: …………………………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do: …………………………………………………………………………)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): …………………………………………………………………..)

4. Có thẻ BHYT không?           □ Không            □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng ………./………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………..đồng. Hưởng từ tháng ………/……….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……đồng. Hưởng từ tháng ………/………

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………….đồng. Hưởng từ tháng ………/………

6. Thuộc hộ nghèo không?        □ Không          □ Có

7. Dạng khuyết tật: ………………………… Mức độ khuyết tật: …………………………

8. Có tham gia làm việc không?  □ Không         □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ……………………, thu nhập hàng tháng ……………..đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: …………………………………………………………………

9. Tình trạng hôn nhân: ………………………………………………………..................

10. Số con (Nếu có): ………..người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………….người.

11. Khả năng tự phục vụ?

……………………………………………………………………………………………………

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: …………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ………………….. Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp: ……………………………… Quan hệ với đối tượng: …………….. Địa chỉ: ……………………………….

Ngày…….tháng …..năm 20........ Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải  ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………….. và họp ngày .......tháng…….năm…….thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày…….tháng……..năm 20…… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 10

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN

Họp Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn.................................

1. Thời gian (Ghi thời gian, ngày, tháng, năm) …………………………………………………………………..

2. Địa điểm ……………………………………………………………………………………

3. Thành phần

3.1. Thành viên Hội đồng có mặt (Ghi họ tên, chức danh):

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

3.2. Thành viên Hội đồng vắng mặt (Ghi họ tên, chức danh):

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

3.3. Đại biểu dự khác (Nếu có): ………………………………………………………………

4. Nội dung họp:

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

5. Tóm tắt diễn biến buổi họp (Ghi tóm tắt các ý kiến phát biểu, thảo luận)

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

6. Kết luận của Hội đồng (Ghi cụ thể các trường hợp xét duyệt đủ điều kiện, không đủ điều kiện hưởng chính sách, lý do):

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Hội nghị kết thúc hồi ... giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm          ……….

Biên bản này được làm thành ... bản, gửi kèm hồ sơ đối tượng ... bản và lưu ... bản.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày…….tháng……..năm 20…… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)