QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH TRONG LĨNH VỰC PHÒNG, CHỐNG THIÊN TAI THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN TỈNH HÒA BÌNH

PHỤ LỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC PHÒNG, CHỐNG THIÊN TAI THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN TỈNH HÒA BÌNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số:   /QĐ-UBND ngày   tháng 8 năm 2021 của Chủ tịch UBND tỉnh Hòa Bình)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

Phần II.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

* TTHC CẤP XÃ LĨNH VỰC PHÒNG, CHỐNG THIÊN TAI

1. Hỗ trợ khám chữa bệnh, trợ cấp tai nạn cho lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã trong trường hợp chưa tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội.

1.1. Trình tự thực hiện

- Bước 1. Người tham gia lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã hoặc người đại diện hợp pháp lập 01 bộ hồ sơ gửi đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp xã.

- Bước 2. Trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đơn đề nghị, Ủy ban nhân dân cấp xã lập 01 bộ hồ sơ trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Bước 3. Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ do Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã trình, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã.

- Bước 4. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày có quyết định trợ cấp, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm thực hiện chi trả kinh phí khám chữa bệnh cho đối tượng được hưởng; việc chi trả bằng hình thức chuyển khoản hoặc qua đường bưu chính hoặc trực tiếp nhận ở Ủy ban nhân dân cấp xã.

Đối với trường hợp không đủ điều kiện, hóa đơn, giấy tờ theo quy định hoặc không hợp lệ, trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị, cơ quan cấp huyện, cấp xã phải có văn bản hướng dẫn gửi người nộp đơn để bổ sung, hoàn thiện.

1.2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp, theo đường bưu điện hoặc trực tuyến.

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ:

* Trường hợp hỗ trợ khám chữa bệnh

- Trường hợp người tham gia lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã hoặc người đại diện hợp pháp gửi hồ sơ về Ủy ban nhân dân cấp xã, thành phần hồ sơ bao gồm:

Đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chưa bệnh theo mẫu quy định tại phụ lục VI ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ.

Phiếu xét nghiệm, đơn thuốc, hóa đơn thu tiền, giấy xuất viện.

- Trường hợp Ủy ban nhân dân cấp xã lập hồ sơ gửi Ủy ban nhân dân cấp huyện, thành phần hồ sơ bao gồm:

Tờ trình;

Đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chưa bệnh theo mẫu quy định tại phụ lục VI ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ;

Phiếu xét nghiệm, đơn thuốc, hóa đơn thu tiền, giấy xuất viện.

* Trường hợp trợ cấp tai nạn

- Trường hợp người tham gia lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã hoặc người đại diện hợp pháp gửi hồ sơ về Ủy ban nhân dân cấp xã, thành phần hồ sơ bao gồm:

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn theo mẫu quy định tại phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ;

Giấy ra viện;

Trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị;

Biên bản điều tra của cơ quan Công an (trường hợp bị tai nạn giao thông).

- Trường hợp Ủy ban nhân dân cấp xã lập hồ sơ gửi Ủy ban nhân dân cấp huyện, thành phần hồ sơ bao gồm:

Tờ trình;

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn theo mẫu quy định tại phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ;

Giấy ra viện;

Trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị;

Biên bản điều tra của cơ quan Công an (trường hợp bị tai nạn giao thông).

b. Số lượng: 01 bộ.

1.4. Thời gian giải quyết: 25 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn, hồ sơ theo quy định, cụ thể:

- 10 ngày làm việc đối với Ủy ban nhân dân cấp xã;

- 05 ngày làm việc đối với Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện;

- Ủy ban nhân dân cấp xã chi trả kinh phí khám chữa bệnh cho đối tượng được hưởng: 10 ngày làm việc kể từ ngày có quyết định trợ cấp.

- Đối với trường hợp không đủ điều kiện, hóa đơn, giấy tờ theo quy định hoặc không hợp lệ, trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đơn đề nghị, cơ quan cấp huyện, cấp xã phải có văn bản hướng dẫn gửi người nộp đơn để bổ sung, hoàn thiện.

1.5. Cơ quan thực hiện TTHC:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ kinh phí khám bệnh, chữa bệnh, trợ cấp tai nạn cho đối tượng được hưởng;

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân cấp xã.

1.6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

1.7. Kết quả thực hiện TTHC: Quyết định hỗ trợ kinh phí khám bệnh, chữa bệnh, trợ cấp tai nạn cho đối tượng được hưởng

1.8. Phí, lệ phí: không

1.9. Tên mẫu đơn, tờ khai:

- Đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chưa bệnh theo mẫu quy định tại phụ lục VI ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ.

- Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn theo mẫu quy định tại phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ.

1.10. Điều kiện thực hiện TTHC: có

- Lực lượng xung kích phòng, chống thiên tai cấp xã bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương trong thời gian thực hiện các nhiệm vụ phòng, chống thiên tai, tham gia huấn luyện, diễn tập phòng chống thiên tai và các nhiệm vụ khác theo sự điều động của cấp có thẩm quyền được khám bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2, Điều 35, Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ;

- Lực lượng xung kích phòng, chống thiên tai cấp xã bị ốm đau, bị thương do cố ý tự hủy hoại sức khỏe của bản thân, sử dụng các chất kích thích, chất ma túy, chất gây nghiện thì không được hưởng chế độ trợ cấp theo quy định tại khoản 2, Điều 35, Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ.

1.11. Căn cứ pháp lý của TTHC:

- Khoản 2, Điều 35, Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống thiên tai và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng,chống thiên tai;

- Luật đề điều;

- Quyết định số 3461/QĐ-BNN-VP ngày 04/8/2021 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn về việc công bố thủ tục hành mới ban hành, thủ tục hành chính thay thế trong lĩnh vực phòng, chông thiên tai thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn.

PHỤ LỤC VI

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06 tháng 7 năm 2021 của Chính phủ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: .......................(1) ...........................

Họ và tên người đề nghị:.......................................... (2)........................................

Địa chỉ thường trú: ...................... Số điện thoại:.................................................

Số Chứng minh nhân dân (Căn cước công dân):..............................................

Số tài khoản:..................................................................................................

 (Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi khám bệnh, chữa bệnh...)

Căn cứ quy định của pháp luật, tôi xin đề nghị được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho (3).................................................................................

Số tiền đề nghị thanh toán là:..................................................................... đồng.

Bằng chữ...........................................................................................................

Xin gửi kèm theo Đơn này: Phiếu xét nghiệm; đơn thuốc; hóa đơn thu tiền; giấy ra viện.

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

 (1) Gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2) Trường hợp xung kích cấp xã trực tiếp viết đơn phải ghi rõ đội, tổ xung kích; trường hợp người đại diện hợp pháp của dân quân viết đơn, phải ghi rõ quan hệ với xung kích và đội, tổ của xung kích được hưởng chính sách.

(3) Đối tượng thụ hưởng chính sách.

(4) Địa danh.

PHỤ LỤC VII

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP TAI NẠN, TIỀN TUẤT
(Kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06 tháng 7 năm 2021 của Chính phủ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Trợ cấp tai nạn, tiền tuất

Kính gửi: ..................(1) ......................

Họ và tên người đề nghị:........................................... (2)...............................

Địa chỉ thường trú:.................. Số điện thoại:.................................................

Số Chứng minh nhân dân (Căn cước công dân):.............................................

Số tài khoản:..................................................................................................

(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi bị tai nạn hoặc chết)

Căn cứ quy định của pháp luật, tôi xin đề nghị được thanh toán trợ cấp tai nạn (tiền tuất) cho (3)

Số tiền đề nghị thanh toán là:................................................................ đồng.

Bằng chữ....................................................................................................

Xin gửi kèm theo Đơn này: Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích; biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên; Bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử (nếu chết); Bản sao Chứng minh nhân dân (Căn cước công dân).

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

 (1) Gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2) Trường hợp xung kích cấp xã trực tiếp viết đơn phải ghi rõ đội, tổ xung kích; trường hợp người đại diện hợp pháp của dân quân viết đơn, phải ghi rõ quan hệ với xung kích và đội, tổ của xung kích được hưởng chính sách.

(3) Đối tượng thụ hưởng chính sách.

(4) Địa danh.

2. Trợ cấp tiền tuất, tai nạn (đối với trường hợp tai nạn suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên) cho lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã chưa tham gia bảo hiểm xã hội.

1.1. Trình tự thực hiện

- Bước 1. Người tham gia lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã hoặc người đại diện hợp pháp lập 01 bộ hồ sơ gửi đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp xã.

- Bước 2. Trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đơn đề nghị, Ủy ban nhân dân cấp xã lập 01 bộ hồ sơ trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

- Bước 3. Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ do Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã trình, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện lập 01 bộ hồ sơ trình Chủ tịch Ủy banh nhân dân tỉnh.

- Bước 4. Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ do Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện trình Chủ tịch Ủy banh nhân dân tỉnh quyết định trợ cấp tai nạn, bị chết cho người tham gia lực lượng xung kích.

- Bước 5. Trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ ngày có quyết định trợ cấp, Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm thực hiện chi trả trợ cấp cho đối tượng được hưởng; việc chi trả bằng hình thức chuyển khoản hoặc qua đường bưu chính hoặc trực tiếp nhận ở Ủy ban nhân dân cấp xã.

Đối với trường hợp không đủ điều kiện, hóa đơn, giấy tờ theo quy định hoặc không hợp lệ, trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị, cơ quan cấp tỉnh, huyện, cấp xã phải có văn bản hướng dẫn gửi người nộp đơn để bổ sung, hoàn thiện.

1.2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp, theo đường bưu điện hoặc trực tuyến.

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ:

* Trường hợp trợ cấp tai nạn suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên

- Trường hợp người tham gia lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã hoặc người đại diện hợp pháp gửi hồ sơ về Ủy ban nhân dân cấp xã, thành phần hồ sơ bao gồm:

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn theo mẫu quy định tại phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ;

Giấy ra viện;

Trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị;

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa Bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên;

Biên bản điều tra của cơ quan Công an (trường hợp bị tai nạn giao thông).

- Trường hợp Ủy ban nhân dân cấp xã lập hồ sơ gửi Ủy ban nhân dân cấp huyện, thành phần hồ sơ bao gồm:

Tờ trình;

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn theo mẫu quy định tại phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ;

Giấy ra viện;

Trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị;

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa Bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên;

Biên bản điều tra của cơ quan Công an (trường hợp bị tai nạn giao thông).

- Trường hợp Ủy ban nhân dân cấp huyện lập hồ sơ gửi Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phần hồ sơ bao gồm:

Tờ trình;

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn theo mẫu quy định tại phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ;

Giấy ra viện;

Trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị;

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa Bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên;

Biên bản điều tra của cơ quan Công an (trường hợp bị tai nạn giao thông).

* Trường hợp trợ cấp tiền tuất

- Trường hợp người tham gia lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã hoặc người đại diện hợp pháp gửi hồ sơ về Ủy ban nhân dân cấp xã, thành phần hồ sơ bao gồm:

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn theo mẫu quy định tại phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ;

Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử;

Biên bản điều tra của cơ quan Công an (trường hợp bị tai nạn giao thông).

- Trường hợp Ủy ban nhân dân cấp xã lập hồ sơ gửi Ủy ban nhân dân cấp huyện, thành phần hồ sơ bao gồm:

Tờ trình;

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn theo mẫu quy định tại phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ;

Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử;

Biên bản điều tra của cơ quan Công an (trường hợp bị tai nạn giao thông).

- Trường hợp Ủy ban nhân dân cấp huyện lập hồ sơ gửi Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phần hồ sơ bao gồm:

Tờ trình;

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn theo mẫu quy định tại phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ;

Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử;

Biên bản điều tra của cơ quan Công an (trường hợp bị tai nạn giao thông).

b. Số lượng: 01 bản giấy hoặc bản điện tử.

1.4. Thời gian giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ khi nhận được đơn, hồ sơ theo quy định, cụ thể:

- 10 ngày làm việc đối với Ủy ban nhân dân cấp xã;

- 05 ngày làm việc đối với Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện;

- 05 ngày làm việc đối với Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh;

- Ủy ban nhân dân cấp xã chi trả trợ cấp cho đối tượng được hưởng: 10 ngày làm việc làm việc.

- Đối với trường hợp không đủ điều kiện, hóa đơn, giấy tờ theo quy định hoặc không hợp lệ, trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đơn đề nghị, Ủy ban nhân dân tỉnh, Ủy ban nhân dân cấp huyện, Ủy ban nhân dân cấp xã phải có văn bản hướng dẫn gửi người nộp đơn để bổ sung, hoàn thiện.

1.5. Cơ quan thực hiện TTHC:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh quyết định hỗ trợ kinh phí khám bệnh, chữa bệnh, trợ cấp tai nạn cho đối tượng được hưởng;

- Cơ quan phối hợp thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân cấp huyện;

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân cấp xã.

1.6. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

1.7. Kết quả thực hiện TTHC: Quyết định trợ cấp tai nạn, tiền tuất cho đối tượng được trợ cấp.

1.8. Phí, lệ phí: không

1.9. Tên mẫu đơn, tờ khai:

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn, tiền tuất theo mẫu quy định tại phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ.

1.10. Điều kiện thực hiện TTHC: có

- Lực lượng xung kích phòng, chống thiên tai cấp xã bị tai nạn, bị chết trong thời gian thực hiện các nhiệm vụ phòng, chống thiên tai, tham gia huấn luyện, diễn tập phòng chống thiên tai và các nhiệm vụ khác theo sự điều động của cấp có thẩm quyền trợ cấp theo quy định tại khoản 3, Điều 35, Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ;

- Lực lượng xung kích phòng, chống thiên tai cấp xã bị tai nạn, bị chết do cố ý tự hủy hoại sức khỏe của bản thân, sử dụng các chất kích thích, chất ma túy, chất gây nghiện thì không được hưởng chế độ trợ cấp theo quy định tại khoản 3, Điều 35, Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ.

1.11. Căn cứ pháp lý của TTHC:

- Khoản 3, Điều 35, Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống thiên tai và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng,chống thiên tai;

- Luật đề điều;

- Quyết định số 3461/QĐ-BNN-VP ngày 04/8/2021 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn về việc công bố thủ tục hành mới ban hành, thủ tục hành chính thay thế trong lĩnh vực phòng, chông thiên tai thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn.

PHỤ LỤC VII

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP TAI NẠN, TIỀN TUẤT
(Kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06 tháng 7 năm 2021 của Chính phủ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Trợ cấp tai nạn, tiền tuất

Kính gửi: ..................(1) ......................

Họ và tên người đề nghị:........................................... (2)...............................

Địa chỉ thường trú:.................. Số điện thoại:.................................................

Số Chứng minh nhân dân (Căn cước công dân):.............................................

Số tài khoản:..................................................................................................

(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi bị tai nạn hoặc chết)

Căn cứ quy định của pháp luật, tôi xin đề nghị được thanh toán trợ cấp tai nạn (tiền tuất) cho (3)

Số tiền đề nghị thanh toán là:................................................................ đồng.

Bằng chữ....................................................................................................

Xin gửi kèm theo Đơn này: Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích; biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên; Bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử (nếu chết); Bản sao Chứng minh nhân dân (Căn cước công dân).

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

 (1) Gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2) Trường hợp xung kích cấp xã trực tiếp viết đơn phải ghi rõ đội, tổ xung kích; trường hợp người đại diện hợp pháp của dân quân viết đơn, phải ghi rõ quan hệ với xung kích và đội, tổ của xung kích được hưởng chính sách.

(3) Đối tượng thụ hưởng chính sách.

(4) Địa danh.