TÊN DOANH NGHIỆP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:……

……., ngày …. tháng …. năm ….

Kính gửi:

- Ngân hàng Nhà nước Việt Nam (Vụ Quản lý ngoại hối);
- Ngân hàng Nhà nước chi nhánh tỉnh, thành phố ...

Chỉ tiêu

Số tiền

A. Tiền mặt:

I. Định mức tồn quỹ ngoại tệ tiền mặt (1)

II. Tồn quỹ ngoại tệ tiền mặt bình quân trong Quý (2)

III. Tồn quỹ ngoại tệ tiền mặt đầu kỳ

IV. Tổng thu ngoại tệ tiền mặt trong kỳ:

1. Thu từ trò chơi điện tử có thưởng

2. Rút ngoại tệ tiền mặt từ tài khoản chuyên dùng ngoại tệ

V. Tổng chi ngoại tệ tiền mặt trong kỳ:

1. Chi trả cho người chơi

2. Nộp vào tài khoản chuyên dùng ngoại tệ

3. Bán ngoại tệ tiền mặt cho ngân hàng được phép

VI. Tồn quỹ ngoại tệ tiền mặt cuối kỳ

B. Tài khoản:

I. Số dư trên tài khoản chuyên dùng ngoại tệ đầu kỳ

II. Tổng thu trong kỳ:

1. Nộp nguồn thu ngoại tệ tiền mặt từ trò chơi điện tử có thưởng vào tài khoản

2. Thu chuyển khoản từ tài khoản ở nước ngoài của người chơi

3. Thu chuyển khoản từ tài khoản thanh toán bằng ngoại tệ của người chơi mở tại ngân hàng được phép ở Việt Nam

4. Thu từ tài khoản thanh toán bằng ngoại tệ của doanh nghiệp

III. Tổng chi trong kỳ:

1. Chi trả cho người chơi

2. Chi rút ngoại tệ tiền mặt

3. Chi bán cho ngân hàng được phép

4. Chi chuyển sang tài khoản thanh toán bằng ngoại tệ của doanh nghiệp

IV. Số dư cuối kỳ

LẬP BẢNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

KIỂM SOÁT
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP
CỦA DOANH NGHIỆP
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)