UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH TUYÊN QUANG --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 02/QĐ-UBND	Tuyên Quang, ngày 01 tháng 01 năm 2014

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH QUY ĐỊNH VỀ TIÊU CHÍ VÀ QUY TRÌNH XÉT CHỌN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ THAY THẾ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC METHADONE

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TUYÊN QUANG

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26/11/2003;

Căn cứ Quyết định số 3140/QĐ-BYT ngày 30/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone;

Căn cứ Quyết định số 483/QĐ-UBND ngày 26/12/2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc phê duyệt Kế hoạch triển khai điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tỉnh Tuyên Quang giai đoạn 2013-2015;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 1232/TTr-SYT ngày 17/12/2013 về việc ban hành Quy định về tiêu chí và quy trình xét chọn bệnh nhân điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định Quy định về tiêu chí và quy trình xét chọn bệnh nhân điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tỉnh Tuyên Quang.

Điều 2. Giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp với sở, ngành, đơn vị có liên quan tổ chức thực hiện Quy định về tiêu chí và quy trình xét chọn bệnh nhân điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone được quy định tại Điều 1 Quyết định này.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Giám đốc Công an tỉnh, các ngành thành viên Ban Chỉ đạo Chương trình và Ban Xét chọn bệnh nhân điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tỉnh Tuyên Quang, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

TM. UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Vũ Thị Bích Việt

 

QUY ĐỊNH

TIÊU CHÍ VÀ QUY TRÌNH XÉT CHỌN BỆNH NHÂN TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC METHADONE TẠI TỈNH TUYÊN QUANG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 02/QĐ-UBND ngày 01/01/2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Tuyên Quang)

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS	Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người
ARV	Thuốc kháng Virút HIV
BKT	Bơm kim tiêm
CDTP	Chất dạng thuốc phiện
CSĐT	Cơ sở trị
GDLĐXH	Giáo dục – Lao động xã hội
HIV	Vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người
LĐ-TB-XH	Lao động – Thương binh và Xã hội
NCMT	Nghiện chích ma túy
PNMD	Phụ nữ mại dâm
SDMT	Sử dụng ma túy
STI	Bệnh lây truyền qua đường tình dục
UBND	Ủy ban nhân dân
XCBN	Xét chọn bệnh nhân điều trị Methadone

 

Phần I

NGUYÊN TẮC, TIÊU CHÍ XÉT CHỌN BỆNH NHÂN TRỊ METHADONE

I. NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG XÉT CHỌN BỆNH NHÂN TRỊ METHADONE

1. Công bằng, dân chủ, dựa trên tiêu chuẩn bắt buộc.

2. Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện khi nộp đơn tham gia trị.

3. Đảm bảo tính riêng tư, bảo mật, vì quyền lợi của bệnh nhân.

4. Khi họp xét chọn phải có từ 70% thành phần Ban Xét chọn trở lên.

5. Phải có biên bản họp xét chọn.

6. Không hạn chế số lượng bệnh nhân đăng ký tham gia xét chọn.

7. Ban xét chọn có nhiệm vụ thông báo lý do không được chọn để điều trị cho người đăng ký.

8. Các đơn vị, cá nhân tham gia xét chọn bệnh nhân tuyệt đối không nhận quà, tiền bạc hay lợi ích cá nhân khác từ người sử dụng ma túy đăng ký tham gia điều trị hoặc người nhà của họ, làm ảnh hưởng tới uy tín của Chương trình.

9. Không nên quyết định bắt đầu điều trị cho bệnh nhân nếu thấy bệnh nhân không tự nguyện điều trị, bệnh nhân không tham dự cả 2 buổi: tập huấn nhóm và tư vấn tuân thủ điều trị và dự phòng tái nghiện.

10. Không xét chọn bệnh nhân có đăng ký hộ khẩu tại địa phương nhưng thường xuyên vắng nhà.

11. Không xét chọn những bệnh nhân không có khả năng đến điều trị hằng ngày để uống thuốc.

II. TIÊU CHUẨN XÉT CHỌN BỆNH NHÂN TRỊ METHADONE

1. Tiêu chuẩn bắt buộc

a) Người bệnh đang nghiện các chất dạng thuốc phiện (sau đây viết tắt là CDTP) theo tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện CDTP của Bộ Y tế.

b) Từ 18 tuổi trở lên; Trường hợp người nghiện các chất dạng thuốc phiện dưới 16 tuổi thì cha, mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của người nghiện các chất dạng thuốc phiện phải tự nguyện và cam kết bằng văn bản về tuân thủ hướng dẫn trị của Bộ Y tế.

c) Phải có đơn tự nguyện tham gia điều trị bằng Methanone và cam kết tuân thủ điều trị, có xác nhận của UBND xã, phường.

d) Không có hành vi tội phạm trong thời gian xét chọn vào chương trình.

đ) Không có chống chỉ định dùng thuốc Methanone.

e) Có hộ khẩu thường trú tại tỉnh Tuyên Quang.

2. Tiêu chuẩn ưu tiên

a) Người nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng đường tiêm chích.

b) Người nhiễm HIV, bệnh nhân AIDS.

c) Thời gian nghiện từ 2 năm trở lên.

d) Cai nghiện/từ bỏ ma túy nhiều lần mà không thành công.

đ) Người tích cực tham gia vào các hoạt động phòng chống HIV/AIDS của tỉnh.

e) Người có cam kết hỗ trợ của gia đình.

3. Tiêu chí xét chọn và hồ sơ yêu cầu

TT	Tiêu chí xét chọn	Hồ sơ yêu cầu
I	Tiêu chí bắt buộc
1	Nghiện các chất dạng thuốc phiện	Bảng đánh giá sẵn sàng điều trị (phụ lục số 4) hoặc phiếu thu thập thông tin (phụ lục 2)
2	Tuổi từ 18 trở lên (trường hợp đặc biệt, người từ 16 đến dưới 18 tuổi, phải có người giám hộ theo quy định của pháp luật).	- Bản sao CMND có công chứng - Đối với người dưới 18 tuổi, phải có giấy bảo lãnh của cha mẹ, người giám hộ đồng ý cho tham gia chương trình cai nghiện bằng Methanone.
3	Có đơn tự nguyện tham gia điều trị bằng Methanone và cam kết tuân thủ điều trị.	Đơn tự nguyện tham gia điều trị theo mẫu của Bộ Y tế, có xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn với nội dung đối tượng không có hành vi tội phạm trong thời gian xét chọn tham gia chương trình (phụ lục số 1)
4	Có hộ khẩu thường trú tại địa phương triển khai chương trình	Bản sao hộ khẩu có công chứng hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn. - Không có hộ khẩu thường trú nhưng đang tạm trú dài hạn tại tỉnh phải có Bản sao hộ khẩu có công chứng hoặc xác nhận của Công an xã, phường của người cam kết hỗ trợ chỗ ở và tinh thần
5	Không có chống chỉ định Methanone	Bảng đánh giá sẵn sàng điều trị (phụ lục số 4)
II	Tiêu chí ưu tiên
6	Cai nghiện nhiều lần nhưng không thành công như: - Đã thực hiện xong việc cai nghiện tập trung. - Tự cai nghiện	- Xác nhận của ngành LĐ-TB-XH - Phiếu thu thập thông tin đề nghị xét duyệt tham gia Chương trình (phụ lục 2)
7	Người nhiễm HIV, bệnh nhân AIDS đang được chăm sóc điều trị tại mạng lưới chăm sóc điều trị ARV của tỉnh	Xác nhận của ngành y tế
8	Người tích cực tham gia vào các hoạt động phòng, chống HIV/AIDS của tỉnh	Xác nhận của các chương trình, dự án can thiệp giảm tác hại
9	Người có cam kết hỗ trợ của gia đình	Đơn tự nguyện tham gia điều trị theo mẫu của Bộ Y tế (Biểu mẫu 1)

Phần II

QUY TRÌNH XÉT CHỌN BỆNH NHÂN TRỊ METHANONE

I. CÁC QUY ĐỊNH ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN

1. Bệnh nhân được sàng lọc để bảo đảm không có các chống chỉ định về dùng thuốc Methadone theo quy định của Bộ Y tế, bao gồm cả việc sàng lọc về tình trạng nghiện rượu.

2. Những bệnh nhân được đề nghị lên Ban Xét chọn cần phải tham dự một buổi giáo dục về trị bằng Mathdone, quy trình điều trị và một buổi tư vấn chuẩn bị điều trị. Nếu bệnh nhân không tham dự đầy đủ các buổi này tức là bệnh nhân chưa tuân thủ tốt quy trình điều trị.

3. Bệnh nhân được đề nghị lên Ban Xét chọn cần ký vào Bản cam kết; trong đó, bệnh nhân đồng ý sẽ:

- Tự nguyện tham gia điều trị.

- Đến phòng khám nhận và uống thuốc hằng ngày, kể cả ngày nghỉ và lễ tết, và tuân thủ nghiêm ngặt quy trình điều trị Methadone.

- Chỉ nhận thuốc tại một Cơ sở điều trị Methadone.

- Khuyến khích bệnh nhân được tham gia Chương trình tuyên truyền cho bệnh nhân chưa được tham gia.

4. Bệnh nhân phải chuẩn bị các hồ sơ sau:

a) Bản sao chứng minh nhân dân có công chứng.

b) Bản sao hộ khẩu có công chứng

c) Đơn tự nguyện tham gia điều trị bằng Methadone và cam kết tuân thủ điều trị theo mẫu của Bộ Y tế (phụ lục 1)

d) Phiếu thu thập thông tin đề nghị xét duyệt tham gia chương trình (phụ lục 2).

e) Giấy xác nhận của ngành LĐ-TB-XH đã thực hiện xong việc cai nghiện tập trung (nếu có)

5. Nơi nộp hồ sơ xin tham gia điều trị:

a) Trạm Y tế xã, phường, thị trấn nơi cư trú.

b) UBND xã, phường, thị trấn nơi cư trú.

II. NHIỆM VỤ, QUY TRÌNH LÀM VIỆC CỦA CƠ SỞ TRỊ (CSĐT), BAN XÉT CHỌN CÁC CẤP VÀ BAN CHỈ ĐẠO TRIỂN KHAI KẾ HOẠCH

1. Ban xét chọn cấp xã:

1.1. Nhiệm vụ của Ban xét chọn xã, phường, thị trấn

- Lập danh sách người đăng ký đủ kiện gửi CSĐT.

- Khi nhận được danh sách bệnh nhân được xét chọn tham gia Chương trình do Ban xét chọn huyện, thành phố phê duyệt, nhân viên y tế/cán bộ xã hội xã, phường, thị trấn thông báo cho người được lựa chọn đến CSĐT.

1.2. Nhiệm vụ của thành viên trong Ban xét chọn xã, phường, thị trấn

* Trưởng Ban:

- Chủ trì các buổi họp để xem xét và lựa chọn người nghiện CDTP tham gia Chương trình.

- Phê duyệt danh sách người sử dụng các CDTP đủ điều kiện (theo tiêu chí số 1, 2, 3, 4,5) và gửi danh sách về CSĐT để xét chọn.

* Đại diện Trạm Y tế xã, phường, thị trấn – Phó Trưởng ban:

- Phát đơn đăng ký tham gia Chương trình theo quy định của Bộ Y tế (phụ lục 1) và phiếu thu thập thông tin (phụ lục 2) cho người tự nguyện đăng ký.

- Căn cứ danh sách người đáp ứng tiêu chuẩn (theo tiêu chí 1,2,3,4,5) lập danh sách những người tự nguyện tham gia Chương trình, chuẩn bị những hồ sơ cần thiết chuẩn bị cho cuộc họp xét chọn và gửi biên bản xét chọn cho CSĐT (theo biểu mẫu phụ lục 3).

* Đại diện công an: Có nhiệm vụ xác minh về nhân thân của người đăng ký tham gia Chương trình đảm bảo không xét chọn những bệnh nhân đang bị truy tố hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự.

* Cán bộ Lao động - Thương binh và Xã hội xã, phường, thị trấn: Có nhiệm vụ xác minh hoàn cảnh gia đình và người hỗ trợ bệnh nhân khi được tham gia Chương trình.

1.3. Quy trình làm việc:

- Ban Xét chọn xã, phường, thị trấn họp định kỳ ít nhất mỗi tháng 1 lần để xét chọn bệnh nhân.

- Cuộc họp phải có từ 70% thành viên của Ban Xét chọn trở lên tham dự.

- Trưởng ban chủ trì cuộc họp.

- Ban xét chọn thảo luận và xem xét về từng trường hợp

- Sau khi thảo luận, ban xét chọn sẽ quyết định danh sách đủ tiêu chuẩn tham gia Chương trình (theo tiêu chí 1,2,3,4,5) và gửi cho CSĐT.

2. Ban xét chọn cấp huyện, thành phố:

Ban xét chọn huyện, thành phố do Chủ tịch UBND huyện, thành phố ra quyết định thành lập.

2.1. Nhiệm vụ của Ban xét chọn huyện, thành phố:

- Căn cứ tiêu chuẩn bệnh nhân, danh sách đề nghị và kết quả khám đánh giá toàn diện của CSĐT, Ban xét chọn huyện, thành phố xem xét và quyết định danh sách bệnh nhân sẽ được tham gia điều trị.

- Lập danh sách bệnh nhân được xét chọn và biên bản họp, báo cáo Ban chỉ đạo tỉnh.

- Thông báo danh sách bệnh nhân được lựa chọn về CSĐT và Ban xét chọn xã, phường, thị trấn kèm theo lịch hẹn bệnh nhân đến CSĐT để điều trị.

- Thông báo lại cho CSĐT và Ban xét chọn xã, phường, thị trấn danh sách bệnh nhân không đủ điều chuẩn tham gia Chương trình.

2.2. Nhiệm vụ của thành viên trong Ban xét chọn huyện, thành phố:

* Trưởng Ban:

- Dựa trên chỉ tiêu tiếp nhận bệnh nhân hằng tháng cho từng cơ sở điều trị do Ban Chỉ đạo tỉnh phân bổ, thông báo chỉ tiêu số người được tham gia Chương trình của từng xã, phường, thị trấn được gửi đến Cơ sở điều trị Methadone để khám, đánh giá. Số lượng mỗi đợt tối đa bằng 2 lần chỉ tiêu bệnh nhân được điều trị trong đợt đó.

- Chủ trì các cuộc họp để xem xét và lựa chọn người tham gia Chương trình.

* Trưởng CSĐT: Chịu trách nhiệm chỉ đạo CSĐT chuẩn bị những hồ sơ cần thiết liên quan đến những đề xuất của Ban xét chọn và bảo đảm rằng những mẫu biểu cần thiết đều được ký (biểu mẫu tổng hợp danh sách bệnh nhân đề xuất điều trị -phụ lục 5). Thông qua các tư vấn viên, nắm thông tin chính xác về động cơ và sự tự nguyện điều trị, việc tham gia đầy đủ buổi giáo dục và tư vấn tuân thủ điều trị và dự phòng tái nghiện cũng như việc bệnh nhân có tới khám đúng hẹn hay không. Ngoài ra, cần nắm các thông tin về tâm lý xã hội liên quan đến bệnh nhân, thu thập các thông tin khác qua quan sát, hỏi và được cung cấp bởi thành viên gia đình bệnh nhân, hàng xóm, cộng đồng nơi bệnh nhân đang sống.

* Bác sĩ điều trị: Có trách nhiệm tham gia ý kiến tại cuộc họp của Ban xét chọn về kết quả khám lâm sàng bệnh nhân. Lập biên bản họp Ban xét chọn và lập danh sách bệnh nhân được lựa chọn tham gia Chương trình.

* Đại diện Công an huyện, thành phố: Có nhiệm vụ trong việc xác minh về tình trạng pháp lý của con người đăng ký tham gia Chương trình, đảm bảo không xét chọn những bệnh nhân đang bị truy tố hoặc truy cứu hình sự.

* Đại diện Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội: Có nhiệm vụ xác minh về hoàn cảnh gia đình và người hỗ trợ bệnh nhân khi được tham gia Chương trình.

2.3. Quy trình làm việc:

- Ban xét chọn huyện, thành phố họp định kỳ, ít nhất mỗi tháng 1 lần.

- Cuộc họp Ban xét chọn phải có từ 70% thành viên của Ban Xét chọn trở lên tham dự.

- Trưởng ban chủ trì cuộc họp.

- Ban xét chọn thảo luận và xem xét về từng trường hợp.

- Sau khi thảo luận, Ban xét chọn sẽ quyết định chọn bệnh nhân tham gia Chương trình.

- Nếu Ban xét chọn thấy một bệnh nhân chưa sẵn sàng bắt đầu điều trị, cần phải có ngay văn bản hướng dẫn những việc cần làm để giúp đỡ bệnh nhân này chuẩn bị sẵn sàng điều trị.

- Thông báo danh sách bệnh nhân được chọn cho CSĐT (biểu mẫu phụ lục 6).

- Thư ký cuộc họp Ban xét chọn tóm tắt các đề xuất theo biểu mẫu; báo cáo lên Ban chỉ đạo tỉnh (biểu mẫu phụ lục 6).

3. Ban xét chọn bệnh nhân cấp tỉnh

a) Nhiệm vụ:

- Xây dựng và phê duyệt tiêu chuẩn và quy trình xét chọn bệnh nhân tham gia chương trình. Xem xét, ban hành tiêu chuẩn ưu tiên của địa phương ngoài danh mục tiêu chuẩn của Bộ Y tế quy định, phù hợp với tình hình thực tế của tỉnh.

- Phê duyệt danh sách người đề nghị tham gia chương trình do Ban xét chọn bệnh nhân huyện, thành phố gửi đến.

- Xét chọn những trường hợp đặc biệt do Ban xét chọn bệnh nhân huyện, thành phố gửi lên hoặc những trường hợp ngoại lệ không nằm trong quy định.

- Xem xét và quyết định điều chuyển bệnh nhân từ cơ sở điều trị Methanone này sang cơ sở điều trị Methanone khác khi bệnh nhân có đơn xin đổi cơ sở điều trị Methanone.

- Kiểm tra và điều chỉnh các trường hợp 1 bệnh nhân tham gia điều trị tại 2 hoặc nhiều cơ sở điều trị Methanone.

- Phối hợp với các đơn vị liên quan trong việc quản lý bệnh nhân.

- Theo dõi, giám sát, đảm bảo việc xét chọn bệnh nhân tại huyện, thành phố và phường, xã, thị trấn được thực hiện đúng quy định.

b) Quy trình làm việc:

- Ban xét chọn bệnh nhân tuyến tỉnh họp định kỳ hằng quý và đột xuất để đánh giá hoạt động  và xét chọn bệnh nhân khi có yêu cầu của Ban xét chọn tuyến huyện gửi lên và điều chuyển bệnh nhân từ cơ sở điều trị Methadone này đến cơ sở điều trị Methadone khác.

4. Cơ sở điều trị Methadone

4.1. Nhiệm vụ cụ thể của nhân viên CSĐT:

* Trưởng CSĐT và bác sĩ điều trị:

Căn cứ danh sách bệnh nhân đăng ký tại CSĐT, Trưởng CSĐT và bác sĩ điều trị trực tiếp tổ chức quá trình đánh giá toàn diện về chuyên môn của bác sĩ điều trị và tư vấn viên tại phòng khám và bảo đảm nắm được toàn bộ thông tin cần thiết về bệnh nhân, lập danh sách bệnh nhân đã được đánh giá của từng xã, phường, thị trấn và gửi lên Ban xét chọn huyện, thành phố (biểu mẫu đánh giá sẵn sàng điều trị Methadone – phụ lục 4).

*Nhân viên hành chính của CSĐT: Giúp Trưởng CSĐT:

- Tập hợp danh sách người sử dụng các CDTP do Ban Xét chọn xã, phường giới thiệu để đưa vào đánh giá về chuyên môn.

- Lập danh sách người đáp ứng tiêu chuẩn điều trị về chuyên môn, sau khi đã được Trưởng CSĐT phê duyệt kèm theo phiếu thu thập thông tin chấm điểm ưu tiên của từng trường hợp và gửi danh sách về Ban xét chọn huyện, thành phố.

4.2. Quy trình làm việc:

- Bước 1: Đánh giá sàng lọc về chuyên môn đối với người đăng ký tại CSĐT (theo danh sách và hồ sơ của Ban Xét chọn xã, phường, thị trấn gửi lên).

- Bước 2: Đánh giá các yếu tố xã hội khác như khả năng liên lạc, động cơ tham gia điều trị và sự quyết tâm điều trị bằng việc chứng tỏ sự sẵn sàng điều trị.

- Bước 3 : Tổng hợp danh sách bệnh nhân đủ tiêu chuẩn và gửi cho Ban xét chọn huyện, thành phố.

- Bước 4: Trưởng CSĐT và Bác sĩ điều trị tham gia xét chọn bệnh nhân tại Ban xét chọn huyện, thành phố.

- Bước 5: Tiếp nhận, khám và điều trị cho bệnh nhân đã được Ban xét chọn huyện, thành phố phê duyệt tham gia Chương trình.

III. CÁC PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Đơn xin điều trị.

Phụ lục 2: Phiếu thu thập thông tin.

Phụ lục 3: Biên bản xét chọn của xã, phường, thị trấn.

Phụ lục 4: Bảng đánh giá sẵn sàng điều trị.

Phụ lục 5: Tổng hợp danh sách bệnh nhân được đề xuất điều trị.

Phụ lục 6: Biên bản xét chọn của huyện, thành phố.

 

PHỤ LỤC 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------------

, ngày.........tháng..........năm ........

ĐƠN XIN TRỊ THAY THẾ NGHIỆN
CÁC CDTP BẰNG THUỐC METHANONE

Tên tôi là............................................................................. Nam/nữ............

Sinh ngày: ................, tại..............................................................................

Địa chỉ thường trú:........................................................................................

Điện thoại:........................................................................

Số CMND: ........................., cấp ngày......../........../............ tại ...................

Khi cần liên hệ với:......................................................................................

Địa chỉ:.........................................................................................................

Điện thoại:.........................................................................

Sau khi được tư vấn về ích lợi trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone và các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra trong quá trình điều trị, tôi xin tự nguyện tham gia điều trị và cam kết như sau:

1. Tuân thủ nghiêm túc các nội quy của cơ sở điều trị và các quy định chuyên môn trong việc tư vấn, khám chữa bệnh.

2. Không sử dụng bất cứ chất gây nghiện nào khác trong thời gian điều trị Methadone như rượu, heroin, morphine, thuốc phiện,v.v......

3. Hằng ngày đến cơ sở điều trị uống thuốc Methadone dưới sự giám sát trực tiếp của cán bộ cấp phát thuốc.

4. Thông báo cho nhân viên y tế những vấn đề mới phát sinh trong quá trình điều trị để được tư vấn kịp thời.

Nếu tôi vi phạm một trong các nội dung đã cam kết trên, tôi xin chịu kỷ luật do cơ sở điều trị Methadone đề ra. Nếu xảy ra hậu quả xấu do vi phạm cam kết, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước cơ sở điều trị và pháp luật.

 

Đại diện gia đình người bệnh hoặc người làm chứng	Xác nhận của UBND phường, xã	Người bệnh
(Ký tên và ghi rõ họ tên)	(ký tên và đóng dấu)	(Ký tên và ghi rõ họ tên)

 

PHỤ LỤC 2

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN

ĐỀ NGHỊ XÉT DUYỆT VÀO CHƯƠNG TRÌNH TRỊ METHADONE

Họ và tên: ..................................................................... Giới tính: Nam:□ Nữ: □

Ngày sinh: .......................................

Địa chỉ: Số nhà .........  đường .................................thôn, xóm, tổ nhân dân ..........

xã, phường, thị trấn ...................................huyện, thành phố .................................

-  Nghiện các chất dạng thuốc phiện sau:

1. Thuốc phiện □           2. Morphine       □                     3. Heroin □

- Hình thức nghiện:

1. Hút, hít □                  2. Tiêm chích □

- Thời gian nghiện:

1. Dưới một năm □       2. một đến hai năm        □        3. Trên  hai năm □

- Số lần hút hít, tiêm chích trong ngày:

1. Một lần( nhẹ) □         2. Hai, ba lần (TB) □      3.Bốn lần hoặc hơn (nặng) □

- Đã từng cai nghiện:

1. Một lần □                  2. Hai lần □                  3. Ba lần hoặc hơn □

- Hình thức cai nghiện:

1. Tự cai tại gia đình, cộng đồng □                     2. Cai nghiện tập trung □

- Lần cai nghiện cuối cùng cách nay:

1. Dưới 6 tháng □         2. Dưới 12 tháng □       3. Trên một năm □

Tổng số điểm ưu tiên:

 

Tư vấn viên kiểm tra thông tin (Ký tên và ghi rõ họ tên)

Người bệnh (Ký tên và ghi rõ họ tên)

 

PHỤ LỤC 3

BIÊN BẢN GIỚI THIỆU

ĐƯỢC TRỊ THAY THẾ BẰNG THUỐC METHADONE

Ban Xét chọn xã, phường, thị trấn ............................................

Ngày........tháng........năm.........., dựa trên  danh sách người NCMT tự nguyện đăng ký trị Methadone tại Trạm Y tế xã/phường ...............................đã chuẩn bị (kèm theo), Ban xét chọn điều trị Methadone xã/phường ....................... họp và quyết định xét chọn các bệnh nhân có tên sau đây được khám đánh giá để xem xét đưa vào điều trị Methadone.

TT	Họ tên	Tuổi	Giới tính	Địa chỉ
1
2
3
4
5
6
7
8
.......

Đề nghị Cơ sở điều trị Methadone........................................................... tiến hành đánh giá bệnh nhân theo đúng quy định của Bộ Y tế.

 

Trưởng Ban xét duyệt (ký tên và đóng dấu)

 

PHỤ LỤC 4:

BẢNG ĐÁNH GIÁ SẴN SÀNG TRỊ METHADONE

Họ và tên bệnh nhân:............................................ Năm sinh:..........Nam/nữ..........

Mã số bệnh án:...................................................................................................

Ngày đánh giá:........../............/..............

□ Đánh giá lần đầu                                □ Đánh giá lại ( ghi rõ lần thứ.................)

Phần đánh giá của BS trị
I	Khẳng định bệnh nhân lệ thuộc ma túy:	Có □                                              Không □
II	Mức độ lệ thuộc : nhẹ □                  trung bình □                            nặng □
III	Xét nghiệm: - HIV - Nước tiểu xác minh Heroin - Chức năng gan - Viêm gan B,C - BK trực tiếp ( nếu có): - XQ phổi thẳng: - XN khác:	Kết quả - ................................... - ................................... - ................................... - ................................... - ................................... - .................................... - ....................................
IV	Tình trạng thai nghén	Có	Không
V	Có chống chỉ định tuyệt đối dùng thuốc Methadone  ghi rõ các chống chỉ định:	Có	Không	Ghi chú     - - - -
VI	Có các chỉ định thận trọng dùng  thuốc Methadone , ghi rõ thuốc đang điều trị : - Lao - Nghiện rượu - Nhiễm trùng cơ hội hoặc các bệnh cấp tính - Các thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, thuốc an thần kinh, thuốc giải lo âu	Có	Không	Ghi chú     - - -   -
Phần đánh giá của tư vấn
VII	Tuân thủ điều trị:	Tốt	Chưa tốt	Đánh giá của tư vấn viên
1	Hiểu được tuân thủ điều trị Methadone			□ Bệnh nhân sẵn sàng tuân thủ điều trị Methadone   □ Chưa sẵn sàng tuân thủ điều trị Methadone và cần tư vấn thêm và có các biện pháp hỗ trợ
2	Tham gia đầy đủ 2 buổi giáo dục và tư vấn chuẩn bị lần 1
3	Nắm được kiến thức cơ bản về HIV/AIDS và các biện pháp dự phòng, điều trị Methadone
4	Hiểu về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và dự phòng tái nghiện
5	Hiểu về liều điều trị, cách uống thuốc
6	Có kế hoạch và biện pháp nhắc nhở để uống thuốc hàng ngày.
7	Mô tả các tác dụng phụ hay gặp của thuốc trong vài tháng đầu
8	Biết được những xử trí khi có tác dụng phụ hay gặp trong vài tháng đầu
VII	Ký giấy tự nguyện tham gia điều trị Methadone	Có	Không
VIII	Hỗ trợ điều trị:
1	Gia đình đồng ý cho tham gia điều trị
2	Xác minh người hỗ trợ
3	Hỗ trợ xã hội khác: hoạt động đồng đẳng,nhóm hỗ trợ, CLB người nhiễm,v.v....

Đánh giá của nhóm điều trị:

□ Sẵn sàng điều trị Methadone

□ Chưa sẵn sàng điều trị Methadone ( ghi rõ lý do):

 

Ngày ......tháng......năm.......
Họ và tên tư vấn viên (ký tên)	Họ và tên trưởng nhóm điều trị (ký tên)