HƯỚNG DẪN LIÊN NGÀNH

VỀ VIỆC TRIỂN KHAI CẤP THẺ BHYT CHO CÁC ĐỐI TƯỢNG XÃ HỘI, HỌC SINH, SINH VIÊN VÀ PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN PHẦN KINH PHÍ DO NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC ĐÓNG, HỖ TRỢ ĐÓNG BHYT

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 15/5/2015 của Liên Bộ Tư pháp - Công an - Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi;

Căn cứ Kế hoạch số 88/KH-UBND ngày 20/01/2015 của UBND tỉnh Kon Tum triển khai thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

Liên ngành: Sở Lao động-Thương binh và Xã hội - Sở Y tế - Sở Tài chính - Sở Giáo dục và Đào tạo và Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum hướng dẫn việc triển khai cấp thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) cho các đối tượng người nghèo; người dân tộc thiểu số không thuộc diện hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội (KT- XH) khó khăn; người không thuộc diện hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn theo Nghị quyết của Chính phủ, Quyết định của Thủ tướng Chính phủ và Quyết định của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Ủy ban Dân tộc (UBDT); trẻ em dưới 6 tuổi; người đã hiến bộ phận cơ thể người; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên (HSSV); người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình và phương thức thanh toán phần kinh phí do ngân sách nhà nước (NSNN) đóng, hỗ trợ đóng BHYT cho các đối tượng trên như sau:

I. ĐỐI TƯỢNG

1. Đối tượng được cấp thẻ BHYT

1.1. Người thuộc diện hộ nghèo

Căn cứ Quyết định số 09/2011/QĐ-TTg ngày 30/01/2011 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo áp dụng cho giai đoạn 2011 -2015 như sau:

- Khu vực nông thôn: những hộ có mức thu nhập bình quân từ 400.000 đồng/người/tháng (từ 4.800.000 đồng/người/năm) trở xuống là hộ nghèo.

- Khu vực thành thị: những hộ có mức thu nhập bình quân từ 500.000 đồng/người/tháng (từ 6.000.000 đồng/người/năm) trở xuống là hộ nghèo.

Khi Chính phủ điều chỉnh chuẩn hộ nghèo thì áp dụng theo chuẩn hộ nghèo mới.

1.2. Người dân tộc thiểu số không thuộc diện hộ nghèo đang sinh sống ở xã có điều kiện KT-XH khó khăn được quy định tại Quyết định số 1049/QĐ-TTg ngày 26/6/2014 của Thủ tướng Chính phủ.

Khi Chính phủ có quyết định điều chỉnh hoặc thay thế thì áp dụng theo Quyết định điều chỉnh, thay thế đó.

1.3. Người không thuộc diện hộ nghèo đang sinh sống ở xã có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn được quy định tại Quyết định số 2405/QĐ-TTg ngày 10/12/2013 của Thủ tướng Chính phủ và người không thuộc diện hộ nghèo đang sinh sống ở thôn có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn được quy định tại Quyết định số 447/QĐ-UBDT ngày 19/9/2013 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm UBDT.

Khi Chính phủ và cơ quan có thẩm quyền có quyết định điều chỉnh hoặc thay thế thì áp dụng theo Quyết định điều chỉnh, thay thế đó.

1.4. Trẻ em dưới 6 tuổi

1.5. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật (gọi chung là người hiến tạng)

2. Đối tượng được hỗ trợ đóng BHYT

2.1. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

Căn cứ Quyết định số 09/2011/QĐ-TTg ngày 30/01/2011 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo áp dụng cho giai đoạn 2011-2015 như sau:

- Khu vực nông thôn: hộ cận nghèo là hộ có mức thu nhập bình quân từ 401.000 đồng đến 520.000 đồng/người/tháng.

- Khu vực thành thị: hộ cận nghèo là hộ có mức thu nhập bình quân từ 501.000 đồng đến 650.000 đồng/người/tháng.

Khi Chính phủ điều chỉnh chuẩn hộ cận nghèo thì áp dụng theo chuẩn hộ cận nghèo mới.

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo được NSNN hỗ trợ 100% mức đóng BHYT

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo mới thoát nghèo, thời gian hỗ trợ 05 năm sau khi thoát nghèo. Trường hợp người thuộc hộ gia đình cận nghèo đã thoát nghèo trước ngày 01/01/2015 nhưng thời gian thoát nghèo tính đến ngày 01/01/2015 chưa đủ 05 năm thì thời gian còn lại được hỗ trợ thấp nhất là 01 năm.

+ Người thuộc gia đình hộ cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo quy định tại Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27/12/2008 của Chính phủ về Chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững đối với 61 huyện nghèo (tỉnh Kon Tum có 2 huyện: KonPlong và Tu Mơ Rông).

+ Người thuộc gia đình hộ cận nghèo đang sinh sống tại các huyện có tỷ lệ hộ nghèo cao được áp dụng cơ chế, chính sách đầu tư cơ sở hạ tầng theo quy định tại Nghị quyết 30a/2008/NQ-CP ngày 27/12/2008 của Chính phủ được quy định tại Quyết định số 293/QĐ-TTg ngày 05/02/2013 của Thủ tướng Chính phủ (tỉnh Kon Tum có 03 huyện: Đăk Glei, Sa Thầy, Kon Rẫy).

b) Người thuộc hộ cận nghèo được NSNN hỗ trợ 70% mức đóng BHYT

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo không quy định tại điểm a mục này.

2.2. Học sinh, sinh viên đang theo học tại các nhà trường thuộc các loại hình công lập, dân lập và tư thục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân, gồm: học sinh tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông; Sinh viên các trường trung học chuyên nghiệp và dạy nghề, cao đẳng, đại học và sau đại học, trừ những HSSV đang tham gia BHYT thuộc các đối tượng khác.

2.3. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình theo quy định tại Thông tư số 22/2014/TT-BLĐTBXH ngày 29/8/2014 của Bộ Lao động TBXH.

II. NGUYÊN TẮC, PHƯƠNG THỨC CẤP THẺ BHYT

1. Nguyên tắc cấp thẻ BHYT

Mỗi người chỉ được tham gia BHYT theo một loại đối tượng. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 1 Thông tư liên tịch số 41/TT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Liên Bộ Y tế - Tài chính.

2. Phương thức cấp thẻ BHYT cho đối tượng được cấp thẻ BHYT

2.1. Cấp thẻ BHYT cho đối tượng thuộc diện hộ nghèo

Đối với người thuộc hộ gia đình nghèo: Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó. Trường hợp, Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện, thành phố (gọi chung là huyện) nhận được danh sách đối tượng tham gia BHYT kèm theo Quyết định phê duyệt danh sách người thuộc hộ gia đình nghèo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền sau ngày 01 tháng 01 thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày Quyết định này có hiệu lực.

Bước 1: UBND xã, phường, thị trấn (gọi chung là xã) lập danh sách đối tượng thuộc diện hộ nghèo theo từng thôn, làng, tổ dân phố (gọi chung là thôn) trên địa bàn xã (trừ các đối tượng đã được cấp thẻ BHYT theo diện người có công cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, cán bộ xã, người hưởng chính sách bảo trợ xã hội,...) gửi Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội (LĐ-TBXH) huyện, đồng thời kèm file dữ liệu phông chữ Unicode/Times New Roman. Trên cơ sở quyết định công nhận hộ nghèo được UBND huyện ban hành, chậm nhất vào ngày 30 tháng 11 hàng năm, Phòng LĐ-TBXH huyện kiểm tra tính chính xác, lập văn bản đề nghị BHXH huyện cấp thẻ BHYT.

Từ năm 2016 trở đi, UBND xã lập danh sách tăng, giảm đối tượng thuộc diện hộ nghèo theo từng thôn trên địa bàn xã (trừ các đối tượng đã được cấp thẻ BHYT theo chính sách khác) gửi Phòng LĐ-TBXH huyện, đồng thời kèm file dữ liệu phông chữ Unicode/Times New Roman. Trên cơ sở quyết định công nhận hộ nghèo được UBND huyện ban hành, chậm nhất vào ngày 30 tháng 11 hàng năm, Phòng LĐ-TBXH huyện kiểm tra tính chính xác, lập văn bản đề nghị BHXH huyện cấp mới thẻ BHYT đối với những trường hợp tăng và giảm những trường hợp không thuộc hộ nghèo.

Bưóc 2: BHXH huyện in thẻ BHYT theo quy định. Chậm nhất 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được danh sách đề nghị cấp thẻ, BHXH huyện giao thẻ BHYT cho Phòng LĐ-TBXH huyện tại BHXH huyện (có biên bản giao, nhận thẻ BHYT theo từng thôn, xã).

Bước 3: UBND xã nhận thẻ BHYT từ Phòng LĐ-TBXH huyện (có biên bản giao, nhận thẻ BHYT theo từng thôn) và có trách nhiệm cấp thẻ BHYT cho đối tượng tại nơi cư trú, có ký nhận thẻ BHYT theo danh sách.

Bước 4:

- Đối với trường hợp trả thẻ BHYT do đối tượng chết hoặc không có người nhận, UBND xã có trách nhiệm lập danh sách thu hồi, có xác nhận của Phòng LĐ - TBXH để gửi BHXH huyện.

- Đối với trường hợp đổi thẻ BHYT do in sai thông tin trên thẻ (do lập danh sách không đúng), đối tượng gửi lại thẻ BHYT cho UBND xã, đồng thời cung cấp thông tin chính xác cho UBND xã. UBND xã lập danh sách đề nghị đổi thẻ BHYT, kèm thẻ BHYT in sai gửi BHXH huyện. BHXH huyện in thẻ, chậm nhất 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận được danh sách đề nghị, BHXH huyện giao thẻ BHYT cho UBND xã tại BHXH huyện.

- Đối với trường hợp đổi thẻ BHYT do in sai thông tin trên thẻ (do cơ quan BHXH in sai thông tin trên danh sách), đối tượng hoặc UBND xã trực tiếp đến BHXH huyện đề nghị đổi thẻ BHYT (kèm thẻ BHYT in sai). BHXH huyện in thẻ, chậm nhất 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được thẻ in sai, BHXH huyện giao thẻ BHYT cho đối tượng hoặc UBND xã tại BHXH huyện.

- Đối với trường hợp mất thẻ BHYT, BHXH huyện hướng dẫn đối tượng làm đơn xin cấp lại theo mẫu quy định, gửi BHXH huyện. BHXH huyện in thẻ, chậm nhất 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận được danh sách đề nghị, BHXH huyện giao thẻ BHYT cho đối tượng tại BHXH huyện.

Bước 5: Định kỳ hàng quý, BHXH huyện lập bảng tổng hợp theo mẫu quy định của từng trường hợp cấp mới, cấp bổ sung hoặc trả thẻ BHYT để ghi tăng hoặc giảm thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, phối hợp Phòng LĐ-TBXH huyện đối chiếu, cùng ký xác nhận và gửi bảng tổng hợp về BHXH tỉnh chậm nhất vào ngày 15 của tháng cuối quý. BHXH huyện và Phòng LĐ-TBXH chịu trách nhiệm về tính chính xác của số liệu cấp thẻ trên bảng tổng hợp.

2.2. Cấp thẻ BHYT cho đối tượng người dân tộc thiểu số không thuộc diện hộ nghèo đang sinh sống ở xã có điều kiện KT-XH khó khăn

Đối với người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn: Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó.

Bước 1: Ở những xã có điều kiện KT-XH khó khăn, UBND xã lập danh sách đối tượng người dân tộc thiểu số không thuộc diện hộ nghèo đang sinh sống trên địa bàn xã chưa được cấp thẻ BHYT theo các chính sách khác, gửi Phòng LĐ-TBXH huyện (kèm file dữ liệu phông chữ Unicode/Times New Roman). Phòng LĐ-TBXH huyện kiểm tra, lập văn bản đề nghị BHXH huyện cấp thẻ BHYT chậm nhất vào ngày 10 tháng 12 hàng năm.

Từ năm 2016 trở đi, UBND xã lập danh sách tăng, giảm đối tượng người dân tộc thiểu số không thuộc diện hộ nghèo đang sinh sống trên địa bàn xã chưa được cấp thẻ BHYT theo các chính sách khác, gửi Phòng LĐ-TBXH huyện (kèm file dữ liệu phông chữ Unicode/Times New Roman). Phòng LĐ-TBXH huyện kiểm tra tính chính xác, chậm nhất vào ngày 10 tháng 12 hàng năm, Phòng LĐ-TBXH huyện lập văn bản đề nghị BHXH huyện cấp mới thẻ BHYT đối với những trường hợp tăng và giảm thẻ BHYT theo danh sách đề nghị giảm.

Các bước còn lại (từ bước 2 đến bước 5) thực hiện tương tự đối với cấp thẻ BHYT cho đối tượng người thuộc diện hộ nghèo.

2.3. Cấp thẻ BHYT cho đối tượng người không thuộc diện hộ nghèo đang sinh sống ở xã có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn được quy định tại Quyết định số 2405/QĐ-TTg ngày 10/12/2013 của Thủ tướng Chính phủ và người đang sinh sống ở thôn có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn được quy định tại Quyết định số 447/QĐ-UBDT ngày 19/9/2013 của Bộ trưởng, chủ nhiệm UBDT.

Đối với người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn: Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó.

Bước 1: Ở những thôn, xã có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn, UBND xã lập danh sách đối tượng người không thuộc diện hộ nghèo đang sinh sống trên địa bàn thôn, xã (có hộ khẩu thường trú) chưa được cấp thẻ BHYT theo các chính sách khác, (kèm file dữ liệu phông chữ Unicode/Times New Roman) đề nghị BHXH huyện cấp thẻ BHYT chậm nhất vào ngày 10 tháng 12 hàng năm.

Từ năm 2016 trở đi, UBND xã lập danh sách tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn, chậm nhất vào ngày 10 tháng 12 hàng năm, đề nghị BHXH huyện cấp mới thẻ BHYT đối với những trường hợp tăng và giảm thẻ BHYT theo danh sách đề nghị giảm.

Bước 2: Định kỳ hàng quý, BHXH huyện lập bảng tổng hợp theo mẫu quy định của từng trường hợp cấp mới, cấp bổ sung hoặc trả thẻ BHYT để ghi tăng hoặc giảm thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, trình UBND huyện ký xác nhận và gửi bảng tổng hợp (02 bảng) về BHXH tỉnh chậm nhất vào ngày 15 của tháng cuối quý. BHXH huyện chịu trách nhiệm về tính chính xác của số liệu cấp thẻ trên bảng tổng hợp.

2.4. Cấp thẻ BHYT cho đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT kể từ ngày sinh đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT đến ngày 30 tháng 9 của năm đó. Thu tiền đóng BHYT từ ngày sinh đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ sinh trước ngày 01/01/2015 thì thu tiền từ ngày 01/01/2015 đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi.

- Thực hiện các bước cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi theo đúng quy định tại Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 15/5/2015 của Liên Bộ Tư pháp - Công an - Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi.

- Định kỳ hàng quý, BHXH huyện lập bảng tổng hợp theo mẫu quy định của từng trường hợp cấp mới, cấp bổ sung hoặc trả thẻ BHYT để ghi tăng hoặc giảm thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, trình UBND huyện ký xác nhận và gửi bảng tổng hợp (02 bảng) về BHXH tỉnh chậm nhất vào ngày 15 của tháng cuối quý. BHXH huyện chịu trách nhiệm về tính chính xác của số liệu cấp thẻ trên bảng tổng hợp

2.5. Cấp thẻ BHYT cho người hiến tạng

Người hiến tạng làm đơn xin cấp thẻ BHYT có xác nhận của UBND xã và các giấy tờ chứng nhận về hiến tạng, gửi BHXH tỉnh. BHXH tỉnh kiểm tra tính pháp lý của các giấy tờ và tiến hành cấp thẻ BHYT cho đối tượng theo quy định.

3. Phương thức cấp thẻ BHYT cho các đối tượng được NSNN hỗ trợ đóng BHYT

3.1. Đối với đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo:

3.1.1: Đối với đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo được NSNN hỗ trợ 100% mức đóng

Đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng: Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó. Trường hợp, BHXH huyện nhận được danh sách đối tượng tham gia BHYT kèm theo Quyết định phê duyệt danh sách người thuộc hộ gia đình cận nghèo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền sau ngày 01 tháng 01 thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày Quyết định này có hiệu lực.

Bước 1: UBND xã lập danh sách người thuộc hộ gia đình cận nghèo được NSNN hỗ trợ 100% mức đóng BHYT theo từng thôn trên địa bàn xã (trừ các đối tượng đã được cấp thẻ BHYT theo chính sách khác) gửi Phòng LĐ-TBXH huyện, đồng thời kèm file dữ liệu phông chữ Unicode/Times New Roman. Trên cơ sở quyết định công nhận hộ thoát nghèo, hộ cận nghèo được UBND huyện ban hành vào hàng năm, Phòng LĐ-TBXH huyện kiểm tra tính chính xác, lập văn bản đề nghị BHXH huyện cấp thẻ BHYT chậm nhất vào ngày 30 tháng 11 hàng năm.

Từ năm 2016 trở đi, UBND xã lập danh sách tăng, giảm đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo theo từng thôn trên địa bàn xã (trừ các đối tượng đã được cấp thẻ BHYT theo chính sách khác) gửi Phòng LĐ-TBXH huyện, đồng thời kèm file dữ liệu phông chữ Unicode/Times New Roman. Phòng LĐ-TBXH huyện kiểm tra tính chính xác, chậm nhất vào ngày 30 tháng 11 hàng năm, Phòng LĐ-TBXH huyện lập văn bản đề nghị BHXH huyện cấp mới thẻ BHYT đối với những trường hợp tăng và giảm những trường hợp không thuộc hộ thoát nghèo, hộ gia đình cận nghèo.

Các bước còn lại (từ bước 2 đến bước 5) thực hiện tương tự đối với cấp thẻ BHYT cho đối tượng người thuộc diện hộ nghèo.

3.1.2: Đối với đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo được NSNN hỗ trợ 70% mức đóng

Bước 1: Trên cơ sở Quyết định công nhận hộ gia đình cận nghèo hàng năm của UBND huyện, UBND xã xác nhận đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo (trừ người thuộc hộ gia đình cận nghèo được NSNN hỗ trợ 100% mức đóng) khi đối tượng có nhu cầu mua thẻ BHYT. Đối tượng người thuộc hộ gia đình cận nghèo mua BHYT cho toàn bộ người trong hộ gia đình (Riêng năm 2015, có thể mua cho một hay nhiều người trong hộ gia đình) và nộp số tiền bằng 30% mức đóng cho đại lý thu BHYT của Bưu điện nơi người cận nghèo cư trú.

Căn cứ vào số người tham gia, BHXH huyện tiến hành in và cấp thẻ BHYT theo quy định.

Bước 2: Định kỳ 6 tháng 1 lần, BHXH huyện lập bảng tổng hợp theo mẫu quy định của từng trường hợp cấp mới, cấp bổ sung hoặc trả thẻ BHYT để ghi tăng hoặc giảm thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, phối hợp Phòng LĐ-TBXH huyện đối chiếu, cùng ký xác nhận và gửi bảng tổng hợp về BHXH tỉnh chậm nhất vào ngày 10 tháng 6 và ngày 30 tháng 11 hàng năm. BHXH huyện và Phòng LĐ-TBXH chịu trách nhiệm về tính chính xác của số liệu cấp thẻ trên bảng tổng hợp.

3.2. Đối với đối tượng học sinh, sinh viên

Học sinh, sinh viên thuộc hộ nghèo, thuộc hộ người dân tộc thiểu số đang sinh sống ở xã có điều kiện KT-XH khó khăn, thuộc hộ gia đình cận nghèo được NSNN hỗ trợ 100% mức đóng, thuộc hộ gia đình đang sinh sống ở vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn, thân nhân sỹ quan công an, quân đội,...không thuộc đối tượng tham gia BHYT tại nhà trường (không đóng tiền cho nhà trường để mua thẻ BHYT).

a) Mức đóng BHYT của HSSV

Mức đóng BHYT của HSSV = 4,5% x lương cơ sở x số tháng

- Đối với HSSV không thuộc hộ gia đình cận nghèo:

+ HSSV nộp tiền mua BHYT tại nhà trường bằng 70% mức đóng

+ NSNN hỗ trợ 30% mức đóng đối với đối tượng HSSV

- Đối với HSSV thuộc hộ gia đình cận nghèo được NSNN hỗ trợ 70% mức đóng: nếu không tham gia BHYT tại hộ gia đình thì tham gia BHYT tại nhà trường (có xác nhận hộ cận nghèo của UBND xã) nộp tiền mua BHYT bằng 30% mức đóng.

b) Phương thức đóng BHYT của HSSV

- HSSV đóng BHYT một năm một lần cho nhà trường vào tháng 12 năm trước để nhà trường nộp cho BHXH huyện. Thẻ BHYT có giá trị sử dụng 12 tháng của năm sau, từ ngày 01 tháng 01 đến 31 tháng 12.

- Đối với học sinh vào lớp 1, vào đầu năm học (tháng 9) đóng tiền BHYT cho 3 tháng, thẻ BHYT có giá trị sử dụng 3 tháng, từ ngày 01 tháng 10 đến 31 tháng 12 hàng năm, sau đó vào tháng 12 đóng tiếp 12 tháng cho năm sau như các lớp khác.

- Sinh viên năm thứ nhất đóng tiền (số tiền đóng tương ứng với thời hạn sử dụng của thẻ) vào kỳ nhập học, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày 01 tháng liền kề của tháng nhập học hoặc ngày hết hạn của thẻ BHYT được cấp lần trước đến 31 tháng 12 năm sau.

- Học sinh lớp 12 và sinh viên năm cuối, thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 đến ngày cuối của tháng kết thúc năm học đó. Số tiền đóng tương ứng với thời hạn sử dụng của thẻ.

Trường hợp HSSV đã đóng tiền BHYT cho 12 tháng mà trong thời gian đó Chính phủ điều chỉnh mức lương cơ sở thì không phải truy đóng số tiền chênh lệch so với mức lương cơ sở mới.

- Các trường lập danh sách HSSV tham gia BHYT và thu tiền đóng BHYT của HSSV nộp trực tiếp vào tài khoản cơ quan BHXH huyện chậm nhất vào ngày 30 tháng 9 hàng năm đối với học sinh mới vào lớp 1 và ngày 31 tháng 12 hàng năm đối với tất cả các khối lớp, gửi danh sách cho BHXH huyện để tiến hành in thẻ BHYT.

Đồng thời nhà trường lập danh sách HSSV đã được cấp thẻ BHYT trong năm theo đối tượng hộ nghèo, hộ người dân tộc thiểu số đang sinh sống ở xã có điều kiện KT-XH khó khăn, hộ gia đình đang sinh sống ở vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn, thân nhân sỹ quan công an, quân đội,... gửi BHXH huyện để có cơ sở chuyển tiền chăm sóc sức khỏe ban đầu về các trường.

Trên cơ sở số HSSV tham gia BHYT và số tiền đã đóng để mua thẻ BHYT theo quy định, BHXH huyện lập bảng đối chiếu với các trường có HSSV tham gia BHYT.

3.3: Đối với đối tượng người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình.

Bước 1: Trên cơ sở Quyết định công nhận hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình hàng năm của UBND huyện, UBND xã xác nhận đối tượng thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình khi đối tượng có nhu cầu mua thẻ BHYT và nộp số tiền bằng 70% mức đóng cho đại lý thu BHYT của Bưu điện nơi cư trú. Riêng năm 2015, có thể mua cho một hay nhiều người trong hộ gia đình. Từ năm 2016 trở đi tham gia BHYT toàn bộ số người trong hộ gia đình.

Căn cứ vào số người tham gia, BHXH huyện tiến hành in và cấp thẻ BHYT theo quy định.

Bước 2: Định kỳ 6 tháng 1 lần, BHXH huyện lập bảng tổng hợp theo mẫu quy định của từng trường hợp cấp mới, cấp bổ sung hoặc trả thẻ BHYT để ghi tăng hoặc giảm thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, trình UBND huyện ký xác nhận, gửi bảng tổng hợp (02 bảng) về BHXH tỉnh chậm nhất vào ngày 10 tháng 6 và ngày 30 tháng 11 hàng năm. BHXH huyện chịu trách nhiệm về tính chính xác của số liệu cấp thẻ trên bảng tổng hợp.

Lưu ý: Biểu mẫu lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT cho tất cả các đối tượng, bảng tổng hợp theo biểu mẫu ngành BHXH quy định.

III. PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN PHẦN KINH PHÍ NSNN ĐÓNG, HỖ TRỢ ĐÓNG BHYT

1. Phương thức thanh toán phần kinh phí NSNN đóng BHYT

- Đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số không thuộc hộ nghèo đang sinh sống ở xã có điều kiện KT-XH khó khăn: Định kỳ hàng quý, trên cơ sở bảng tổng hợp số thẻ BHYT của BHXH huyện và Phòng LĐ-TBXH huyện ký, xác nhận gửi về, BHXH tỉnh tổng hợp và phối hợp với Sở LĐ-TBXH kiểm tra, xác nhận số liệu cấp thẻ BHYT toàn tỉnh, lập nhu cầu kinh phí đóng BHYT gửi Sở Tài chính.

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, người không thuộc hộ nghèo đang sinh sống ở thôn, xã có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn: Định kỳ hàng quý, trên cơ sở bảng tổng hợp số thẻ BHYT của BHXH huyện có xác nhận của UBND huyện gửi về, BHXH tỉnh tổng hợp số liệu cấp thẻ BHYT toàn tỉnh, lập nhu cầu kinh phí đóng BHYT gửi Sở Tài chính.

- Căn cứ dự toán ngân sách UBND tỉnh giao hàng năm, số liệu cấp thẻ BHYT của các đối tượng và nhu cầu kinh phí đóng BHYT do BHXH tỉnh đề nghị, vào tháng đầu quý, Sở Tài chính làm thủ tục chuyển kinh phí tạm cấp vào quỹ BHYT do BHXH tỉnh quản lý. Đến cuối quý, căn cứ bảng tổng hợp cấp thẻ BHYT và nhu cầu kinh phí đóng BHYT của quý, Sở Tài chính chuyển tiếp kinh phí cho đủ nhu cầu kinh phí của quý đó vào quỹ BHYT, chậm nhất đến ngày 31 tháng 12 hàng năm phải thực hiện xong việc chuyển kinh phí vào quỹ BHYT của năm đó. BHXH tỉnh có trách nhiệm quyết toán với Sở Tài chính theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT- BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Liên Bộ Y tế - Tài chính và các quy định hiện hành.

- Đối với người hiến tạng: Trên cơ sở bảng tổng hợp của BHXH tỉnh và các chứng từ hiến tạng, giấy giao nhận thẻ BHYT, mỗi năm 01 lần vào cuối năm, Sở Tài chính làm thủ tục chuyển kinh phí vào quỹ BHYT do BHXH tỉnh quản lý theo quy định.

2. Phương thức thanh toán phần kinh phí NSNN hỗ trợ đóng BHYT

2.1. Đối với đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo được NSNN hỗ trợ 100% mức đóng: phương thức thanh toán như phương thức thanh toán phần kinh phí NSNN đóng BHYT cho đối tượng người thuộc hộ gia đình nghèo.

2.2. Đối với đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo được NSNN hỗ trợ 70% mức đóng và đối tượng thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình được NSNN hỗ trợ 30% mức đóng

- Đối với đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo được NSNN hỗ trợ 70% mức đóng: Định kỳ 6 tháng một lần, trên cơ sở bảng tổng hợp của BHXH huyện và Phòng LĐ-TBXH ký, xác nhận gửi về, BHXH tỉnh tổng hợp và phối hợp với Sở LĐ-TBXH kiểm tra, xác nhận số liệu cấp thẻ BHYT toàn tỉnh, lập nhu cầu kinh phí đóng BHYT gửi Sở Tài chính.

- Đối với đối tượng thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình được NSNN hỗ trợ 30% mức đóng: Định kỳ 6 tháng một lần, trên cơ sở bảng tổng hợp của BHXH huyện có xác nhận của UBND huyện gửi về, BHXH tỉnh tổng hợp số liệu cấp thẻ BHYT toàn tỉnh, lập nhu cầu kinh phí đóng BHYT gửi Sở Tài chính.

- Căn cứ dự toán ngân sách UBND tỉnh giao hàng năm, số liệu cấp thẻ BHYT của các đối tượng và nhu cầu kinh phí hỗ trợ đóng BHYT do BHXH tỉnh đề nghị, Sở Tài chính làm thủ tục chuyển kinh phí vào quỹ BHYT do BHXH tỉnh quản lý định kỳ 6 tháng một lần, chậm nhất đến ngày 31 tháng 12 hàng năm phải thực hiện xong việc chuyển kinh phí vào quỹ BHYT của năm đó. BHXH tỉnh có trách nhiệm quyết toán với Sở Tài chính theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Liên Bộ Y tế - Tài chính và các quy định hiện hành.

2.3. Đối với học sinh, sinh viên

- Đối với học sinh các trường tiểu học, THCS và dạy nghề trực thuộc UBND huyện, thành phố:

Định kỳ 6 tháng một lần, BHXH huyện lập bảng tổng hợp theo từng trường về số học sinh tham gia, số tiền học sinh đã đóng BHYT, phối hợp Phòng Giáo dục và Đào tạo huyện đối chiếu, cùng ký, xác nhận và gửi về BHXH tỉnh chậm nhất vào ngày 05 tháng 6 và ngày 05 tháng 11 để kịp tổng hợp gửi về Sở Tài chính trước ngày 10 tháng 6 và ngày 15 tháng 11 hàng năm.

- Đối với HSSV các trường thuộc các Sở, ngành của tỉnh quản lý:

+ Định kỳ 6 tháng một lần, BHXH huyện lập bảng tổng hợp theo từng trường về số học sinh tham gia, số tiền HSSV đã đóng BHYT, cùng bảng đối chiếu với từng trường gửi về BHXH tỉnh chậm nhất vào ngày 05 tháng 6 và ngày 05 tháng 11 hàng năm.

+ BHXH tỉnh lập bảng tổng hợp theo từng trường về số học sinh tham gia, số tiền đã đóng BHYT gửi Sở Giáo dục và Đào tạo (đối với các trường trực thuộc Sở Giáo dục và Đào tạo); gửi Sở Y tế (đối với các trường trực thuộc Sở Y tế); đối chiếu, ký xác nhận gửi Sở Tài chính trước ngày 10 tháng 6 và ngày 15 tháng 11 hàng năm.

- Đối với HSSV các trường trực thuộc Ủy ban nhân dân tỉnh:

+ Định kỳ 6 tháng một lần, BHXH huyện lập bảng đối chiếu với các trường về số HSSV tham gia, số tiền HSSV đã đóng BHYT gửi BHXH tỉnh chậm nhất vào ngày 05 tháng 6 và ngày 05 tháng 11 hàng năm.

+ BHXH tỉnh lập bảng tổng hợp toàn tỉnh theo từng trường về số HSSV tham gia, số tiền HSSV đã đóng BHYT gửi Sở Tài chính trước ngày 10 tháng 6 và ngày 15 tháng 11 hàng năm.

Căn cứ dự toán ngân sách UBND tỉnh giao hàng năm, số liệu cấp thẻ BHYT của các đối tượng và nhu cầu kinh phí hỗ trợ đóng BHYT do BHXH tỉnh đề nghị, Sở Tài chính làm thủ tục chuyển kinh phí vào quỹ BHYT do BHXH tỉnh quản lý định kỳ 6 tháng một lần, chậm nhất đến ngày 31 tháng 12 hàng năm phải thực hiện xong việc chuyển kinh phí vào quỹ BHYT của năm đó. BHXH tỉnh có trách nhiệm quyết toán với Sở Tài chính theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Liên Bộ Y tế - Tài chính và các quy định hiện hành.

Trường hợp kinh phí Trung ương bổ sung mục tiêu trong năm, Sở Tài chính tham mưu UBND tỉnh quyết định phân bổ kinh phí để lập thủ tục chuyển kinh phí vào quỹ BHYT do BHXH tỉnh quản lý theo quy định.

IV. VỀ SỬ DỤNG VÀ QUYẾT TOÁN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

1. Sở Giáo dục và Đào tạo có trách nhiệm:

Chỉ đạo, hướng dẫn các cơ sở giáo dục thực hiện các nội dung về sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các cơ sở giáo dục theo quy định tại Điểm 6, Điều 11, Nghị định 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ và Điều 18, Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính về hướng dẫn thực hiện BHYT.

2. Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm:

- Chỉ đạo, hướng dẫn BHXH huyện thực hiện chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu kịp thời cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân và các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có đủ điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại Điểm 1, Điều 18, Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính về hướng dẫn thực hiện BHYT.

- Hàng năm tổ chức kiểm tra việc sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các đơn vị được cấp kinh phí.

- Hướng dẫn các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân và các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp về các thủ tục cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo đúng quy định.

V. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1. Đối với UBND huyện

- Phê duyệt kế hoạch rà soát hộ nghèo, hộ gia đình cận nghèo, hộ thoát nghèo, hộ phát sinh nghèo, hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình do Phòng LĐ-TBXH huyện (Cơ quan thường trực Ban chỉ đạo Chương trình MTQG của huyện) tham mưu đề xuất, bắt đầu từ tháng 10 hàng năm.

- Ban hành Quyết định hộ nghèo, hộ gia đình cận nghèo, hộ thoát nghèo, hộ phát sinh nghèo, hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình hàng năm, chậm nhất vào ngày 30 tháng 11 theo kết quả rà soát hộ nghèo ở thôn, được Ban Giảm nghèo xã kiểm tra, UBND xã đề nghị theo đúng quy trình rà soát hộ nghèo, bảo đảm tính công khai, dân chủ.

- Chỉ đạo UBND xã điều tra, lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT và tổ chức cấp thẻ kịp thời các đối tượng: trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, người dân tộc thiểu số không thuộc diện hộ nghèo đang sinh sống ở xã có điều kiện KT-XH khó khăn, người không thuộc diện hộ nghèo đang sinh sống ở thôn, xã có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn, người thuộc hộ gia đình cận nghèo được NSNN hỗ trợ 100% mức đóng. Theo dõi, lập danh sách các trường hợp trẻ em từ 72 tháng tuổi trở lên (từ tháng 10 đến tháng 12 hàng năm) mà thuộc đối tượng hộ nghèo, người dân tộc thiểu số không thuộc diện hộ nghèo đang sinh sống ở xã có điều kiện KT-XH khó khăn, thuộc đối tượng người không thuộc diện hộ nghèo đang sinh sống ở thôn, xã đặc biệt khó khăn, thuộc đối tượng hộ gia đình cận nghèo được NSNN hỗ trợ 100% mức đóng để cấp thẻ BHYT kịp thời.

- Xác nhận số thẻ BHYT cấp cho đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi; người không thuộc hộ nghèo đang sinh sống ở thôn, xã có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; đối tượng thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình tham gia BHYT trên địa bàn huyện.

- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT.

2. Đối với Sở Lao động-Thương binh và Xã hội

- Kiểm tra quy trình rà soát hộ nghèo, hộ gia đình cận nghèo, hộ thoát nghèo, hộ phát sinh nghèo hàng năm, bảo đảm đúng đối tượng.

- Phối hợp với BHXH tỉnh kiểm tra, đối chiếu, xác nhận số thẻ BHYT cấp cho các đối tượng người nghèo, hộ gia đình cận nghèo, người dân tộc thiểu số không thuộc diện nghèo đang sinh sống ở xã có điều kiện KT-XH khó khăn.

- Phối hợp với BHXH tỉnh lập dự toán số tiền NSNN đóng, hỗ trợ đóng cho các đối tượng người nghèo, hộ gia đình cận nghèo, người dân tộc thiểu số không thuộc diện nghèo đang sinh sống ở xã có điều kiện KT-XH khó khăn.

- Phối hợp với BHXH tỉnh xác nhận trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT nhưng đi khám chữa bệnh từ năm 2010 đến năm 2014.

- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT.

3. Đối với Sở Y tế

- Tham mưu, giúp UBND tỉnh thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT trên địa bàn tỉnh theo quy định.

- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT.

- Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người có thẻ BHYT.

- Kiểm tra, thanh tra và xử lý các vi phạm pháp luật về BHYT.

4. Đối với Sở Tài chính

- Trên cơ sở dự toán kinh phí do BHXH tỉnh lập, phối hợp các đơn vị liên quan tổng hợp, xây dựng dự toán ngân sách hàng năm trình cấp có thẩm quyền quyết định theo quy định của Luật NSNN; Tham mưu UBND tỉnh phân bổ nguồn kinh phí Trung ương bổ sung có mục tiêu theo quy định.

- Căn cứ dự toán được UBND tỉnh giao, báo cáo tổng hợp thực hiện đóng, hỗ trợ đóng BHYT cho các đối tượng thụ hưởng do BHXH tỉnh lập có xác nhận của các cơ quan liên quan, chuyển kinh phí kịp thời vào quỹ BHYT do BHXH tỉnh quản lý. Chậm nhất vào ngày 31 tháng 12 hàng năm, Sở Tài chính phải thực hiện xong việc chuyển kinh phí vào quỹ BHYT của năm đó.

5. Đối với Sở Giáo dục và Đào tạo

- Phối hợp với cơ quan BHXH tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT HSSV trong nhà trường.

- Phối hợp với Sở Y tế, BHXH tỉnh tổ chức thực hiện các giải pháp mở rộng BHYT đối với HSSV, phấn đấu đạt tỷ lệ tham gia BHYT 100%.

- Đôn đốc, kiểm tra và chỉ đạo các đơn vị trực thuộc thực hiện BHYT HSSV theo quy định của luật.

6. Đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh

- Tuyên truyền Luật BHYT, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT một cách sâu rộng trong mọi tầng lớp nhân dân.

- Hướng dẫn BHXH huyện về công tác thu, in thẻ BHYT để cấp cho các đối tượng quy định tại Hướng dẫn này.

- Phối hợp với các cơ quan liên quan kiểm tra UBND xã, Phòng LĐ-TBXH huyện và BHXH huyện về lập danh sách và số liệu tổng hợp cấp thẻ BHYT.

- Có trách nhiệm lập dự toán và quyết toán phần kinh phí NSNN đóng, hỗ trợ đóng BHYT của các đối tượng với Sở Tài chính theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Liên Bộ Y tế - Tài chính và các quy định hiện hành.

Các vấn đề liên quan khác thực hiện theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Liên Bộ Y tế - Tài chính.

Các quy định của Hướng dẫn này được thực hiện từ ngày 01/8/2015 và thay thế các Hướng dẫn liên ngành số 01/HD-LN ngày 24/6//2011 của Sở LĐ-TBXH- Sở Y tế - Sở Tài chính - Sở Giáo dục và Đào tạo và BHXH tỉnh; Hướng dẫn liên ngành số 1157/HDLN-SLĐTBXH-SYT-STC-BHXH ngày 09/11/2011 của Sở LĐ-TBXH - Sở Tài chính - BHXH tỉnh về việc bổ sung Hướng dẫn liên ngành số 01/HD-LN ngày 24/6/2011 về BHYT đối với trẻ em dưới 6 tuổi; Liên ngành số 04/LN-LĐTBXH-STC - BHXH ngày 12/7/2013 về việc triển khai thực hiện cấp thẻ BHYT cho một số đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo trên địa bàn tỉnh theo Quyết định số 705/QĐ-TTg.

Trong quá trình tổ chức thực hiện, nếu có vướng mắc đề nghị phản ánh kịp thời về Sở LĐ-TBXH, Sở Y tế, Sở Tài chính, Sở Giáo dục và Đào Tạo và BHXH tỉnh Kon Tum để phối hợp, nghiên cứu, hướng dẫn bổ sung./.