BỘ TÀI CHÍNH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2011

Nơi nhận:
- Thủ tướng Chính phủ và các Phó Thủ tướng CP;
- Văn phòng Quốc hội; VP Chủ tịch nước;
- Văn phòng TW và các Ban của Đảng;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP;
- Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;
- Tòa án nhân dân tối cao;
- UBND các tỉnh, TP trực thuộc TW;
- Sở TC, Cục thuế, Hải quan, KBNN các tỉnh, TP trực thuộc TW;
- Kiểm toán Nhà nước;
- Ban chỉ đạo TW về phòng chống tham nhũng;
- Công báo; Cục kiểm tra văn bản (Bộ Tư pháp);
- Website Chính phủ; Website Bộ Tài chính;
- Các đơn vị thuộc và trực thuộc Bộ Tài chính;
- Lưu: VT, TCHQ.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Đỗ Hoàng Anh Tuấn

Tiêu chí/ ô trên tờ khai, phụ lục tờ khai

Nội dung hướng dẫn cụ thể

Tiêu đề của tờ khai, phụ lục tờ khai

Nếu là hàng hóa xuất khẩu thì gạch ngang chữ nhập khẩu (nhập khẩu); nếu là hàng hóa nhập khẩu thì gạch ngang chữ xuất khẩu (xuất khẩu).

Góc trên bên trái tờ khai

Người khai hải quan kê khai tên Cục Hải quan, Chi cục Hải quan nơi đăng ký tờ khai và làm thủ tục hải quan đối với hàng hóa xuất khẩu, nhập khẩu.

Phần giữa tờ khai, phụ lục tờ khai

Số tờ khai, ngày đăng ký: là số thứ tự của số đăng ký tờ khai hàng ngày tại từng Chi cục Hải quan; phụ lục số: là số thứ tự của từng phụ lục gắn kèm với từng tờ khai; công chức hải quan ghi đầy đủ số tờ khai, ký hiệu nhập khẩu hoặc xuất khẩu, ký hiệu tên Chi cục Hải quan (nơi đăng ký tờ khai) theo trật tự sau: số tờ khai/ NK hoặc XK/ tên Chi cục đăng ký tờ khai / PMD và phụ lục số của tờ khai. Riêng tên Chi cục đăng ký tờ khai có thể ghi mã Đội (code) theo quy định cụ thể của từng Chi cục.

Góc trên bên phải tờ khai

Công chức đăng ký tờ khai hải quan, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức.

Ô số 1 tờ khai

Người khai hải quan kê khai rõ ràng, đầy đủ tên (tổ chức, cơ quan, thương nhân, cá nhân), địa chỉ, số chứng minh thư / hộ chiếu (nếu là cá nhân), mã số thuế (nếu là thương nhân).

Ô số 2 tờ khai

Người khai hải quan kê khai rõ ràng, đầy đủ tên (tổ chức, cơ quan, thương nhân, cá nhân), địa chỉ, số chứng minh thư / hộ chiếu (nếu là cá nhân), mã số thuế (nếu là thương nhân).

Ô số 3 tờ khai

Người khai hải quan kê khai rõ ràng, đầy đủ họ tên, địa chỉ, số chứng minh thư / hộ chiếu.

Ô số 4 tờ khai

Hàng hóa xuất khẩu, nhập khẩu thuộc loại hàng hóa nào thì người khai hải quan đánh dấu (x) vào ô tương ứng của loại hàng hóa đó, ví dụ: đánh dấu “x” vào ô “TN-TX” / “TX-TN” để kê khai loại hàng hóa PMD tạm nhập - tái xuất / tạm xuất - tái nhập có thời hạn / không có hợp đồng / có hợp đồng nhưng không có điều khoản bảo hành, sửa chữa đối với thiết bị, máy móc …

Ô số 5 tờ khai

Nếu là bưu phẩm thì người khai hải quan kê khai tổng số bưu phẩm và gạch ngang các chữ bưu kiện, kiện, thùng, container; nếu là bưu kiện thì người khai hải quan kê khai tổng số bưu kiện và gạch ngang các chữ còn lại tương tự như đối với bưu phẩm.

Ô số 6 tờ khai

Người khai hải quan kê khai rõ loại phương tiện vận tải là: tàu bay, tàu biển, ôtô, tàu hỏa liên vận quốc tế.

Ô số 7 tờ khai, mục I phụ lục tờ khai

Mô tả hàng hóa:

Người khai hải quan kê khai, mô tả cụ thể hàng hóa (tên hàng hóa, quy cách phẩm chất hàng hóa) theo các chứng từ liên quan đến lô hàng.

a) Trường hợp lô hàng có trên 05 (năm) mặt hàng thì người khai hải quan kê khai tại ô số 7 như sau:

- Trên tờ khai hải quan: kê khai tổng số mặt hàng đã kê khai trên phụ lục tờ khai.

- Trên phụ lục tờ khai: kê khai, mô tả cụ thể từng mặt hàng.

b) Trường hợp lô hàng được áp vào 1 mã hàng hóa (HS code) nhưng trong lô hàng có nhiều chi tiết, nhiều mặt hàng thì người khai hải quan kê khai tại ô số 7 như sau:

- Trên tờ khai hải quan: kê khai tên gọi chung của lô hàng.

- Được phép lập bản kê chi tiết; không phải kê khai trên phụ lục tờ khai.

Ô số 8 tờ khai, mục I phụ lục tờ khai

Mã hàng hóa:

a) Người khai hải quan kê khai mã số hàng hóa theo mã số hàng hóa tương ứng tại Biểu thuế xuất khẩu, nhập khẩu ưu đãi do Bộ Tài chính ban hành.

b) Trường hợp lô hàng có trên 05 (năm) mặt hàng thì người khai hải quan kê khai tại ô số 8 như sau:

- Trên tờ khai hải quan: không kê khai trên tờ khai.

- Trên phụ lục tờ khai: kê khai rõ ràng, cụ thể mã số từng mặt hàng.

Ô số 9 tờ khai, mục I phụ lục tờ khai

Xuất xứ:

a) Trường hợp người khai hải quan có yêu cầu hưởng chế độ ưu đãi về thuế xuất nhập khẩu thì người khai hải quan căn cứ tên nước (nơi hàng hóa được chế tạo, sản xuất) thể hiện trên hàng hóa hoặc căn cứ giấy chứng nhận xuất xứ theo quy định và các tài liệu có liên quan đến lô hàng (nếu có) để kê khai tại ô số 9.

b) Trường hợp lô hàng có trên 05 (năm) mặt hàng thì người khai hải quan kê khai tại ô số 9 như sau:

- Trên tờ khai hải quan: không kê khai trên tờ khai.

- Trên phụ lục tờ khai: kê khai rõ ràng, cụ thể xuất xứ từng mặt hàng.

Ô số 10 tờ khai, mục I phụ lục tờ khai

Đơn vị tính:

a) Người khai hải quan kê khai tên đơn vị tính của từng mặt hàng (ví dụ: cái, chiếc, bộ, kg, m …) đúng với đơn vị đo lường chính thức nhà nước Việt Nam đã công nhận.

b) Trường hợp lô hàng có trên 05 (năm) mặt hàng thì người khai hải quan kê khai tại ô số 10 như sau:

- Trên tờ khai hải quan: không kê khai trên tờ khai.

- Trên phụ lục tờ khai: kê khai rõ ràng, cụ thể đơn vị tính từ mặt hàng.

Ô số 11 tờ khai, mục I phụ lục tờ khai

Lượng hàng:

a) Người khai hải quan kê khai số lượng, khối lượng / trọng lượng từng mặt hàng trong lô hàng thuộc tờ khai hải quan đang kê khai phù hợp với đơn vị tính tại ô số 10.

b) Trường hợp lô hàng có trên 05 (năm) mặt hàng thì người khai hải quan thực hiện kê khai tại ô số 11 như sau:

- Trên tờ khai hải quan: không kê khai trên tờ khai.

- Trên phụ lục tờ khai: kê khai rõ ràng, cụ thể lượng hàng từng mặt hàng.

Ô số 12 tờ khai, mục I phụ lục tờ khai

Đơn giá nguyên tệ:

a) Người khai hải quan kê khai giá ngoại tệ của một đơn vị hàng hóa theo đơn vị kê khai tại ô số 10.

b) Trường hợp lô hàng có trên 05 (năm) mặt hàng thì người khai hải quan thực hiện kê khai tại ô số 12 như sau:

- Trên tờ khai hải quan: không kê khai trên tờ khai.

- Trên phụ lục tờ khai: kê khai rõ ràng, cụ thể đơn giá nguyên tệ từng mặt hàng.

Ô số 13 tờ khai, mục I phụ lục tờ khai

Trị giá nguyên tệ:

a) Người khai hải quan kê khai trị giá nguyên tệ của từng mặt hàng, cụ thể như sau: (lượng hàng tại ô số 11) x (đơn giá nguyên tệ tại ô số 10).

b) Trường hợp lô hàng có trên 05 (năm) mặt hàng thì cách kê khai tại ô số 13 như sau:

- Trên tờ khai hải quan: kê khai tổng trị giá nguyên tệ của các mặt hàng kê khai trên phụ lục tờ khai.

- Trên phụ lục tờ khai: kê khai rõ ràng, cụ thể trị giá nguyên tệ từng mặt hàng.

Ô số 14 tờ khai

Các giấy tờ kèm theo:

Người khai hải quan kê khai các giấy tờ liên quan đến lô hàng như: văn bản ủy quyền, giấy phép, vận đơn … (nếu có).

Ô số 15 tờ khai, mục I phụ lục tờ khai

- Nếu hàng hóa xuất khẩu, nhập khẩu là của cá nhân thì người khai hải quan ký tên, ghi rõ họ tên, không phải đóng dấu tại ô số 15 tờ khai, mục I phụ lục tờ khai;

- Nếu hàng hóa là của cơ quan, tổ chức, thương nhân thì người khai hải quan ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu tại ô số 15 tờ khai, mục I phụ lục tờ khai.

Ô số 16 tờ khai, phần 1, mục II phụ lục tờ khai

a) Hình thức, biện pháp, địa điểm, thời gian kiểm tra thực tế hàng hóa:

Do lãnh đạo Chi cục Hải quan quyết định, ký và ghi rõ họ tên tại ô số 16 tờ khai; trường hợp lãnh đạo Chi cục ủy quyền cho lãnh đạo Đội thực hiện thì Chi cục trưởng thực hiện ủy quyền theo đúng quy định hiện hành về ủy quyền.

b) Kết quả kiểm tra thực tế hàng hóa:

Công chức thực hiện kiểm tra thực tế hàng hóa xác nhận kết quả kiểm tra tại ô số 16 tờ khai, phần 1, mục II phụ lục tờ khai, ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức.

c) Yêu cầu người gửi/ người nhận/ người được ủy quyền xác nhận kết quả kiểm tra thực tế hàng hóa của công chức hải quan và ký tên, ghi rõ họ tên.

Từ ô số 17 đến ô số 22 tờ khai, phần 2, mục II phụ lục tờ khai

a) Công chức tính thuế thực hiện tính thuế xuất khẩu, nhập khẩu, thuế TTĐB (nếu có), thuế GTGT theo quy định hiện hành tại các ô số 17, 18, 19 tờ khai / tại các mục tính thuế phụ lục tờ khai; ghi tổng số tiền thuế phải nộp tại ô số 20 tờ khai; ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức tại ô số 22 tờ khai.

b) Công chức thu thuế, lệ phí thực hiện ghi số biên lai thu thuế, số biên lai lệ phí (nếu có) tại các ô số 20, 21.

Ô số 23 tờ khai

Trường hợp lô hàng phải chờ giấy phép của cơ quan quản lý chuyên ngành / chờ phân loại để xác định mã số hàng hóa … thì công chức kiểm tra thực tế hàng hóa / công chức tính thuế thực hiện xác nhận tại ô số 23.

Ô số 24 tờ khai

Công chức thu thuế, lệ phí thực hiện đóng dấu xác nhận “Đã làm thủ tục hải quan”, ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức tại ô số 24.

Ô số 25 tờ khai

a) Hình thức, biện pháp, địa điểm, thời gian kiểm tra thực tế hàng hóa tái nhập / tái xuất (do người khai hải quan xuất trình tờ khai - bản người khai lưu):

Do lãnh đạo Chi cục Hải quan quyết định, ký và ghi rõ họ tên tại ô số 25; trường hợp lãnh đạo Chi cục ủy quyền cho lãnh đạo Đội thực hiện thì Chi cục trưởng thực hiện ủy quyền theo đúng quy định hiện hành về ủy quyền.

b) Kết quả kiểm tra thực tế hàng hóa tái nhập/ tái xuất:

Do công chức thực hiện kiểm tra thực tế hàng hóa tái nhập / tái xuất xác nhận kết quả kiểm tra tại ô số 25, ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức.

Ô số 26 tờ khai

Công chức kiểm tra thực tế hàng hóa tái nhập / tái xuất ký tên và ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức tại ô số 26.

Ô số 27 tờ khai

Dùng để thanh khoản tờ khai tạm xuất / tạm nhập hàng hóa.

a) Công chức tiếp nhận hồ sơ thanh khoản do người khai hải quan nộp: căn cứ kết quả kiểm tra thực tế hàng hóa tại ô số 25 trên tờ khai (bản người khai lưu) để thực hiện thanh khoản tờ khai tạm xuất / tạm nhập.

b) Công chức xác nhận hàng hóa đã tái nhập / tái xuất; ký tên và ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức tại ô số 27 trên 02 tờ khai (bản người khai lưu, bản Hải quan lưu).

Ô số 28 tờ khai

Công chức dán tem lệ phí hải quan tại ô số 28 (nếu có).

HẢI QUAN VIỆT NAM/ VIET NAM CUSTOMS

HQ/2011-PMD

Tổng cục Hải quan/General Department of Vietnam Customs

Cục Hải quan/Department ...

Chi cục Hải quan/Sub-department..........................

............................................

Tờ khai/ Declaration No:.../PMD

Ngày đăng ký/ Date of registration ………………

Số lượng phụ lục tờ khai / number of appendices: …

Công chức đăng ký/ Customs officer responsible for registration

(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức / signature and full name and seal)

I- PHẦN DÀNH CHO NGƯỜI KHAI HẢI QUAN/ FOR DECLARANT

1. Người gửi (tên, địa chỉ)/ Consignor (name and address):

…………………………….....

………………………………..

Số CMT/Hộ chiếu/ID/ Passport No.

……………………………….

Cơ quan cấp, ngày cấp/Office, date of issue:

………………………………

Mã số thuế/Tax code: ……..

2. Người nhận (tên, địa chỉ)/ Consignor (name and address):

.................……………………..

………………………………...

Số CMT/Hộ chiếu/ID/ Passport No.

……………………………….

Cơ quan cấp, ngày cấp/Office, date of issue:

………………………………

Mã số thuế/Tax code: ……..

3. Người được ủy quyền (họ tên, địa chỉ)/ Authorized person name and address):

…………………………………

…………………………………

Số CMT/Hộ chiếu/ID/ Passport No.

…………………………………

Cơ quan cấp, ngày cấp/Office, date of issue:

………………………………

4. Loại hàng hóa/Type of goods: □ Quà biếu, tặng/gift; □ Hành lý vượt tiêu chuẩn miễn thuế/ Luggage exceeded duty-free allowance; □ Tài sản di chuyển/ transferred property; □ Viện trợ nhân đạo/ Humanitarian aids; □ Đồ dùng cá nhân/Cơ quan đại diện ngoại giao/Tổ chức quốc tế/ Personal/ Diplomatic representatives/ International organization belongings; □ Hàng mẫu/ Sample; □ TN-TX/ Temporary import-re-export/; □ TX-TN/Temporary export-re-import; □ Loại khác/ Others

5. Tổng số/ total: ………. bưu phẩm/bưu kiện/kiện thùng/con tơ nơ/mailer/parcel/package/box/container

6. Loại PTVT/Type of means: ……………..

Số TT/No.

7. Mô tả hàng hóa
Description of goods

8. Mã hàng hóa HS code

9. Xuất xứ Country of origin

10. Đơn vị tính Measurement Unit

11. Lượng hàng Quantity

12. Đơn giá nguyện tệ Unit price

13. Trị giá nguyên tệ Value

1

2

3

4

5

Tổng cộng/total:

14. Các giấy tờ kèm theo/supporting documents: …………………………………….

…………………………………………………..

………………………………………………….

………………………………………………….

15. Tôi xin cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung khai trên đây / I hereby declare and shall be responsible for the above submitted information.
Ngày/tháng/năm/dd/mm/yyyy: …./…../………..
(Người khai ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu/ Signature, full name, seal of declarant)

II- PHẦN DÀNH CHO HẢI QUAN/ FOR CUSTOMS

16. Kiểm tra thực tế hàng hóa/Physical examination: Lãnh đạo Chi cục duyệt hình thức, biện pháp, địa điểm, thời gian kiểm tra (ký, ghi rõ họ tên)
Leader of sub-department decides form, place, time and method of examination (signature, full mane) ……………………………………………………………………………………………………..

Hình thức kiểm tra/form of examination ………………… Biện pháp kiểm tra/Method of examination: ………………………….

Địa điểm kiểm tra/Place of examination: ……………….. Thời gian kiểm tra/time of examination: ……………………………

Kết quả kiểm tra/ Results of examination: ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

Xác nhận của Người gửi/Người nhận/Người được ủy quyền
Certification of Consignor/Consignee/Authorized person
(ký, ghi rõ họ tên/signature, full name)

Công chức kiểm tra thực tế hàng hóa/Customs officer responsible for examining goods
(ký ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức/signature, full name, seal)

17. TÍNH THUẾ XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU/CALCULATION OF EXPORT/IMPORT DUTY

Tỷ giá/ Exchange rate: ……VND/ …….

Số TT/No.

Mã hàng hóa
HS code

Xuất xứ Country of origin

Đơn vị tính Measurement Unit

Lượng hàng Quantity

Đơn giá tính thuế Unit price

Trị giá tính thuế Customs value

Thuế suất %
Tax rate %

Tiền thuế (VNĐ) Tax amount (VND)

1

2

3

4

5

Tổng cộng/Total:

18. TÍNH THUẾ TIÊU THỤ ĐẶC BIỆT/ CALCULATION OF SPECIAL CONSUMPTION TAX

19. TÍNH THUẾ GTGT/CALCULATION OF VALUE-ADDED TAX (VAT)

Số TT

Trị giá tính thuế Customs Value

Thuế suất % Tax rate %

Tiền thuế (VNĐ) Tax amount (VNĐ)

Trị giá tính thuế Customs value

Thuế suất % Tax rate %

Tiền thuế (VNĐ) Tax amount (VNĐ)

1

2

3

4

5

Tổng cộng/ Total:

Tổng cộng/Total:

20. Tổng số tiền thuế phải nộp (ô 17+18+19)/Grand total of tax amount (17+18+19):

Bằng số/in number: ………………………………………………………………………………………

Bằng chữ/ in word: ……………………………………………………………………………………….

Số biên lai thu thuế/ Tax Receipt Reference No. ……….. Ngày/tháng/năm(dd/md/yyyy): …/…/……

21. Lệ phí hải quan/Customs fees: Bằng số/in number: ……… Bằng chữ/in word: ……………….

Số biên lai lệ phí/Fee receipt reference no: …………………… Ngày/tháng/năm(dd/md/yyyy): .......

22. Công chức tính thuế/ Customs officer responsible for calculation of tax
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức/Signature, full name, seal)

23. Ghi chép khác/ Other notes

24. Xác nhận đã làm thủ tục hải quan/ Certification of the completion of Customs procedures
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức/Signature, full name, seal)

III- PHẦN XÁC NHẬN TÁI NHẬP HOẶC TÁI XUẤT/ CERTIFICATION OF RE-IMPORT OR RE-EXPORT

25. Kiểm tra thực tế hàng hóa/Physical examination: Lãnh đạo Chi cục duyệt hình thức, biện pháp, địa điểm, thời gian kiểm tra (ghi rõ họ tên)/Leader of sub-department decides form, place, time and method of examination.

Hình thức kiểm tra/form of examination: …………… Biện pháp kiểm tra/Method of examination: ………………………….

Địa điểm kiểm tra/Place of examination: ……………. Thời gian kiểm tra/time of examination: ……………………………

Kết quả kiểm tra/Results of examination: ……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

26. Công chức kiểm tra hàng hóa/ Customs officer responsible for examining goods
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức/Signature, full name, seal)

27. Xác nhận hàng hóa đã tái nhập hoặc tái xuất/Certification of the actual re-import or re-export of goods
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức/Signature, full name, seal)

28. Ô dán tem lệ phí hải quan
(For ticket customs fees stamp)

HẢI QUAN VIỆT NAM/ VIET NAM CUSTOMS

HQ/2011-PMD

Tổng cục Hải quan/General Department of Vietnam Customs

Cục Hải quan/Department ...

Chi cục Hải quan/Sub-department..........................

............................................

Tờ khai/Declaration No:.../PMD

Ngày đăng ký/Date of registration ………………

Số lượng phụ lục tờ khai / number of appendices: …

Công chức đăng ký/Customs officer responsible for registration

(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức/signature and full name and seal)

I- PHẦN DÀNH CHO NGƯỜI KHAI HẢI QUAN/ FOR DECLARANT

1. Người gửi (tên, địa chỉ)/ Consignor (name and address):

…………………………….....

………………………………..

Số CMT/Hộ chiếu/ID/ Passport No.

……………………………….

Cơ quan cấp, ngày cấp/Office, date of issue:

………………………………

Mã số thuế/Tax code: ……..

2. Người nhận (tên, địa chỉ)/ Consignor (name and address):

.................……………………..

………………………………...

Số CMT/Hộ chiếu/ID/ Passport No.

……………………………….

Cơ quan cấp, ngày cấp/Office, date of issue:

………………………………

Mã số thuế/Tax code: ……..

3. Người được ủy quyền (họ tên, địa chỉ)/Authorized person name and address):

…………………………………

…………………………………

Số CMT/Hộ chiếu/ID/ Passport No.

…………………………………

Cơ quan cấp, ngày cấp/Office, date of issue:

………………………………

4. Loại hàng hóa/Type of goods: □ Quà biếu, tặng/gift; □ Hành lý vượt tiêu chuẩn miễn thuế/ Luggage exceeded duty-free allowance; □ Tài sản di chuyển/ transferred property; □ Viện trợ nhân đạo/ Humanitarian aids; □ Đồ dùng cá nhân/Cơ quan đại diện ngoại giao/Tổ chức quốc tế/ Personal/ Diplomatic representatives/ International organization belongings; □ Hàng mẫu/ Sample; □ TN-TX/ Temporary import-re-export/; □ TX-TN/Temporary export-re-import; □ Loại khác/ Others

5. Tổng số/ total: ………. bưu phẩm/bưu kiện/kiện thùng/con tơ nơ/mailer/parcel/package/box/container

6. Loại PTVT/Type of means: ……………..

Số TT/ No.

7. Mô tả hàng hóa
Description of goods

8. Mã hàng hóa
HS code

9. Xuất xứ Country of origin

10. Đơn vị tính Measurement Unit

11. Lượng hàng Quantity

12. Đơn giá nguyện tệ Unit price

13. Trị giá nguyên tệ Value

1

2

3

4

5

Tổng cộng/total:

14. Các giấy tờ kèm theo/supporting documents: ……………………………………...................

…………………………………………………..

………………………………………………….

………………………………………………….

15. Tôi xin cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung khai trên đây/ I hereby declare and shall be responsible for the above submitted information.
Ngày/tháng/năm/dd/mm/yyyy: …./…../………..
(Người khai ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu/ Signature, full name, seal of declarant)

II- PHẦN DÀNH CHO HẢI QUAN/ FOR CUSTOMS

16. Kiểm tra thực tế hàng hóa/Physical examination: Lãnh đạo Chi cục duyệt hình thức, biện pháp, địa điểm, thời gian kiểm tra (ký, ghi rõ họ tên)
Leader of sub-department decides form, place, time and method of examination (signature, full mane) ……………………………………………………………………………………………………..

Hình thức kiểm tra/form of examination ………………… Biện pháp kiểm tra/Method of examination: ………………………….

Địa điểm kiểm tra/Place of examination: ……………….. Thời gian kiểm tra/time of examination: ……………………………

Kết quả kiểm tra/ Results of examination: ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

Xác nhận của Người gửi/Người nhận/Người được ủy quyền
Certification of Consignor/Consignee/Authorized person
(ký, ghi rõ họ tên/signature, full name)

Công chức kiểm tra thực tế hàng hóa/Customs officer responsible for examining goods
(ký ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức/signature, full name, seal)

17. TÍNH THUẾ XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU/CALCULATION OF EXPORT/IMPORT DUTY

Tỷ giá/ Exchange rate: ……VND/ …….

Số TT/No.

Mã hàng hóa
HS code

Xuất xứ Country of origin

Đơn vị tính Measurement Unit

Lượng hàng Quantity

Đơn giá tính thuế Unit price

Trị giá tính thuế Customs value

Thuế suất %
Tax rate %

Tiền thuế (VNĐ) Tax amount (VND)

1

2

3

4

5

Tổng cộng/Total:

18. TÍNH THUẾ TIÊU THỤ ĐẶC BIỆT/ CALCULATION OF SPECIAL CONSUMPTION TAX

19. TÍNH THUẾ GTGT/CALCULATION OF VALUE-ADDED TAX (VAT)

Số TT

Trị giá tính thuế Customs Value

Thuế suất % Tax rate %

Tiền thuế (VNĐ) Tax amount (VNĐ)

Trị giá tính thuế Customs value

Thuế suất % Tax rate %

Tiền thuế (VNĐ) Tax amount (VNĐ)

1

2

3

4

5

Tổng cộng/ Total:

Tổng cộng/Total:

20. Tổng số tiền thuế phải nộp (ô 17+18+19)/Grand total of tax amount (17+18+19):

Bằng số/in number: ………………………………………………………………………………………

Bằng chữ/ in word: ……………………………………………………………………………………….

Số biên lai thu thuế/ Tax Receipt Reference No. ……….. Ngày/tháng/năm(dd/md/yyyy): …/…/……

21. Lệ phí hải quan/Customs fees: Bằng số/in number: ……… Bằng chữ/in word: ……………….

Số biên lai lệ phí/Fee receipt reference no: …………………… Ngày/tháng/năm(dd/md/yyyy): .......

22. Công chức tính thuế/ Customs officer responsible for calculation of tax
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức/Signature, full name, seal)

23. Ghi chép khác/Other notes

24. Xác nhận đã làm thủ tục hải quan/Certification of the completion of Customs procedures
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức/Signature, full name, seal)

III- PHẦN XÁC NHẬN TÁI NHẬP HOẶC TÁI XUẤT/CERTIFICATION OF RE-IMPORT OR RE-EXPORT

25. Kiểm tra thực tế hàng hóa/Physical examination: Lãnh đạo Chi cục duyệt hình thức, biện pháp, địa điểm, thời gian kiểm tra (ghi rõ họ tên)/Leader of sub-department decides form, place, time and method of examination.

Hình thức kiểm tra/form of examination: …………… Biện pháp kiểm tra/Method of examination: ………………………….

Địa điểm kiểm tra/Place of examination: ……………. Thời gian kiểm tra/time of examination: ……………………………

Kết quả kiểm tra/Results of examination: ……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

26. Công chức kiểm tra hàng hóa/ Customs officer responsible for examining goods
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức/Signature, full name, seal)

27. Xác nhận hàng hóa đã tái nhập hoặc tái xuất/Certification of the actual re-import or re-export of goods
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức/Signature, full name, seal)

28. Ô dán tem lệ phí hải quan
(For ticket customs fees stamp)

HẢI QUAN VIỆT NAM/ VIET NAM CUSTOMS

PLHQ/2011-PMD

I. PHẦN DÀNH CHO NGƯỜI KHAI HẢI QUAN/FOR DECLARANT

Số TT/No.

Mô tả hàng hóa Description of goofs

Mã hàng hóa
HS code

Xuất xứ Country of origin

Đơn vị tính Measurement Unit

Lượng hàng Quantity

Đơn giá nguyên tệ
Unit Price

Trị giá nguyên tệ
Value

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Tổng cộng / Total:

Ngày/ tháng/ năm (dd/mm/yyyy): ……./…/….
(Người khai ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu
/Signature and full name, seal of declarant)

II. PHẦN DÀNH CHO HẢI QUAN/ FOR CUSTOMS

1- PHẦN KIỂM TRA HÀNG HÓA/COMMODITY EXAMINATION

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

2- PHẦN KIỂM TRA THUẾ/ TAX EXAMINATION

Số TT/ No.

Mã hàng hóa
HS code

Xuất xứ Country of origin

Đơn vị tính Measurement Unit

Lượng hàng Quantity

Đơn giá tính thuế Customs Unit Price

Công chức kiểm tra thuế/ Customs officer responsible for tax examination
(Ký tên và đóng dấu công chức/signature and full name);
Ngày/tháng/năm (dd/mm/yyyy)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Số TT/ No.

TÍNH THUẾ XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU/CALCULATION OF EXPORT/IMPORT DUTY

TÍNH THUẾ TTĐB/CALCULATION OF SPECIAL CONSUMPTION TAX

TÍNH THUẾ GTGT/ CALCULATION OF VALUE - ADDED TAX (VAT)

Trị giá tính thuế Customs value

Thuế suất Tax rate (%)

Tiền thuế Tax amount (VNĐ)

Trị giá tính thuế Customs value

Thuế suất Tax rate (%)

Tiền thuế Tax amount (VNĐ)

Trị giá tính thuế Customs value

Thuế suất Tax rate (%)

Tiền thuế Tax amount (VNĐ)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Tổng cộng/Total:

Tổng cộng/Total:

Tổng cộng/Total:

HẢI QUAN VIỆT NAM/ VIET NAM CUSTOMS

PLHQ/2011-PMD

I. PHẦN DÀNH CHO NGƯỜI KHAI HẢI QUAN/FOR DECLARANT

Số TT/No.

Mô tả hàng hóa Description of goofs

Mã hàng hóa
HS code

Xuất xứ Country of origin

Đơn vị tính Measurement Unit

Lượng hàng Quantity

Đơn giá nguyên tệ
Unit Price

Trị giá nguyên tệ
Value

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Tổng cộng / Total:

Ngày/ tháng/ năm (dd/mm/yyyy): ……./…/….
(Người khai ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu
/Signature and full name, seal of declarant)

II. PHẦN DÀNH CHO HẢI QUAN/ FOR CUSTOMS

1- PHẦN KIỂM TRA HÀNG HÓA/COMMODITY EXAMINATION

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

2- PHẦN KIỂM TRA THUẾ/ TAX EXAMINATION

Số TT/ No.

Mã hàng hóa
HS code

Xuất xứ Country of origin

Đơn vị tính Measurement Unit

Lượng hàng Quantity

Đơn giá tính thuế Customs Unit Price

Công chức kiểm tra thuế/ Customs officer responsible for tax examination
(Ký tên và đóng dấu công chức/signature and full name);
Ngày/tháng/năm (dd/mm/yyyy)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Số TT/ No.

TÍNH THUẾ XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU/CALCULATION OF EXPORT/IMPORT DUTY

TÍNH THUẾ TTĐB/CALCULATION OF SPECIAL CONSUMPTION TAX

TÍNH THUẾ GTGT/ CALCULATION OF VALUE - ADDED TAX (VAT)

Trị giá tính thuế Customs value

Thuế suất Tax rate (%)

Tiền thuế Tax amount (VNĐ)

Trị giá tính thuế Customs value

Thuế suất Tax rate (%)

Tiền thuế Tax amount (VNĐ)

Trị giá tính thuế Customs value

Thuế suất Tax rate (%)

Tiền thuế Tax amount (VNĐ)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Tổng cộng/Total:

Tổng cộng/Total:

Tổng cộng/Total: