THÔNG TƯ

QUY ĐỊNH CHI TIẾT MỘT SỐ ĐIỀU CỦA NGHỊ ĐỊNH SỐ 03/2021/NĐ-CP NGÀY 15 THÁNG 01 NĂM 2021 CỦA CHÍNH PHỦ VỀ BẢO HIỂM BẮT BUỘC TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ CỦA CHỦ XE CƠ GIỚI

Căn cứ Luật Kinh doanh bảo hiểm ngày 09 tháng 12 năm 2000;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm ngày 24 tháng 11 năm 2010;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm, Luật Sở hữu trí tuệ ngày 14 tháng 6 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 87/2017/NĐ-CP ngày 26 tháng 7 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài chính;

Căn cứ Nghị định số 03/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2021 của Chính phủ về bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý, giám sát bảo hiểm;

Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành Thông tư quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 03/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2021 của Chính phủ về bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới.

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Thông tư này quy định chi tiết khoản 2 Điều 7 về phí bảo hiểm, khoản 2 Điều 8 về mức trách nhiệm bảo hiểm, khoản 2 Điều 27 về tỷ lệ của từng nội dung chi của Quỹ bảo hiểm xe cơ giới, khoản 3 Điều 28 về cơ cấu tổ chức quản trị, điều hành và công tác lập dự toán, kế toán và quyết toán của Quỹ bảo hiểm xe cơ giới, khoản 2 Điều 30 về quy trình, thủ tục và hồ sơ chi hỗ trợ nhân đạo từ Quỹ bảo hiểm xe cơ giới, hoàn trả các khoản tiền mà doanh nghiệp bảo hiểm đã tạm ứng bồi thường theo quy định tại Nghị định số 03/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2021 của Chính phủ về bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới.

Điều 2. Đối tượng áp dụng

Thông tư này áp dụng đối với:

1. Chủ xe cơ giới tham gia giao thông và hoạt động trên lãnh thổ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.

2. Doanh nghiệp bảo hiểm được phép triển khai bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới theo quy định của pháp luật.

3. Cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến việc thực hiện bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới.

Phí bảo hiểm của từng loại xe cơ giới được quy định tại Phụ lục I kèm theo Thông tư này.

Điều 4. Mức trách nhiệm bảo hiểm

1. Mức trách nhiệm bảo hiểm đối với thiệt hại về sức khỏe, tính mạng do xe cơ giới gây ra là một trăm năm mươi (150) triệu đồng cho một người trong một vụ tai nạn.

2. Mức trách nhiệm bảo hiểm đối với thiệt hại về tài sản:

a) Do xe mô tô hai bánh; xe mô tô ba bánh; xe gắn máy (kể cả xe máy điện) và các loại xe có kết cấu tương tự theo quy định của Luật Giao thông đường bộ gây ra là năm mươi (50) triệu đồng trong một vụ tai nạn.

b) Do xe ô tô; máy kéo; rơ moóc hoặc sơ mi rơ moóc được kéo bởi xe ô tô, máy kéo; xe máy chuyên dùng theo quy định của Luật Giao thông đường bộ gây ra là một trăm (100) triệu đồng trong một vụ tai nạn.

1. Chi hỗ trợ nhân đạo: Mức chi không thấp hơn 25% tổng số tiền đóng vào Quỹ hàng năm và số dư Quỹ các năm trước (nếu có).

2. Công tác đề phòng, hạn chế tổn thất, tai nạn giao thông đường bộ: Mức chi không vượt quá 20% tổng số tiền đóng vào Quỹ hàng năm và số dư Quỹ các năm trước (nếu có).

3. Tổ chức tuyên truyền, giáo dục về an toàn giao thông đường bộ và chế độ bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới: Mức chi không vượt quá 15% tổng số tiền đóng vào Quỹ hàng năm và số dư Quỹ các năm trước (nếu có).

4. Chi hỗ trợ cho lực lượng Công an trong công tác phối hợp với Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, Hội đồng quản lý Quỹ bảo hiểm xe cơ giới và các doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ trong công tác đề phòng, hạn chế tổn thất, phòng chống gian lận trong kinh doanh bảo hiểm và thực hiện quy định về bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới: Mức chi không vượt quá 10% tổng số tiền đóng vào Quỹ hàng năm.

5. Hỗ trợ khen thưởng thành tích cho các tổ chức, cá nhân có thành tích trong việc thực hiện bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới, đề phòng hạn chế tổn thất, tai nạn giao thông, bảo đảm trật tự an toàn giao thông đường bộ: Mức chi không vượt quá 5% tổng số tiền đóng vào Quỹ hàng năm.

6. Chi hoàn thiện, duy trì hoạt động cơ sở dữ liệu về bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới: Mức chi không vượt quá 10% tổng số tiền đóng vào Quỹ hàng năm.

7. Chi cho hoạt động của Chương trình bảo hiểm bắt buộc xe cơ giới ASEAN và hoạt động của Cơ quan quốc gia Việt Nam thực hiện Nghị định thư số 5 về Chương trình bảo hiểm bắt buộc xe cơ giới ASEAN: Mức chi không vượt quá 5% tổng số tiền đóng vào Quỹ hàng năm.

Điều 6. Cơ cấu tổ chức, quản trị điều hành của Quỹ

1. Hội đồng Quản lý Quỹ bao gồm:

a) Chủ tịch Hội đồng quản lý Quỹ: Chủ tịch Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam.

b) Thành viên:

- Đại diện Cục Quản lý, giám sát bảo hiểm - Bộ Tài chính.

- Đại diện Cục Cảnh sát giao thông - Bộ Công an.

- Tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam.

- Tổng Giám đốc hoặc Phó Tổng Giám đốc của ít nhất 3 doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ được phép triển khai bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới, có thị phần lớn nhất về bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới.

2. Ban điều hành Quỹ bao gồm:

a) Trưởng Ban điều hành Quỹ: Tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam.

b) Thành viên: Đại diện của ít nhất 3 doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ được phép triển khai bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới, có thị phần lớn nhất về bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới.

3. Ban kiểm soát Quỹ bao gồm:

a) Ít nhất 3 thành viên là đại diện của 3 doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ được phép triển khai bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới.

b) Trưởng Ban kiểm soát Quỹ do Chủ tịch Hội đồng quản lý Quỹ bổ nhiệm trong số các thành viên của Ban kiểm soát.

c) Các doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ có thành viên tham gia Ban kiểm soát Quỹ phải độc lập với các doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ có thành viên tham gia Ban điều hành Quỹ để đảm bảo đánh giá, phát hiện kịp thời các rủi ro có nguy cơ ảnh hưởng đến hiệu quả, nguyên tắc quản lý, sử dụng Quỹ bảo hiểm xe cơ giới.

Điều 7. Nhiệm vụ, quyền hạn của tổ chức, bộ máy Quỹ

1. Nhiệm vụ, quyền hạn của Hội đồng quản lý Quỹ:

a) Chịu trách nhiệm trước pháp luật, trước Bộ trưởng Bộ Tài chính về việc quản lý, điều hành Quỹ.

b) Ban hành Quy chế làm việc của Hội đồng quản lý Quỹ, Ban điều hành Quỹ, Ban kiểm soát Quỹ.

c) Ban hành các quy định cụ thể về quản lý và sử dụng Quỹ; phê duyệt dự toán và quyết toán của Quỹ.

d) Ra Quyết định thành lập Ban điều hành Quỹ và Ban kiểm soát Quỹ.

đ) Báo cáo Bộ Tài chính dự toán, quyết toán Quỹ đã được phê duyệt.

2. Nhiệm vụ, quyền hạn của Ban điều hành Quỹ:

a) Chịu trách nhiệm trước pháp luật, trước Hội đồng quản lý Quỹ trong việc quản lý, sử dụng, thanh toán và quyết toán Quỹ.

b) Chấp hành các quy định về quản lý, sử dụng Quỹ đúng kế hoạch được Hội đồng quản lý Quỹ phê duyệt, theo đúng quy định tại Thông tư này, không được sử dụng Quỹ vào các hoạt động khác ngoài mục đích của Quỹ.

3. Nhiệm vụ, quyền hạn của Ban kiểm soát Quỹ:

a) Giám sát hoạt động của Quỹ đảm bảo tuân thủ theo đúng quy định của pháp luật và quy định tại Thông tư này.

b) Tổng hợp đánh giá, kiến nghị với Hội đồng quản lý Quỹ về tình hình tài chính của Quỹ hàng quý, năm.

c) Thực hiện kiểm tra đối với việc quản lý, sử dụng Quỹ theo yêu cầu của Hội đồng quản lý Quỹ.

Điều 8. Công tác lập dự toán, kế toán, quyết toán của Quỹ

1. Công tác lập dự toán:

a) Trước ngày 15 tháng 12 hàng năm, Ban điều hành Quỹ lập dự toán thu, chi của Quỹ bao gồm các nội dung sau:

- Tình hình thu, chi của Quỹ năm hiện tại.

- Kế hoạch thu, chi của Quỹ năm kế tiếp.

b) Ban điều hành Quỹ báo cáo dự toán thu, chi của Quỹ để Hội đồng quản lý Quỹ phê duyệt. Dự toán thu, chi của Quỹ phải được thông báo cho Bộ Tài chính (Cục Quản lý, giám sát bảo hiểm) và các doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ ngay sau khi phê duyệt.

c) Các kế hoạch chi theo dự toán chi trong năm, trừ các nội dung chi tại khoản 6, khoản 7 và d) Trường hợp cần thiết, Hội đồng Quản lý Quỹ có thể điều chỉnh dự toán thu chi đã được thông qua đầu năm và thông báo cho Bộ Tài chính và các doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ.

2. Kế toán Quỹ: Ban điều hành Quỹ phải:

a) Tổ chức công tác kế toán, thống kê theo đúng quy định của Luật Kế toán, Luật Thống kê và các văn bản hướng dẫn thi hành.

b) Chấp hành các quy định về chứng từ kế toán; hạch toán kế toán toàn bộ các khoản thu, chi của Quỹ.

c) Mở sổ kế toán ghi chép, hệ thống và lưu trữ toàn bộ các nghiệp vụ phát sinh liên quan đến Quỹ.

d) Định kỳ hàng quý có trách nhiệm lập báo cáo thu, chi của Quỹ để báo cáo Hội đồng quản lý Quỹ phê duyệt và thông báo cho Bộ Tài chính bằng một trong các phương thức gồm gửi trực tiếp hoặc gửi qua dịch vụ bưu chính và gửi qua hệ thống thư điện tử.

Báo cáo quý: Thời gian chốt số liệu tính từ ngày 01 của tháng đầu tiên kỳ báo cáo đến ngày 30 hoặc 31 của tháng cuối quý thuộc kỳ báo cáo. Thời hạn gửi báo cáo chậm nhất là 30 ngày kể từ ngày kết thúc quý.

3. Quyết toán Quỹ:

Hàng năm, Ban điều hành Quỹ có trách nhiệm lập báo cáo quyết toán Quỹ để báo cáo Hội đồng Quản lý Quỹ phê duyệt.

Điều 9. Quy trình, thủ tục và hồ sơ chi hỗ trợ nhân đạo, hoàn trả các khoản tiền mà doanh nghiệp bảo hiểm đã tạm ứng bồi thường

1. Quy trình, thủ tục và hồ sơ chi hỗ trợ nhân đạo:

a) Quy trình, thủ tục chi hỗ trợ nhân đạo:

- Người bị thiệt hại hoặc người thừa kế (trường hợp người bị thiệt hại tử vong) hoặc đại diện của người bị thiệt hại (trường hợp người bị thiệt hại mất năng lực hành vi dân sự theo quyết định của Tòa án hoặc chưa đủ sáu tuổi) (sau đây gọi tắt là người bị thiệt hại) liên hệ với Quỹ bảo hiểm xe cơ giới để được hướng dẫn lập hồ sơ chi hỗ trợ nhân đạo.

- Trong vòng 1 ngày làm việc kể từ khi tiếp nhận đề nghị của người bị thiệt hại, Quỹ bảo hiểm xe cơ giới có trách nhiệm hướng dẫn hồ sơ chi hỗ trợ nhân đạo quy định tại b) Hồ sơ chi hỗ trợ nhân đạo:

Người bị thiệt hại có trách nhiệm thu thập 1 bộ hồ sơ đề nghị chi hỗ trợ nhân đạo và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, đầy đủ, hợp lệ của hồ sơ. Hồ sơ chi hỗ trợ nhân đạo gồm các tài liệu sau:

b.1) Trường hợp không xác định được xe gây tai nạn:

- Bản gốc đơn đề nghị chi hỗ trợ nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục II kèm theo Thông tư này.

- Bản sao Trích lục khai tử hoặc Giấy báo tử hoặc văn bản xác nhận của cơ quan Công an hoặc kết quả giám định của cơ quan giám định pháp y đối với trường hợp nạn nhân chết trên phương tiện giao thông, chết do tai nạn (trường hợp tử vong).

- Hồ sơ bệnh án đối với trường hợp tổn thương bộ phận.

- Bản sao công chứng thông báo giải quyết tai nạn giao thông, trong đó nêu rõ vụ tai nạn giao thông không xác định được xe gây tai nạn.

b.2) Trường hợp xe không tham gia bảo hiểm:

- Bản gốc đơn đề nghị chi hỗ trợ nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục II kèm theo Thông tư này.

- Bản sao Trích lục khai tử hoặc Giấy báo tử hoặc văn bản xác nhận của cơ quan Công an hoặc kết quả giám định của cơ quan giám định pháp y đối với trường hợp nạn nhân chết trên phương tiện giao thông, chết do tai nạn (trường hợp tử vong).

- Hồ sơ bệnh án đối với trường hợp tổn thương bộ phận.

- Bản sao công chứng thông báo giải quyết tai nạn giao thông.

b.3) Trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm:

- Bản gốc đơn đề nghị chi hỗ trợ nhân đạo theo mẫu quy định tại Phụ lục II kèm theo Thông tư này.

- Bản sao Trích lục khai tử hoặc Giấy báo tử hoặc văn bản xác nhận của cơ quan Công an hoặc kết quả giám định của cơ quan giám định pháp y đối với trường hợp nạn nhân chết trên phương tiện giao thông, chết do tai nạn (trường hợp tử vong).

- Hồ sơ bệnh án đối với trường hợp tổn thương bộ phận.

- Bản gốc văn bản từ chối bồi thường của doanh nghiệp bảo hiểm.

- Bản sao công chứng thông báo giải quyết tai nạn giao thông.

2. Quy trình, thủ tục và hồ sơ hoàn trả các khoản tiền mà doanh nghiệp bảo hiểm đã tạm ứng bồi thường:

a) Quy trình, thủ tục hoàn trả tạm ứng bồi thường:

- Doanh nghiệp bảo hiểm nộp Quỹ bảo hiểm xe cơ giới 1 bộ hồ sơ bao gồm các tài liệu quy định tại b) Hồ sơ đề nghị hoàn trả tạm ứng bồi thường:

Doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm thu thập 1 bộ hồ sơ đề nghị hoàn trả tạm ứng bồi thường và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, đầy đủ, hợp lệ của hồ sơ. Hồ sơ đề nghị hoàn trả tạm ứng bồi thường bao gồm các tài liệu sau:

- Đơn đề nghị hoàn trả tạm ứng bồi thường do doanh nghiệp bảo hiểm ký theo mẫu quy định tại Phụ lục III kèm theo Thông tư này.

- Bản sao công chứng văn bản giải quyết bồi thường bảo hiểm hoặc từ chối giải quyết bồi thường bảo hiểm của doanh nghiệp bảo hiểm.

- Bảng kê chi tiết các vụ tai nạn mà doanh nghiệp bảo hiểm đề nghị hoàn trả tạm ứng bồi thường.

Điều 10. Hiệu lực thi hành

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 3 năm 2021.

2. Thông tư này thay thế các Thông tư sau: Thông tư số 22/2016/TT-BTC ngày 16/02/2016 quy định Quy tắc, điều khoản, biểu phí và mức trách nhiệm bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới; Thông tư số 103/2009/TT-BTC ngày 25/5/2009 quy định việc quản lý, sử dụng thanh toán và quyết toán Quỹ bảo hiểm xe cơ giới; Thông tư số 43/2014/TT-BTC ngày 11/4/2014 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 126/2008/TT-BTC ngày 22/12/2008 của Bộ Tài chính quy định Quy tắc, điều khoản, biểu phí và mức trách nhiệm bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới, Thông tư số 103/2009/TT-BTC ngày 25/5/2009 của Bộ Tài chính quy định việc quản lý, sử dụng, thanh toán và quyết toán Quỹ bảo hiểm xe cơ giới và Thông tư số 151/2012/TT-BTC ngày 12/9/2012 của Bộ Tài chính sửa đổi, bổ sung Thông tư số 126/2008/TT-BTC và Thông tư số 103/2009/TT-BTC.

3. Trong quá trình thực hiện, nếu phát sinh vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ Tài chính để xem xét, giải quyết./.

PHỤ LỤC I

PHÍ BẢO HIỂM BẮT BUỘC TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ CỦA CHỦ XE CƠ GIỚI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2021/TT-BTC ngày 15 tháng 01 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)

VII. PHÍ BẢO HIỂM TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP KHÁC

1. Xe tập lái

Tính bằng 120% của phí xe cùng chủng loại quy định mục IV và mục VI.

2. Xe Taxi

Tính bằng 170% của phí xe kinh doanh cùng số chỗ ngồi quy định tại mục V.

3. Xe ô tô chuyên dùng

- Phí bảo hiểm của xe cứu thương được tính bằng 120% phí bảo hiểm của xe vừa chở người vừa chở hàng (pickup, minivan) kinh doanh vận tải.

- Phí bảo hiểm của xe chở tiền được tính bằng 120% phí bảo hiểm của xe dưới 6 chỗ ngồi quy định tại mục IV.

- Phí bảo hiểm của các loại xe ô tô chuyên dùng khác có quy định trọng tải thiết kế được tính bằng 120% phí bảo hiểm của xe chở hàng cùng trọng tải quy định tại mục VI; trường hợp xe không quy định trọng tải thiết kế, phí bảo hiểm bằng 120% phí bảo hiểm của xe chở hàng có trọng tải dưới 3 tấn.

4. Đầu kéo rơ-moóc

Tính bằng 150% của phí xe trọng tải trên 15 tấn. Phí bảo hiểm của xe đầu kéo rơ-moóc là phí của cả đầu kéo và rơ moóc.

5. Máy kéo, xe máy chuyên dùng

Tính bằng 120% phí bảo hiểm của xe chở hàng dưới 3 tấn quy định tại mục VI (phí bảo hiểm của máy kéo là phí của cả máy kéo và rơ moóc).

6. Xe buýt

Tính bằng phí bảo hiểm của xe không kinh doanh vận tải cùng số chỗ ngồi quy định tại mục IV.

(Phí bảo hiểm trên đây chưa bao gồm 10% thuế Giá trị gia tăng).

PHỤ LỤC II

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHI HỖ TRỢ NHÂN ĐẠO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2021/TT-BTC ngày 15 tháng 01 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Kính gửi: Quỹ bảo hiểm xe cơ giới

Họ và tên người đề nghị hỗ trợ nhân đạo: ………………………………………………………

Hộ khẩu thường trú: …………………………………….………………………………………….

Điện thoại liên hệ: …………………………………….…………………………………………….

Số Giấy chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu hoặc các giấy tờ tùy thân khác: ………………….. cấp ngày: ………………….. Nơi cấp ………………………….

Quan hệ với nạn nhân: …………………………………….………………………………………

Họ và tên nạn nhân: …………………………………….………………………………………….

Hộ khẩu thường trú của nạn nhân: …………………………………….………………………….

Thời gian xảy ra tai nạn: …………………………………….……………………………………..

Địa điểm xảy ra tai nạn: …………………………………….………………………………………

Tóm tắt tai nạn: …………………………………….………………………………………………..

Tôi cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo.

PHỤ LỤC III

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HOÀN TRẢ TẠM ỨNG BỒI THƯỜNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2021/TT-BTC ngày 15 tháng 01 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Kính gửi: Quỹ bảo hiểm xe cơ giới

Căn cứ Nghị định số 03/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2021 của Chính phủ về bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới.

Căn cứ Thông tư số 04/2021/TT-BTC ngày 15 tháng 01 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 03/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 01 năm 2021 của Chính phủ về bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới.

Chúng tôi là:

- (Tên đầy đủ và chính thức của doanh nghiệp bảo hiểm)

- Giấy phép thành lập và hoạt động số....do Bộ Tài chính cấp ngày...tháng...năm...

- Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………………………………

- Điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………………

Đề nghị Quỹ bảo hiểm xe cơ giới hoàn trả số tiền mà chúng tôi đã tạm ứng bồi thường trong trường hợp tai nạn được xác định thuộc loại trừ trách nhiệm bảo hiểm hoặc vượt mức bồi thường bảo hiểm theo quy định trong trường hợp tai nạn thuộc phạm vi bồi thường thiệt hại tổng số tiền....đồng, cụ thể:

- Số tiền đề nghị hoàn trả tạm ứng bồi thường trong trường hợp tai nạn được xác định thuộc loại trừ trách nhiệm bảo hiểm ...đồng, tương ứng số....vụ tai nạn.

- Số tiền đề nghị hoàn trả tạm ứng bồi thường vượt mức bồi thường bảo hiểm theo quy định trong trường hợp tai nạn thuộc phạm vi bồi thường thiệt hại ...đồng, tương ứng số....vụ tai nạn.

Chúng tôi cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và hồ sơ kèm theo.