BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 01/2015/TT-BLĐTBXH

Hà Nội, ngày 06 tháng 01 năm 2015

Nơi nhận:
- Ban Bí thư TW Đảng;
- Thủ tướng CP, các Phó TTg CP;
- Văn phòng Tổng Bí thư;
- Văn phòng TW và các Ban của Đảng;
- VP Quốc hội;
- VP Chủ tịch nước;
- Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX, Công báo, Cổng TTĐT CP);
- Ủy ban giám sát tài chính quốc gia;
- Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;
- Tòa án nhân dân tối cao;
- Kiểm toán Nhà nước;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- Cơ quan TW của các Hội, đoàn thể;
- UBND các tỉnh, TP trực thuộc TW;
- Sở Tài chính, Sở Nội vụ, Sở Y tế, Sở GD&ĐT, Sở LĐTBXH các tỉnh, TP;
- KBNN các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Bộ LĐTBXH: Lãnh đạo Bộ, TCDN, các Cục, Vụ, Cổng TTĐT;
- Cục Kiểm tra văn bản QPPL - Bộ Tư pháp;
- Lưu: VT, Cục BTXH.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Trọng Đàm

Số hồ sơ quản lý người khuyết tật tại địa phương:

………………………………………………………….

Số hồ sơ quản lý trường hợp: ……………

Tên người cung cấp thông tin thay thế (nếu có):

………………………………………………………….

Mối quan hệ với người khuyết tật:

…………………………………………

Họ và tên: ………………………. Ngày sinh: …………………….. Giới tính: …………………….

Số chứng minh nhân dân: ………………. Ngày cấp: …………… Nơi cấp: ……………………..

Địa chỉ liên lạc: …………………………………………………………………………………………

Điện thoại liên lạc: ………………………. Email: …………………………………………………….

Tình trạng hôn nhân: ………………………………………………………………………………….

Trình độ học vấn: ……………………….. Trình độ chuyên môn: ………………………………….

Trường học (nếu đang đi học): ………………………………………………………………………

Nghề nghiệp (nếu đang có việc làm): ……………………………………………………………….

Thu nhập của người khuyết tật: ………..…………………………………………………………….

Các dịch vụ và chính sách người khuyết tật đang thụ hưởng: ……………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Nhu cầu hỗ trợ theo thứ tự ưu tiên của người khuyết tật: ……………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

Dạng khuyết tật điển hình: ……………………………………………………………………………

Mức độ khuyết tật (nếu đã được xác định): ………………………………………………………..

Nguyên nhân khuyết tật: Bẩm sinh □ Tai nạn □ Bệnh □ Nguyên nhân khác □

Đặc điểm khuyết tật: ….………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Khả năng lao động: ……………………………………………………………………………………

Khả năng tự phục vụ trong sinh hoạt của người khuyết tật: ……………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

Hiện trạng về thể chất và tinh thần, tình cảm của người khuyết tật: .……………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Họ và tên chủ hộ: …………………………….. Quan hệ với người khuyết tật: …………………

Địa chỉ thường trú: ……………………………………………… Điện thoại: ……………………..

Họ và tên người chăm sóc: ………………… Quan hệ với người khuyết tật: .…………………

Công việc chính của người chăm sóc: ……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

Các thành viên trong gia đình (nêu cụ thể): …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Vị trí của người khuyết tật trong gia đình: ……………. Sống phụ thuộc □ Sống độc lập □

1. Hoàn cảnh kinh tế gia đình: Nghèo □ Cận nghèo □ Không nghèo □

2. Nguồn thu nhập:

a) Lao động: Số lượng lao động chính: …………………………………………………………….

b) Thu nhập theo việc làm: Tiền mặt ………………………………. Hiện vật: ……………………

c) Trợ cấp xã hội hàng tháng của nhà nước ………………………………………………………

d) Các chương trình trợ giúp xã hội khác: …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

3. Các khoản chi phí và khả năng chi trả từ gia đình: ………………………………………………

a) Lương thực/thức ăn

□ Thực hiện được

□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

□ Không thực hiện được

□ Không xác định được

b) Quần áo

□ Thực hiện được

□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

□ Không thực hiện được

□ Không xác định được

c) Khám và chữa bệnh

□ Thực hiện được

□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

□ Không thực hiện được

□ Không xác định được

d) Đóng học phí

□ Thực hiện được

□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

□ Không thực hiện được

□ Không xác định được

đ) Các chi phí khác: ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

4. Điều kiện chỗ ở:

a) Nhà thuê □ Nhà tạm □ Bán kiên cố □ Kiên cố (nhà cấp: ) Xuống cấp □ Ổn định □

b) Thuận tiện trong sinh hoạt của người khuyết tật: Lối đi □ Nhà vệ sinh □ Nền nhà □

5. Khả năng chăm sóc nuôi dưỡng:

a. Sự quan tâm chăm sóc: Nhiều □ Ít □ Không có □

b. Môi trường chăm sóc: An toàn và sạch sẽ □ Có vấn đề □ Nguy cơ cao □

c. Năng lực chăm sóc (Có kiến thức và kỹ năng): Nhiều □ Ít □ Không có □

6. Nhu cầu cần hỗ trợ theo thứ tự ưu tiên của người khuyết tật: ………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

7. Thông tin khác (nếu có): ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Hình thức tiếp nhận quản lý trường hợp: 1) Khẩn cấp □ 2) Lâu dài □

Ngày tiếp nhận: ____________________ Nơi tiếp nhận: _____________________________

Bên giới thiệu

Người giới thiệu/người quản lý trường hợp

______________________________

Lãnh đạo đơn vị: _________________

(ký và xác nhận)

Lý do:

Bên tiếp nhận

Người tiếp nhận/người quản lý trường hợp

_________________________________

Lãnh đạo đơn vị: ___________________

(ký và xác nhận)

Nhận xét:

STT

Lĩnh vực đánh giá

1

Hỗ trợ sinh kế

□

2

Chăm sóc sức khỏe, y tế

□

3

Giáo dục, học nghề, việc làm

□

4

Mối quan hệ gia đình và xã hội

□

5

Các kỹ năng sống

□

6

Tham gia, hòa nhập cộng đồng

□

7

Tâm lý, tình cảm

□

8

Nhu cầu khác

□

Người khuyết tật/người chăm sóc/chủ hộ có được

Có

không

Thông tin chi tiết (tiền và hiện vật)

Thu nhập theo việc làm

□

□

Trợ giúp đột xuất

□

□

Trợ cấp xã hội hàng tháng

□

□

Trợ giúp xã hội từ ngân sách nhà nước

□

□

Trợ giúp xã hội từ chương trình khác

□

□

Mức độ thực hiện

Các hoạt động

Thực hiện được (2đ)

Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp (1đ)

Không thực hiện được (0đ)

Không xác định được (đánh dấu X)

Tiền mua lương thực/thức ăn và sinh hoạt

Tiền đóng học phí đúng hạn

Tiền khám và điều trị sức khỏe

Tiền thanh toán các khoản phải trả khác

Tổng điểm

Đánh giá a) Có khả năng (> 7đ) □ b) Có khả năng một phần (4đ - 6đ) □ c) Không có khả năng (□ 3đ) □

Nhận xét khả năng giải quyết các khoản chi phí phát sinh dựa vào nguồn thu nhập của gia đình: (Ưu tiên xem xét các khoản chi liên quan đến người khuyết tật)

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Mức độ thực hiện

Các hoạt động

Tốt (2đ)

Trung bình (1đ)

kém

(0đ)

Không xác định được (đánh dấu X)

Thiết kế/bố trí/sắp xếp nhà cửa, vật dụng có phù hợp với điều kiện di chuyển của người khuyết tật trong nhà

Thiết kế/bố trí/sắp xếp nhà cửa vật dụng có phù hợp với điều kiện di chuyển NKT ngoài nhà

Người khuyết tật có thể tiếp cận và sử dụng được nhà vệ sinh

Nguồn nước an toàn để ăn uống và sinh hoạt

Mức độ an toàn của ngôi nhà mà người khuyết tật đang sinh sống

Tổng điểm

Đánh giá: a) Có phù hợp (>8đ) □ b) Có phù hợp một phần (4đ-7đ) □ c) Không phù hợp (□ 3đ) □

Nhận xét khả năng tiếp cận:

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Đánh giá: a) Ổn định □ b) Có vấn đề □ c) Nguy cơ cao □ d) Không xác định □

Mô tả cụ thể biểu hiện bệnh và nguyên nhân (nếu xác nhận tại điểm b/ điểm c/ điểm d, đề nghị giải thích thêm):

— …………………………………………………………………………………………………………

— …………………………………………………………………………………………………………

— …………………………………………………………………………………………………………

TT

Nơi điều trị và phục hồi chức năng

Tên bệnh điều trị

Điều trị nội trú/ ngoại trú

Thời gian điều trị

Áp dụng Bảo hiểm y tế

1

□

2

□

3

□

4

□

5

□

Nhận xét của người khuyết tật/gia đình/người giám hộ về kết quả điều trị nêu trên: …………..

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Người khuyết tật đang tham gia

Có

Thông tin tên lớp / trường

Cơ sở giáo dục đặc biệt

□

Nhóm trẻ gia đình

□

Mầm non

□

Tiểu học

□

Trung học cơ sở

□

Trung học phổ thông

□

Cao đẳng, Đại học, và Sau Đại học

□

Mức độ thực hiện

Các hoạt động

Thực hiện được (2đ)

Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp (1đ)

Không thực hiện được (0đ)

Không xác định được (đánh dấu X)

Thực hành các kỹ năng sống (giao tiếp, tương tác xã hội)

Nhận biết 24 chữ cái trong bảng chữ cái

Viết họ tên và số điện thoại của bản thân

Đọc hiểu câu chuyện đơn giản lớp 2

Đọc hiểu sách ít nhất là sách lớp 4

Làm toán đố và các phép tính cơ bản

Đọc hiểu báo hoặc tạp chí

Viết báo cáo, thư từ

Tổng điểm

Đánh giá: a) Có khả năng (>13đ) □ b) Có khả năng một phần (7đ-12đ) □ c) Chưa có khả năng (□6đ) □

Nhận xét năng lực học của người khuyết tật: ………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Người khuyết tật/ người chăm sóc

Có

Không

Thông tin tên cơ sở dạy nghề

Được đào tạo nghề

□

□

Được đào tạo nghề ngắn hạn (Trung tâm hướng nghiệp và dạy nghề)

□

□

Được đào tạo nghề chuyên nghiệp (Từ Trung cấp trở lên)

□

□

Mức độ thực hiện

Các hoạt động

Thực hiện được (2đ)

Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp (1đ)

Không thực hiện được (0đ)

Không xác định được (đánh dấu X)

Có khả năng học nghề chuyên nghiệp

Có khả năng học nghề ngắn hạn

Có khả năng tự học nghề

Có kỹ năng đặc biệt

Tổng điểm

Đánh giá: a) Có phù hợp (>7đ) □ b) Có phù hợp một phần (4đ-6đ) □ c) Không phù hợp (□3đ) □

Nhận xét năng lực học nghề của người khuyết tật: ………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

Người khuyết tật người chăm sóc

Có

Không

Nơi làm việc hoặc hoạt động mà người khuyết tật có thể tham gia

Tham gia công việc giản đơn, đóng góp công sức vào hoạt động sinh kế gia đình

□

□

Đang có việc làm, làm thuê

□

□

Đang tự sản xuất, kinh doanh

□

□

Mức độ thực hiện

Các hoạt động

Thực hiện được (2đ)

Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp (1đ)

Không thực hiện được (0đ)

Không xác định được (đánh dấu X)

Cơ hội tìm kiếm việc làm

Việc làm tạo nguồn thu nhập ổn định

Tiếp cận với môi trường và điều kiện làm việc phù hợp

Có khả năng tự tổ chức sản xuất, kinh doanh

Tổng điểm

Đánh giá: a) Có phù hợp (³7đ) □ b) Có phù hợp một phần (4đ-6đ) □ c) Không phù hợp (□3đ) □

Nhận xét năng lực tìm kiếm việc làm hoặc khả năng tự tổ chức sản xuất, kinh doanh của người khuyết tật: ………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

STT

Đối tượng hỗ trợ người khuyết tật

Xác định đối tượng hỗ trợ người khuyết tật

Mô tả mức độ hỗ trợ người khuyết tật

Mô tả những công việc hỗ trợ người khuyết tật

1

Vợ/chồng

2

Cha/mẹ

3

Anh/chị/em

4

Ông/Bà

5

Họ hàng

6

Bạn bè, hàng xóm

7

Nhân viên công tác xã hội

8

Các tổ chức, đoàn thể xã hội

9

Giáo viên của trường học

10

Kỹ thuật viên phục hồi chức năng

11

Cán bộ y tế

12

Người chăm sóc

13

Những người khác

Mức độ thực hiện

Các hoạt động

Thực hiện được (kể cả có dụng cụ hỗ trợ) (2đ)

Thực hiện được nhưng cần sự trợ giúp của người khác (1đ)

Không thực hiện được (0đ)

Không xác định được
(đánh dấu X)

1. Đi lại /di chuyển

2. Ăn/uống

3. Vệ sinh cá nhân

4. Phục vụ sinh hoạt cá nhân

5. Tham gia các công việc gia đình

6. Nghe và hiểu người khác

7. Diễn đạt mong muốn

8. Khả năng học tập

Tổng điểm

Đánh giá: a) Sống độc lập (>15 đ) □ b) Cần hỗ trợ (7đ-14đ) □ c) Phụ thuộc (<6đ) □

Nhận xét những nét chính ảnh hưởng đến kỹ năng giao tiếp và sinh hoạt hàng ngày của người khuyết tật:

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Mức độ tham gia

Nội dung đánh giá

Thường xuyên (2đ)

Thỉnh thoảng (1đ)

Không bao giờ (0đ)

Không xác định (Đánh dấu X)

Tham gia các sinh hoạt trong gia đình

Tham gia các sinh hoạt cùng gia đình tại cộng đồng và xã hội

Tham gia các hoạt động vui chơi với trẻ em cùng lứa tuổi tại cộng đồng

Đi học đúng độ tuổi ở trường mầm non

Tổng điểm

Đánh giá: a) Tham gia tốt (³7đ) □ b) Hạn chế (4đ - 6đ) □ c) Không có cơ hội (□ 3đ) □

Nhận xét sự tham gia của trẻ: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Mức độ tham gia

Nội dung đánh giá

Thường xuyên (2đ)

Thỉnh thoảng (1đ)

Không bao giờ (0đ)

Không xác định (Đánh dấu X)

Tham gia các sinh hoạt trong gia đình

Tham gia các sinh hoạt cùng gia đình tại cộng đồng và xã hội

Kết bạn và sinh hoạt với bạn bè cùng độ tuổi

Đi học tại các trường học

Tham gia hoạt động đoàn đội

Tham gia môn thể thao, nghệ thuật yêu thích

Tổng điểm

Đánh giá: a) Tham gia tốt (³10đ) □ b) Hạn chế (5đ - 9đ)□ c) Không có cơ hội (□ 4đ) □

Nhận xét sự tham gia của trẻ: …………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………

Mức độ tham gia

Nội dung đánh giá

Thường xuyên (2đ)

Thỉnh thoảng (1đ)

Không bao giờ (0đ)

Không xác định (Đánh dấu X)

Tham gia các sinh hoạt trong gia đình

Tham gia các sinh hoạt cùng gia đình tại cộng đồng và xã hội

Kết bạn và sinh hoạt với bạn bè thân hữu

Đi học tại các trường học

Tham gia hoạt động tập thể, sinh hoạt cộng đồng

Tham gia môn thể thao, nghệ thuật yêu thích

Tổng điểm

Đánh giá: a) Tham gia tốt (³ 10đ) □ b) Hạn chế (5đ - 9đ) □ c) Không có cơ hội (□ 4đ) □

Nhận xét sự tham gia của người khuyết tật:

……………………………………………………………………………………………………………..

TT

Nội dung đánh giá

Người khuyết tật

Người chăm sóc

Có

Không

Có

Không

1

Tinh thần lạc quan, sống có mục đích

□

□

□

□

2

Hòa đồng, quan tâm và giúp đỡ người khác

□

□

□

□

3

Mất ngủ hoặc ngủ triền miên

□

□

□

□

4

Nóng nảy hoặc trở nên chậm chạp

□

□

□

□

5

Mệt mỏi hoặc mất sức kéo dài

□

□

□

□

6

Cảm giác mình vô dụng, vô giá trị

□

□

□

□

7

Giảm khả năng tập trung

□

□

□

□

8

Hay nghĩ đến cái chết, có ý định hoặc hành vi tự sát

□

□

□

□

9

Những vấn đề khó khăn khác

……………………………………………..

□

□

□

□

Nhận xét những nét chính ảnh hưởng tích cực và tiêu cực đến đời sống người khuyết tật:

………………………………………………………………………………

TT

Lĩnh vực đánh giá

Những vấn đề đã được xác định

Những điểm mạnh của người khuyết tật/gia đình

Nhu cầu của người khuyết tật/gia đình

Tham vấn ý kiến chuyên môn

Ưu tiên

1

Hoàn cảnh sinh kế thiết yếu

2

Chăm sóc sức khỏe và y tế

3

Giáo dục, học nghề và việc làm

4

Mối quan hệ gia đình và xã hội

5

Các kỹ năng sống độc lập

6

Tham gia cộng đồng

7

Tâm lý và tình cảm

Đánh giá chung:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Người khuyết tật/gia đình người khuyết tật hoặc người giám hộ:

…………………………………………….

Người quản lý trường hợp:

………………………………………………………..

Chữ ký:

Chữ ký:

Ngày thu thập thông tin: ……………………

Ngày cung cấp thông tin: ………………………..

TT

Lĩnh vực đánh giá

Mức độ ưu tiên (1, 2, 3)

Mục tiêu cụ thể cần đạt được

1

Hỗ trợ sinh kế

2

Chăm sóc sức khỏe, y tế

3

Giáo dục, học nghề, việc làm

4

Mối quan hệ gia đình và xã hội

5

Các kỹ năng sống

6

Tham gia, hòa nhập cộng đồng

7

Tâm lý, tình cảm

8

Nhu cầu khác

Mục tiêu số

Hoạt động can thiệp, trợ giúp

Thời gian thực hiện

Nguồn lực/kinh phí

Trách nhiệm của tổ chức, gia đình và cá nhân tham gia

Cơ quan/đơn vị, cơ sở thực hiện

Lần 1 (ngày/tháng/năm)

Lần 2 (ngày/tháng/năm)

Lần 3 (ngày/tháng/năm)

Người khuyết tật/đại diện gia đình/người giám hộ
(ký và ghi rõ họ và tên)

Người quản lý trường hợp
(ký và ghi rõ họ và tên)

Chủ tịch UBND xã hoặc Người đứng đầu cơ sở cung cấp dịch vụ công tác xã hội
(ký tên và đóng dấu)

Ngày lập kế hoạch:

Ngày phê duyệt:

STT

Nhu cầu can thiệp

Các hoạt động can thiệp, trợ giúp

Thời gian

Nhận xét của cơ quan/đơn vị/cơ sở thực hiện hoạt động can thiệp, trợ giúp xã hội

Người quản lý trường hợp

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người khuyết tật/gia đình người khuyết tật hoặc người giám hộ

Người quản lý trường hợp

Chủ tịch UBND cấp xã /Người đứng đầu cơ sở cung cấp dịch vụ công tác xã hội

Chữ ký:

Chữ ký:

Chữ ký:

Ngày:

Ngày:

Ngày: