BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hà Nội, ngày 28 tháng 9 năm 2018

Nơi nhận:
- Như điều 4:
- Bộ trưởng (để b/cáo);
- Các đ/c Thứ trưởng (để b/cáo);
- Cục Kiểm soát thủ tục hành chính, VPCP;
- Cổng Thông tin điện tử - Bộ Y tế;
- Văn phòng Bộ (Phòng KSTTHC);
- Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Viết Tiến

STT

Số hồ sơ TTHC

Tên thủ tục hành chính

Tên VBQPPL quy định nội dung sửa đổi, bổ sung, thay thế

Lĩnh vực

Cơ quan thực hiện

1

B-BYT-286973-TT

Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục II

Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ Y tế về việc Quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên

Khám bệnh, chữa bệnh

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT

Số hồ sơ TTHC

Tên thủ tục hành chính

Tên VBQPPL quy định việc bãi bỏ thủ tục hành chính

Lĩnh vực

Cơ quan thực hiện

1

B-BYT-286975-TT

Công bố cơ sở đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam

Thông tư số 17/2018/TT-BYT ngày 06 tháng 8 năm 2018 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ Y tế về việc Quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên

Khám bệnh, chữa bệnh

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1- Thủ tục

Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe đối với thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục II

Trình tự thực hiện

Bước 1. Thuyền viên khám sức khỏe đến cơ sở Khám chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe thuyền viên theo quy định, nộp Giấy khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế; Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu giấy khám sức khỏe cho thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam).

Bước 2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối chiếu ảnh trong giấy khám sức khỏe thuyền viên với người đến khám sức khỏe thuyền viên; Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình khám sức khỏe cho đối tượng khám sức khỏe thuyền viên theo các nội dung ghi trong Phụ lục IV.

Bước 3. Kết luận, trả giấy khám sức khoẻ thuyền viên theo quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 4 Điều 8 Thông tư số 14/2013/TT-BYT.

Bước 4. Đối tượng khám sức khỏe có Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định

Bước 5. Chủ tàu có văn bản đề nghị.

Bước 6. Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe theo quy định tại điểm b, khoản 4, Điều 2 Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017.

Cách thức thực hiện

Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Thành phần, số lượng hồ sơ

1. Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Giấy Khám sức khỏe thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam;

- Văn bản đề nghị của chủ tàu;

- Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định.

2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

1. Đối với trường hợp khám sức khỏe thuyền viên đơn lẻ: cơ sở khám sức khỏe thuyền viên trả Giấy khám sức khỏe thuyền viên, Sổ khám sức khỏe thuyền viên định kỳ cho người được khám sức khỏe thuyền viên trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc khám sức khỏe thuyền viên, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện khám sức khỏe thuyền viên:

2. Đối với trường hợp khám sức khỏe thuyền viên tập thể theo hợp đồng: cơ sở khám sức khỏe thuyền viên trả Giấy khám sức khỏe thuyền viên, Sổ khám sức khỏe thuyền viên định kỳ cho người được khám sức khỏe thuyền viên theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Tổ chức, Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Các cơ sở khám chữa bệnh

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên

Lệ phí

Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

- Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu giấy khám sức khỏe thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam;

- Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế: Mẫu Giấy cam kết tự nguyện làm việc trên tàu.

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

- Sức khỏe đủ tiêu chuẩn quy định tại Phụ lục I nhưng mắc một số bệnh quy định tại Phụ lục II;

- Văn bản đề nghị của chủ tàu;

- Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Luật hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015;

2. Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về Hướng dẫn khám sức khỏe.

3. Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12/5/2017 của Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên.

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN……………
MINISTRY OF HEALTH
HOSPITAL ……………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
-------------

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
(Medical examination)

No: …./……

Medical History

Yes

No

Medical History

Yes

No

01. Bệnh mắt (Eye disease)

□

□

10. Bệnh truyền nhiễm (Contagious diseases)

□

□

02. Bệnh tai, mũi, họng (Ear/ nose/ throat diseases)

□

□

11. Các rối loạn sinh dục (Genital disorders)

□

□

03. Bệnh tim mạch (Cardio-vascular diseases)

□

□

12. Điều trị ngoại khoa (Surgical treatments)

□

□

04. Bệnh cơ quan hô hấp (Respiratory diseases)

□

□

13. Mất ngủ (Sleep problem)

□

□

05. Bệnh máu (Blood disorder)

□

□

14. Nghiện rượu, ma túy? (Drug or alcohol abuse)

□

□

06. Bệnh hệ nội tiết (Disease of Endocrine system)

□

□

15. Chóng mặt/ngất (Dizziness/ fainting)

□

□

07. Bệnh tiểu đường (Diabetes)

□

□

16. Mất ý thức (Loss of consciousness)

□

□

08. Bệnh thận - tiết niệu (Urolorical diseases)

□

□

17. Rối loạn tâm thần (Neuro-Psychological Disorder)

□

□

09. Bệnh ngoài da (Skin problem)

□

□

18. Rối loạn vận động (Disorder of mobility)

Nếu trả lời "có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết (If any of the above questions were answered “yes”, please give details):

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………..

19. Bạn có cảm thấy thật sự khỏe mạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao? (Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?)

□

□

20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không? (Are you allergic to any medications?)

□

□

Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc đó, cả về lý do dùng thuốc và liều lượng (If yes, please list the medications taken and the purpose(s) and dosage(s) ………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

Thể lực:

- Chiều cao (Height):………(cm);

- Cân nặng (Weight):............ (kg);

- Vòng ngực trung bình (mean chest circle): ……..cm

- Chỉ số BMI (BMI index): ….......;

- Lực bóp tay thuận (pressed force of favourable hand): ….…(kg) ;

- Lực kéo thân (pulled force of body): …..… kg

- Lực bóp tay không thuận (pressed force of unfavourable hand): ……. (kg);

Bác sỹ khám ký (Doctor):………….

Mạch, huyết áp (Pulse & Blood pressure): ……………..

- Tần số mạch (Pulse rate): ................... / (per minute);

- Nhịp tim (Rhythm): .......................................

- Huyết áp tâm thu (Systolic): ........(mm Hg);

- Huyết áp tâm trương (Diastolic): ...............(mm Hg);

Bác sỹ khám ký (Doctor):…………

Khám lâm sàng

Kết quả

BS ký

Clinical Examination

Results

BS ký

Hệ tim mạch (Cardio-vascular system)

Hệ cơ, xương, khớp (Musculoskeletal system and systemic connective tissues)

Hệ hô hấp (Respiratory system)

Hệ thần kinh (Neurologic system)

Hệ tiết niệu-sinh dục (Urinogenital system)

Rối loạn hành vi và tâm thần (Mental and behavioural disorders)

Hệ tiêu hóa (Digestive system)

Các bệnh ngoại khoa (Surgical diseases)

Gan-mật (Bile-Liver)

Tai, mũi, họng (Ear, nose, throat)

Hệ nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa (Endocrine, nutritional and metabolic system)

Miệng/Răng (Mouth / teeth)

Máu và cơ quan tạo máu (Blood and bloodforming organs)

Mắt (Eyes)

Da và tổ chức dưới da (Skin and subcutaneous tissue)

Bệnh khác (Other diseases)

Thị giác (Sight):

Thị lực (Visual acuity)

Thị trường (Visual fields)

Không kính (Unaided)

Có kính (Aided)

Bình thường (Normal)

Hạn chế (Defective)

Mắt phải (Right eye)

Mắt Trái (Left eye)

Hai mắt (Binocular)

Mắt phải (Right eye)

Mắt trái (Left eye)

Hai mắt (Binocular)

Xa (Distant) (5m)

Mắt phải (Right eye)

Gần (Near)

Mắt trái (Left eye)

Thính giác (Hearing):

Thử âm đơn giản và đo sức nghe (đơn vị đo là dB)

Thử bằng nói thường và nói thầm

Pure tone and audio metry (threshold values in dB)

Speech and whisper test (meters)

500 Hz

4,000 Hz

2,000 Hz

3,000 Hz

4,000 Hz

6,000 Hz

Nói thường (Normal)

Nói thầm (Whisper)

Tai phải
(R. Ear)

Tai phải
(R. Ear)

Tai trái
(L. Ear)

Tai trái
(L. Ear)

- XN Máu:

Blood test

Kết quả (Result)

Blood test:

Kết quả (Result)

Nhóm máu (Blood Group):

………....

Số lượng hồng cầu/ Erythrocyte

Hemoglobin (G/l)

Tiểu cầu/ Thrombocyte/ (G/l)

………………….

………………….

………………….

Leucocyte (Số lượng bạch cầu)

Leucocyte formula (công thức BC)

Howell’s time (thời gian Howell)

………………….

………………….

………………….

□ Đủ sức khỏe học tập/làm việc (Fit for look-out duty)

□ Không đủ sức khỏe học tập/làm việc (Not fit for look-out duty)

Nêu rõ những hạn chế (ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu) (Describe restriction (e.g., specific position, trade area of ship):…….......................………………………………………..

……………………………………………………………………………………………….......................

Ngày hết hạn của giấy khám sức khỏe (Ngày ...../….../20.....)
(Medical certificate’s date of expiration (day/month/year)
Ngày khám (Date of examination): .../.../20....
CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN
(Sign, full name, seal of authorized physician)