Theo đề nghị của Giám đốc Sở Xây dựng tại Tờ trình số 2834/TTr-SXD ngày 29 tháng 5 năm 2025;

Ủy ban nhân dân ban hành Quyết định Quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Hòa Bình.

PHỤ LỤC I

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC; MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC
(Ban hành kèm theo Quyết định số 50/2025/QĐ-UBND ngày 11 tháng 6 năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Hòa Bình)

MẪU SỐ 1: MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐƯỜNG NHÁNH ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG CHÍNH

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao vào đường địa phương …. … (.. .3...)

Kính gửi: …………………………. (4)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số /2024/NĐ-CP ngày tháng năm 202 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Đường bộ 2024;

Căn cứ Thông tư số /2024/TT-BGTVT ngày tháng năm 202 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Đường bộ 2024;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 202 của UBND tỉnh Hòa Bình về việc ban hành Quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương đang khai thác;

- (……..5…….)

- ( 2....) đề nghị được chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào đường địa phương…. (…..6….. .)

Gửi kèm theo các tài liệu sau:

+ Các tài liệu theo quy định tại Điều …. Nghị định số

+ Hồ sơ Thiết kế và Phương án tổ chức giao thông của nút giao (có Biện pháp tổ chức thi công bảo đảm an toàn giao thông) do Tổ chức tư vấn được phép hành nghề trong lĩnh vực công trình đường bộ lập (bản chính).

- Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

(...2...) cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình nút giao đấu nối đường nhánh vào đường …… (hoặc đường khác là đường chính).... Tại Km../phải hoặc trái tuyến và không đòi bồi thường khi cơ quan có thẩm quyền yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao đấu nối đường nhánh vào đường….. (hoặc đường khác là đường chính).... Tại Km...+.../phải hoặc trái tuyến được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của Văn bản chấp thuận.

Địa chỉ liên hệ: ……..

Số điện thoại: ………….

Hướng dẫn nội dung ghi trong Đơn đề nghị

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có).

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế và phương án tổ chức giao thông của nút giao đường nhánh đấu nối (Do Chủ đầu tư đứng đơn).

(3) Ghi vắn tắt tên công trình, quốc lộ, địa phương; ví dụ “Chấp thuận thiết kế nút giao vào Km..+.../Trái tuyến hoặc phải tuyến/...”.

(4) Tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận cho phép xây dựng công trình nút giao đấu nối.

(5) Văn bản cho phép chuẩn bị đầu tư hoặc phê duyệt đầu tư công trình thiết yếu của cấp có thẩm quyền.

(6) Ghi rõ, đầy đủ tên quốc lộ, cấp kỹ thuật của đường, lý trình, phía bên trái hoặc bên phải quốc lộ./.

MẪU SỐ 2

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC
(Ban hành kèm theo Quyết định số 50/2025/QĐ-UBND ngày 11 tháng 6 năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Hòa Bình)

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Km AAA đường…

Kính gửi: …………………………. (...4...)

- Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

- Căn cứ Nghị định số …. của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ 2024;

Căn cứ Thông tư số /2024/TT-BGTVT ngày tháng năm 202 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Đường bộ 2024;

Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 202 của UBND tỉnh Hòa Bình về việc ban hành Quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương đang khai thác;

- Căn cứ (...5..);

(....2....) đề nghị được cấp phép thi công (...6...) tại (...7...)Thời gian thi công bắt đầu từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày .. .tháng ... năm ...

Xin gửi kèm theo các tài liệu sau:

+ (...5...) (bản sao có xác nhận của Chủ đầu tư).

+ (...8...) (bản chính).

+ (...9...).

(...2...) Đối với thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi ngành đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của Văn bản chấp thuận.

(...2...) xin cam kết thi công theo đúng Hồ sơ thiết kế đã được phê duyệt và tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (...2...) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Địa chỉ liên hệ: ……….

Số điện thoại: ………..

Hướng dẫn ghi trong Đơn đề nghị

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có);

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị

(4) Tên cơ quan có thẩm quyền cấp phép thi công;

(5) Văn bản chấp thuận chấp thuận thiết kế nút giao của cơ quan quản lý có thẩm quyền.

(6) Ghi đầy đủ tên nút giao đề nghị cấp phép thi công.

(7) Ghi đầy rõ lý trình và tên tuyến đường, thuộc địa phận huyện, tỉnh.

(8) Hồ sơ Thiết kế bản vẽ thi công (trong đó có Biện pháp tổ chức thi công đảm bảo an toàn giao thông) đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt

(9) Các tài liệu khác nếu (..2..) thấy cần thiết.

Ghi chú:

Trên đây là các nội dung chính của mẫu Đơn đề nghị cấp giấy phép thi công, các tổ chức, cá nhân căn cứ từng công trình cụ thể để ghi các nội dung và gửi kèm theo văn bản liên quan cho phù hợp./.

MẪU 3

MẪU GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI
(Ban hành kèm theo Quyết định số 50/2025/QĐ-UBND ngày 11 tháng 06 năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Hòa Bình)

GIẤY PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI

Công trình: Nút giao đấu nối………………….(1)……………..

Lý trình:………………………… Quốc lộ (hoặc đường khác)..................

- Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

- Căn cứ Nghị định số /2024/NĐ-CP ngày tháng năm 202 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Đường bộ 2024;

- Căn cứ Thông tư số /2024/TT-BGTVT ngày tháng năm 202 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Đường bộ 2024;

- Căn cứ Quyết định số /2025/QĐ-UBND ngày tháng năm 202 của UBND tỉnh Hòa Bình về việc ban hành Quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương đang khai thác;

- Căn cứ văn bản số: …./…… ngày..../…… /200...của (2) chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối … và phương án tổ chức giao thông...(1)...;

- Căn cứ Đơn đề nghị cấp phép thi công của..........(3)...... (5) và hề sơ thiết kế, tổ chức thi công được duyệt.

1. Cấp cho:. ….(3) ……..

- Địa chỉ ………………………………….;

- Điện thoại ……………………………….;

- ……………………………………………………………….

2. Được phép thi công nút giao đấu nối vào km …đường …, theo hồ sơ thiết kế, văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối và tổ chức thi công được duyệt theo Quyết định số: …/…. ngày..../……./202.. của (4)..., gồm các nội dung chính như sau:

a)...................................................................................................................; b)...................................................................................................................;

3. Các yêu cầu đối với đơn vị thi công công trình:

- Mang giấy này đến đơn vị quản lý đường bộ (trực tiếp quản lý tuyến đường) để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông theo hồ sơ tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về đảm bảo an toàn giao thông khi thi công trên đất dành cho đường bộ;

- Sau khi nhận mặt bằng hiện trường, đơn vị thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao thông, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của đơn vị quản lý đường bộ và cơ quan có thẩm quyền khác;

- Kể từ ngày nhận bàn giao mặt bằng, nếu đơn vị thi công không thực hiện việc tổ chức giao thông, gây mất an toàn giao thông sẽ bị đình chỉ thi công; mọi trách nhiệm liên quan đến tai nạn giao thông và chi phí thiệt hại khác (nếu có) đơn vị thi công tự chịu, ngoài ra còn chịu xử lý theo quy định của pháp luật;

- Thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về đền bù thiệt hại công trình đường bộ do lỗi của đơn vị thi công gây ra khi thi công trên đường bộ đang khai thác;

- Khi kết thúc thi công phải bàn giao lại mặt bằng, hiện trường cho đơn vị quản lý đường bộ;

- ……….. (các nội dung khác nếu cần thiết) ……………………

4. Thời hạn thi công:

Giấy phép thi công này có thời hạn từ ngày ../ …./202 ...đến ngày …/……./202.... Quá thời hạn quy định phải đề nghị cấp gia hạn./.

Hướng dẫn nội dung ghi trong mẫu Giấy phép thi công:

(1): Ghi tên dự án, công trình cấp giấy phép thi công.

(2): Ghi tên cơ quan thẩm quyền chấp thuận thiết kế.

(3): Ghi tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép thi công.

(4): Chủ đầu tư hoặc cơ quan có thẩm quyền (trường hợp chủ đầu tư không đủ năng lực phê duyệt thiết kế).

(5): Cam kết tự di dời và không đòi bồi thường của chủ đầu tư công trình thiết yếu, biển quảng cáo, nút giao đấu nối./.