ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA

Theo đề nghị của Sở Nội vụ tại Tờ trình số 424/TTr-SNV ngày 23/8/2017.

QUYẾT ĐỊNH:

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chính sách hỗ trợ đối với những người hoạt động không chuyên trách thôi đảm nhiệm chức danh sau khi sáp nhập để thành lập thôn, tổ dân phố mới

Họ và tên …………………………………..Sinh ngày..........................................................

Hộ khẩu thường trú ..........................................................................................................  

Chứng minh nhân dân số (hoặc số thẻ căn cước) ...........................................................  

Cấp ngày ……tháng …….năm ……….nơi cấp (tỉnh) .......................................................  

Là người hoạt động không chuyên trách từ tháng …….năm …….đến tháng………  năm…….¹, giữ các chức danh sau (ghi theo thứ tự thời gian cho đến trước khi nghỉ):

..........................................................................................................................................  

..........................................................................................................................................  

..........................................................................................................................................  

Tại thôn (tổ dân phố) ………………………..xã ................................................................  

huyện …………………………………….tỉnh Thanh Hóa.

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết cho tôi được hưởng chính sách hỗ trợ theo Nghị quyết số 48/2017/NQ-HĐND ngày 12/7/2017 của HĐND tỉnh về việc ban hành chính sách hỗ trợ đối với những người hoạt động không chuyên trách thôi đảm nhiệm chức danh sau khi sáp nhập để thành lập thôn, tổ dân phố mới.

Hồ sơ gồm có ²:

..........................................................................................................................................  

..........................................................................................................................................  

Tôi xin cam đoan những nội dung trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

------------------------

¹ Trường hợp thời gian giữ chức danh những người hoạt động không chuyên trách bị gián đoạn từ 12 tháng trở lên thì thời gian trước gián đoạn không kê khai để tính hưởng chính sách hỗ trợ

² Các loại giấy tờ, tài liệu (nếu có) chứng minh thời gian, quá trình đảm nhiệm chức danh người hoạt động không chuyên trách ở thôn, tổ dân phố (bản sao lý lịch của cá nhân, hồ sơ đảng viên, danh sách chi trả phụ cấp, quyết định phê duyệt, công nhận kết quả bầu cử ...)

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN XÁC NHẬN VÀ ĐỀ NGHỊ

Giải quyết chính sách hỗ trợ đối với những người hoạt động không chuyên trách thôi đảm nhiệm chức danh sau khi sáp nhập để thành lập thôn, tổ dân phố mới

Hôm nay, ngày….. tháng……năm 20..., tại UBND xã ………huyện…………….  tỉnh Thanh Hóa

Chúng tôi, gồm:

1. Đại diện Đảng ủy xã (phường, thị trấn): .......................................................................  

2. Đại diện UBND xã (phường, thị trấn): ..........................................................................  

3. Đại diện Mặt trận tổ quốc: ............................................................................................  

4. Đại diện thôn (tổ dân phố): ...........................................................................................  

Sau khi nghiên cứu hồ sơ; căn cứ ý kiến của đại diện các cơ quan và cán bộ, công chức có liên quan, chúng tôi thống nhất xác nhận các ông (bà) có tên trong danh sách sau:

Đề nghị cơ quan chức năng xem xét, giải quyết chính sách hỗ trợ đối với các ông (bà) có tên trong danh sách trên theo Nghị quyết số 48/2017/NQ-HĐND ngày 12/7/2017 của HĐND tỉnh về việc ban hành chính sách hỗ trợ đối với những người hoạt động không chuyên trách thôi đảm nhiệm chức danh sau khi sáp nhập để thành lập thôn, tổ dân phố mới./.

----------------------------------

³ Ghi rõ nội dung “Là người hoạt động không chuyên trách từ tháng…… năm….. đến tháng ……..năm……, giữ các chức danh sau (ghi theo thứ tự thời gian cho đến trước khi nghỉ): ……”. Trường hợp thời gian giữ chức danh những người hoạt động không chuyên trách bị gián đoạn từ 12 tháng trở lên thì thời gian trước gián đoạn không kê khai để tính hưởng chính sách hỗ trợ