QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH QUY ĐỊNH CÔNG TÁC KIỂM TRA CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Căn cứ Luật Thanh tra số 22/2004/QH11 ngày 15 tháng 6 năm 2004 của Quốc hội khoá 11;
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 của Quốc hội khoá 11;
Căn cứ Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Theo đề nghị của Trưởng Ban Kiểm tra.

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Quy định công tác kiểm tra của Bảo hiểm xã hội Việt Nam”.

Điều 2. Quyết định này thay thế Quyết định số 1539/QĐ-BHXH-KT ngày 27/10/2003 và có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007.

Điều 3. Trưởng Ban Kiểm tra, Chánh Văn phòng, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

QUY ĐỊNH

CÔNG TÁC KIỂM TRA CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3592/QĐ-BHXH ngày 27 tháng 12 năm 2006 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)

Chương I.

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Công tác kiểm tra của Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhằm giúp Tổng Giám đốc trong việc quản lý thực hiện chế độ, chính sách, quản lý quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi là Bảo hiểm xã hội tỉnh) có nhiệm vụ kiểm tra và phối hợp với các tổ chức thanh tra, kiểm tra khác để kiểm tra các hoạt động về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trong phạm vi quyền hạn được giao.

Điều 2. Đối tượng kiểm tra của Bảo hiểm xã hội Việt Nam là các đơn vị thuộc sự quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đơn vị sử dụng, quản lý người tham gia BHXH, BHYT, cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH, cá nhân tham gia và thụ hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. Đối tượng kiểm tra có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thông tin, hồ sơ, tài liệu phục vụ cho công tác kiểm tra và chịu trách nhiệm về tính chính xác của thông tin, hồ sơ, tài liệu đã cung cấp; có trách nhiệm thực hiện quyết định xử lý kiểm tra; có quyền giải trình trong quá trình kiểm tra và khiếu nại quyết định xử lý kiểm tra.

Điều 3. Tổ chức kiểm tra của Bảo hiểm xã hội Việt Nam bao gồm:

- Ban Kiểm tra trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

- Phòng Kiểm tra thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh.

Ban Kiểm tra chịu sự chỉ đạo của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và thực hiện quyền kiểm tra trong phạm vi cả nước.

Phòng Kiểm tra chịu sự chỉ đạo của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thực hiện quyền kiểm tra trong phạm vi tỉnh đồng thời chịu sự chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ của Ban Kiểm tra.

Điều 4. Hoạt động kiểm tra của Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải tuân thủ các quy định của pháp luật, bảo đảm chính xác, khách quan, công khai, dân chủ và kịp thời.

Chương II.

THẨM QUYỀN KIỂM TRA

Điều 5. Nội dung kiểm tra của Bảo hiểm xã hội Việt Nam gồm:

1. Kiểm tra các đơn vị sử dụng, quản lý người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế:

- Việc đăng ký và quản lý hồ sơ tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; việc cấp, quản lý, sử dụng sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế.

- Việc thực hiện trách nhiệm đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

- Việc thanh toán các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đảm bảo quyền lợi cho người tham gia.

2. Kiểm tra việc tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm:

- Kiểm tra hợp đồng khám chữa bệnh.

- Việc tổ chức khám chữa bệnh và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế.

- Việc tiếp nhận, sử dụng và thanh, quyết toán kinh phí khám chữa bệnh theo hợp đồng và theo các quy định của Nhà nước.

3. Kiểm tra công tác quản lý của các đơn vị trong hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam, bao gồm:

- Việc thực hiện các quy định trong quản lý đối tượng tham gia và thụ hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

- Việc thực hiện các quy định về quản lý hồ sơ, cấp, quản lý và sử dụng sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế, về quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

- Việc thực hiện các quy định trong quản lý tài chính, tài sản, quản lý quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, chi hoạt động bộ máy, đầu tư xây dựng và tổ chức công tác kế toán.

- Việc thực hiện các quy định về công tác tổ chức, cán bộ, chế độ tiền lương, khen thưởng, kỷ luật đối với cán bộ công chức trong hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

- Việc chấp hành các quy định khác của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam.

4. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền để xử lý những hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

Điều 6. Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh là người có thẩm quyền ra quyết định kiểm tra, quyết định xử lý sau kiểm tra.

Điều 7. Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh căn cứ chương trình công tác kiểm tra của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã được Tổng Giám đốc phê duyệt và tình hình thực tế ở địa phương để xây dựng và tổ chức thực hiện chương trình công tác kiểm tra hàng năm của Bảo hiểm xã hội tỉnh.

Điều 8. Trưởng Ban Kiểm tra, Trưởng Phòng Kiểm tra có trách nhiệm:

- Phối hợp với các Ban, phòng nghiệp vụ để xây dựng chương trình công tác kiểm tra hàng năm.

- Trình người có thẩm quyền ra quyết định kiểm tra.

- Tổ chức thực hiện kiểm tra.

- Đôn đốc, theo dõi việc kiểm tra nội bộ, việc tự kiểm tra tại các đơn vị sử dụng lao động, việc thực hiện xử lý sau kiểm tra, kiến nghị việc phúc tra khi thấy cần thiết.

Điều 9. Nhiệm vụ, quyền hạn của Đoàn Kiểm tra

Đoàn Kiểm tra thực hiện các nhiệm vụ và yêu cầu được ghi tại quyết định kiểm tra, Đoàn kiểm tra gồm Trưởng đoàn, phó trưởng đoàn (khi cần thiết) và các thành viên.

1. Trưởng đoàn kiểm tra có nhiệm vụ và quyền hạn:

- Xây dựng kế hoạch kiểm tra, phân công nhiệm vụ cho các thành viên trong đoàn thực hiện theo yêu cầu, nội dung ghi trong quyết định kiểm tra.

- Trực tiếp tổ chức, chỉ đạo nghiệp vụ, điều hành các thành viên tiến hành kiểm tra, xử lý các phát sinh trong quá trình kiểm tra.

- Tổng hợp kết quả kiểm tra, lập biên bản kết luận kiểm tra và báo cáo bằng văn bản kết quả, kiến nghị xử lý kiểm tra với người ra quyết định kiểm tra để xem xét, xử lý theo thẩm quyền.

- Thực hiện lưu giữ hồ sơ kiểm tra theo quy định chung.

2. Phó trưởng đoàn và thành viên đoàn Kiểm tra có nhiệm vụ và quyền hạn:

- Thực hiện chương trình nội dung, nhiệm vụ được Trưởng đoàn phân công.

- Chủ động tiến hành công việc được phân công; báo cáo và chịu trách nhiệm trước Trưởng đoàn về ý kiến kết luận và các chứng cứ, tài liệu kiểm tra thuộc phần việc được giao.

 Điều 10. Nguyên tắc làm việc của Đoàn Kiểm tra

- Khi làm việc với đối tượng kiểm tra để kiểm tra, xác minh thu thập chứng cứ phải có ít nhất 02 thành viên; nội dung làm việc phải được lập biên bản.

- Đoàn kiểm tra phải đảm bảo bí mật về tài liệu, thông tin và phương pháp kiểm tra liên quan đến cuộc kiểm tra. Thành viên Đoàn Kiểm tra không được tiết lộ hoặc nêu ý kiến kết luận chủ quan của mình khi chưa được phép của Trưởng đoàn.

- Đoàn Kiểm tra làm việc với đối tượng kiểm tra tại công sở, trong giờ hành chính. Khi cần thiết làm việc ngoài giờ phải được sự đồng ý của Trưởng đoàn kiểm tra, thủ trưởng cơ quan, đơn vị và cá nhân được kiểm tra.

Điều 11. Chế độ báo cáo:

1. Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam về các nội dung sau:

- Chương trình kế hoạch kiểm tra hàng năm (gửi vào ngày 10/1 hàng năm).

- Kết quả đã kiểm tra: định kỳ 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và một năm BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam vào các ngày 10 tháng sau của kỳ báo cáo (theo các mẫu từ 01 đến 07/BC-KT).

- Báo cáo kết quả xử lý sau kiểm tra (gửi vào ngày 10/1 hàng năm).

- Báo cáo đột xuất khi có vụ việc nghiêm trọng phát sinh hoặc vượt quá thẩm quyền xử lý của Bảo hiểm xã hội tỉnh; khi có các tổ chức thanh tra, kiểm tra khác tiến hành thanh tra, kiểm tra tại đơn vị.

2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm báo cáo các cơ quan có thẩm quyền về công tác kiểm tra theo quy định.

Chương III.

THỦ TỤC, TRÌNH TỰ KIỂM TRA

Điều 12. Quyết định kiểm tra

1. Quyết định kiểm tra của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh căn cứ vào:

- Chương trình, kế hoạch kiểm tra hàng năm đã được phê duyệt.

- Khi phát hiện chứng cứ, hành vi vi phạm pháp luật và các quy định quản lý thuộc phạm vi trách nhiệm của đơn vị.

- Yêu cầu của việc giải quyết các khiếu nại, tố cáo thuộc thẩm quyền.

- Kháng nghị của Thanh tra Chính phủ, Thanh tra các Bộ, Ngành quản lý Nhà nước.

2. Quyết định kiểm tra phải ghi rõ căn cứ pháp lý, đối tượng kiểm tra, nội dung, thời hiệu, thời hạn kiểm tra, trưởng đoàn và thành viên đoàn kiểm tra.

3. Quyết định kiểm tra phải được thông báo trước cho đối tượng kiểm tra ít nhất là 3 ngày đối với đơn vị sử dụng lao động, quản lý người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế hoặc cơ sở khám chữa bệnh; 7 ngày đối với đơn vị, cá nhân trong hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trừ trường hợp quyết định kiểm tra đột xuất.

Điều 13. Thời hạn kiểm tra

1. Thời hạn tiến hành kiểm tra được tính theo ngày làm việc kể từ ngày công bố quyết định kiểm tra cho đến ngày công bố biên bản kết luận của Đoàn Kiểm tra.

- Thời hạn kiểm tra tại các đơn vị sử dụng lao động, người lao động, cơ sở khám chữa bệnh không quá 5 ngày.

- Thời hạn kiểm tra tại các đơn vị, cá nhân trong hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam không quá 30 ngày.

2. Trường hợp xét thấy cần thiết, người ra quyết định kiểm tra có quyền gia hạn; thời hạn gia hạn không vượt quá thời hạn quy định đối với từng đối tượng kiểm tra.

Điều 14. Tiến hành kiểm tra

- Trưởng Đoàn công bố quyết định và thống nhất chương trình kiểm tra với đối tượng kiểm tra.

- Đối tượng kiểm tra báo cáo bằng văn bản kèm theo những tài liệu, số liệu có liên quan đến nội dung ghi trong quyết định kiểm tra.

- Căn cứ báo cáo, hồ sơ, tài liệu, chứng từ, sổ sách có liên quan của đối tượng kiểm tra, Đoàn tiến hành kiểm tra theo kế hoạch đã thống nhất với đối tượng kiểm tra.

Điều 15. Kết thúc kiểm tra:

1. Trưởng đoàn Kiểm tra có trách nhiệm tổng hợp kết quả kiểm tra của các thành viên, dự thảo biên bản kết luận theo yêu cầu ghi trong quyết định kiểm tra và đưa ra Đoàn Kiểm tra thảo luận công khai, dân chủ, trường hợp có ý kiến khác với ý kiến của Trưởng đoàn thì được quyền bảo lưu và báo cáo với người ra quyết định kiểm tra giải quyết. Trong khi chờ giải quyết phải chấp hành ý kiến của Trưởng đoàn.

2. Trưởng đoàn Kiểm tra thông báo biên bản kết luận kiểm tra đến đối tượng kiểm tra và ghi nhận các ý kiến, kiến nghị của đối tượng kiểm tra (nếu có).

3. Trường hợp có những nội dung chưa thống nhất, đối tượng kiểm tra làm văn bản kiến nghị và giải trình với người ra quyết định kiểm tra.

4. Kết thúc kiểm tra, trong thời gian 10 ngày, Trưởng Đoàn phải báo cáo kết quả kiểm tra và kiến nghị xử lý kiểm tra với người ra quyết định kiểm tra.

Điều 16. Xử lý sau kiểm tra

1. Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày công bố biên bản kết luận kiểm tra, người ra quyết định kiểm tra phải có văn bản xử lý theo thẩm quyền hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật.

- Đối tượng kiểm tra có trách nhiệm tổ chức thực hiện các quyết định và kết luận xử lý sau kiểm tra, trong thời hạn 30 ngày phải báo cáo bằng văn bản kết quả tổ chức thực hiện với người ra quyết định kiểm tra.

2. Khi có khiếu nại về việc xử lý kiểm tra, Trưởng đoàn Kiểm tra phải xem xét, báo cáo người ra quyết định xử lý kiểm tra giải quyết theo trình tự, thủ tục quy định tại Luật Khiếu nại, tố cáo và văn bản hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Trong khi chờ giải quyết khiếu nại, đối tượng kiểm tra vẫn phải thực hiện quyết định xử lý sau kiểm tra. Người ra quyết định kiểm tra có trách nhiệm xem xét, giải quyết khiếu nại của đối tượng kiểm tra trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được khiếu nại.

3. Trưởng đoàn kiểm tra có trách nhiệm đôn đốc, theo dõi và phối hợp với các cơ quan chức năng để đôn đốc thực hiện các kết luận xử lý sau kiểm tra của của người ra quyết định kiểm tra hoặc các cơ quan có thẩm quyền khác, đồng thời tổng hợp báo cáo định kỳ tiến độ thực hiện kết luận xử lý sau kiểm tra.

Chương IV.

KHEN THƯỞNG, KỶ LUẬT

Điều 17. Việc khen thưởng đơn vị và cá nhân có thành tích trong công tác kiểm tra thực hiện theo quy định chung của Nhà nước và quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Điều 18. Người lợi dụng chức vụ, quyền hạn kiểm tra để vụ lợi, xâm phạm quyền lợi hợp pháp của đối tượng kiểm tra; người cản trở, mua chuộc, trả thù cán bộ kiểm tra hoặc vi phạm pháp luật về thanh tra, kiểm tra thì tuỳ theo mức độ vi phạm bị xử lý kỷ luật, xử phạt hành chính hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự theo quy định của pháp luật.

Chương V.

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 19. Quy định này thay thế Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 1539/QĐ-BHXH-KT ngày 27 tháng 10 năm 2003 và Quyết định số 1391/QĐ-BHXH ngày 21 tháng 9 năm 2004 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Điều 20. Quy định này không điều chỉnh việc kiểm tra thường xuyên về chuyên môn nghiệp vụ theo chức năng, nhiệm vụ được giao của các đơn vị trong hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam.