ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÒA BÌNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 342/QĐ-UBND	Hòa Bình, ngày 09 tháng 02 năm 2021

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, LĨNH VỰC THI VÀ TUYỂN SINH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TỈNH HÒA BÌNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÒA BÌNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 4786/QĐ-BGDĐT ngày 30/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành, lĩnh vực thi và tuyển sinh thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Giáo dục và Đào tạo;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Hòa Bình tại Tờ trình số 271/TTr-SGD&ĐT-VP ngày 08/02/2021.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này Danh mục thủ tục hành chính (TTHC) mới ban hành (01 thủ tục), lĩnh vực thi và tuyển sinh thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Hòa Bình.

(Có phụ lục chi tiết kèm theo)

Phụ lục Danh mục và nội dung cụ thể của TTHC tại Quyết định này được công khai trên Cơ sở dữ liệu Quốc gia về TTHC (địa chỉ: csdl.dichvucong.gov.vn); Cổng Dịch vụ công của tỉnh (địa chỉ: dichvucong.hoabinh.gov.vn), Trang Thông tin điện tử của Văn phòng UBND tỉnh (địa chỉ: http://vpubnd.hoabinh.gov.vn); Sở Giáo dục và Đào tạo (địa chỉ: www://hoabinh.edu.vn)

Điều 2. Các thủ tục hành chính công bố tại Quyết định này được thực hiện tiếp nhận, trả kết quả tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh kể từ ngày ký.

- Giao Sở Giáo dục và Đào tạo

Chủ trì, phối hợp với Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh và cơ quan liên quan, căn cứ thủ tục hành chính tại Quyết định này rà soát, xây dựng quy trình nội bộ giải quyết TTHC thuộc thẩm quyền tiếp nhận, giải quyết của cấp tỉnh, cấp huyện trình Chủ tịch UBND tỉnh phê duyệt. Thời gian trước ngày 25/02/2021.

Chủ trì, phối hợp với Sở Thông tin và Truyền thông và cơ quan có liên quan đăng tải đầy đủ nội dung cụ thể của từng TTHC được công bố tại Quyết định này trên Cổng Thông tin điện tử tỉnh, Trang Thông tin điện tử của đơn vị và niêm yết, công khai TTHC tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh theo quy định.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở: Giáo dục và Đào tạo, Sở Thông tin và Truyền thông, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Cục Kiểm soát TTHC - VPCP; - Chủ tịch, các Phó Chủ tịch UBND tỉnh; - Chánh VP, các Phó CVP/UBND tỉnh; - Cổng Thông tin điện tử tỉnh; - Trung tâm TH&CB tỉnh; - Trung tâm PVHCC tỉnh; - Lưu: VT, KSTT (Ng.05b)

CHỦ TỊCH Bùi Văn Khánh

 

PHỤ LỤC

DANH MỤC TTHC MỚI BAN HÀNH, LĨNH VỰC THI VÀ TUYỂN SINH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TỈNH HÒA BÌNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 342/QĐ-UBND ngày 09/02/2021 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Hòa Bình)

Phần I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

TT	Tên thủ tục hành chính	Thời hạn giải quyết	Địa điểm thực hiện/Cơ quan thực hiện	Phí, lệ phí (nếu có)	Căn cứ pháp lý
	THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP TỈNH
1	Thủ tục đăng ký xét tuyển học theo chế độ cử tuyển	40 ngày	Trung tâm Phục vụ HCC tỉnh Hòa Bình; Sở GD&ĐT; Văn phòng UBND tỉnh Hòa Bình	Không	- Nghị định số 141/2020/NĐ-CP ngày 08/12/2020 của Chính phủ quy định chế độ cử tuyển đối với học sinh, sinh viên dân tộc thiểu số. - Quyết định số 4786/QĐ-BGDĐT ngày 30/12/2020 của Bộ Giáo dục và Đào tạo về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành, lĩnh vực thi và tuyển sinh thuộc phạm vi, chức năng quản lý của Bộ Giáo dục và Đào tạo.

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

1. Thủ tục đăng ký xét tuyển học theo chế độ cử tuyển

a) Trình tự thực hiện: (bao gồm cả thời gian, địa điểm thực hiện thủ tục hành chính)

Bước 1: Thông báo kế hoạch cử tuyển

Căn cứ chỉ tiêu cử tuyển được giao, Sở Giáo dục và Đào tạo tham mưu cho Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xây dựng kế hoạch cử tuyển và phải đăng thông báo công khai ít nhất 02 lần trên các phương tiện thông tin đại chúng của cấp tỉnh, huyện và xã là báo in hoặc báo điện tử hoặc báo nói hoặc báo hình; đồng thời đăng tải trên trang thông tin điện tử hoặc cổng thông tin điện tử và niêm yết công khai tại trụ sở làm việc của Sở Giáo dục và Đào tạo.

Nội dung thông báo kế hoạch cử tuyển gồm:

- Đối tượng, tiêu chuẩn, chỉ tiêu cử tuyển;

- Vị trí việc làm cho từng chỉ tiêu;

- Thời hạn, địa điểm, phương thức tiếp nhận hồ sơ đăng ký xét tuyển học theo chế độ cử tuyển, số điện thoại của bộ phận được phân công trực tiếp nhận hồ sơ.

Bước 2: Đăng ký xét tuyển

Người đăng ký xét tuyển học theo chế độ cử tuyển nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua bưu điện đến Trung tâm phục vụ hành chính công của tỉnh hoặc Sở Giáo dục và Đào tạo hoặc qua Cổng dịch vụ công cấp tỉnh.

Thời hạn nhận hồ sơ của người đăng ký xét tuyển học theo chế độ cử tuyển là 30 ngày kể từ ngày thông báo kế hoạch cử tuyển công khai trên phương tiện thông tin đại chúng, trên trang thông tin điện tử hoặc cổng thông tin điện tử và niêm yết công khai tại trụ sở làm việc của Sở Giáo dục và Đào tạo.

Bước 3: Lập danh sách người có đủ tiêu chuẩn dự tuyển

Chậm nhất là 05 ngày làm việc trước ngày xét tuyển, hội đồng cử tuyển phải lập danh sách người có đủ tiêu chuẩn dự tuyển học theo chế độ cử tuyển và niêm yết công khai tại trụ sở làm việc của Sở Giáo dục và Đào tạo.

Bước 4: Thành lập hội đồng cử tuyển Hội đồng cử tuyển (sau đây gọi tắt là hội đồng) do Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh thành lập, giúp Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh tuyển sinh cử tuyển;

Thành phần hội đồng gồm: Chủ tịch hội đồng là Chủ tịch hoặc Phó Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh; Phó Chủ tịch thường trực hội đồng là Giám đốc Sở Giáo dục và Đào tạo; Phó Chủ tịch hội đồng là Giám đốc Sở Nội vụ và Trưởng ban Dân tộc tỉnh; các thành viên khác gồm: Đại diện lãnh đạo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Kế hoạch và Đầu tư, Sở Tài chính, các sở, ban, ngành có liên quan đến lĩnh vực dự kiến xét tuyển, Mặt trận Tổ quốc tỉnh;

Nhiệm vụ của hội đồng: thẩm định hồ sơ, xét chọn và đề xuất danh sách người đủ tiêu chuẩn đi học theo chế độ cử tuyển theo chỉ tiêu được giao. Chủ tịch hội đồng chịu trách nhiệm trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh phê duyệt danh sách người được cử đi học theo chế độ cử tuyển;

Nguyên tắc làm việc của hội đồng: hội đồng làm việc theo nguyên tắc tập thể và quyết định theo đa số. Trường hợp số ý kiến bằng nhau thì quyết định theo ý kiến của Chủ tịch hội đồng;

Bước 5: Thông báo kết quả xét duyệt:

Chậm nhất là 05 ngày làm việc sau ngày xét tuyển, hội đồng cử tuyển phải trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh phê duyệt danh sách người trúng tuyển đi học theo chế độ cử tuyển. Hội đồng thông báo công khai kết quả xét duyệt cử tuyển ngay sau khi được phê duyệt trên các phương tiện thông tin đại chúng, trên trang thông tin điện tử hoặc cổng thông tin điện tử và niêm yết công khai tại trụ sở làm việc của Sở Giáo dục và Đào tạo.

b) Cách thức thực hiện:

Người đăng ký xét tuyển học theo chế độ cử tuyển nộp trực tiếp hoặc gửi qua bưu điện đến Trung tâm phục vụ hành chính công của tỉnh hoặc Sở Giáo dục và Đào tạo hoặc qua Cổng dịch vụ công cấp tỉnh.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Hồ sơ đăng ký xét tuyển học theo chế độ cử tuyển gồm:

Đơn đăng ký xét tuyển học theo chế độ cử tuyển (Mẫu số 02 quy định tại Phụ lục kèm theo);

Bản sao kèm bản chính để đối chiếu hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính giấy khai sinh;

Sơ yếu lý lịch (Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục kèm theo);

Giấy chứng nhận con liệt sỹ, con thương binh, bệnh binh; người được hưởng chính sách như thương binh (nếu có);

Hai ảnh chân dung (cỡ 4x6 cm) chụp trong vòng 6 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ;

Một phong bì có dán tem và ghi rõ địa chỉ liên lạc của người đăng ký học theo chế độ cử tuyển.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời hạn giải quyết:

- Thời hạn nhận hồ sơ của người đăng ký xét tuyển học theo chế độ cử tuyển là 30 ngày kể từ ngày thông báo kế hoạch cử tuyển công khai trên phương tiện thông tin đại chúng, trên trang thông tin điện tử hoặc cổng thông tin điện tử và niêm yết công khai tại trụ sở làm việc của Sở Giáo dục và Đào tạo.

- Chậm nhất là 05 ngày làm việc trước ngày xét tuyển, hội đồng cử tuyển phải lập danh sách người có đủ tiêu chuẩn dự tuyển học theo chế độ cử tuyển và niêm yết công khai tại trụ sở làm việc của Sở Giáo dục và Đào tạo.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Người học đáp ứng các tiêu chuẩn đăng ký xét tuyển

e) Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện: Sở Giáo dục và Đào tạo.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh phê duyệt danh sách người trúng tuyển đi học theo chế độ cử tuyển.

h) Phí, lệ phí (nếu có): Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Mẫu số 02: Đơn đăng ký xét tuyển học theo chế độ cử tuyển;

- Mẫu số 03: Sơ yếu lý lịch

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

- Tiêu chuẩn chung

Thường trú từ 05 năm liên tục trở lên tính đến năm tuyển sinh tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; có cha mẹ đẻ hoặc cha mẹ nuôi (hoặc có một trong hai bên là cha đẻ hoặc mẹ đẻ, cha nuôi hoặc mẹ nuôi), người trực tiếp nuôi dưỡng sống tại vùng này;

Đạt các tiêu chuẩn sơ tuyển đối với các ngành, nghề có yêu cầu sơ tuyển;

Không quá 22 tuổi tính đến năm tuyển sinh, có đủ sức khỏe theo quy định hiện hành.

- Ngoài tiêu chuẩn chung, người học được cử tuyển vào đại học phải đáp ứng các tiêu chuẩn cụ thể sau:

Tốt nghiệp trung học phổ thông;

Xếp loại hạnh kiểm các năm học của cấp học trung học phổ thông đạt loại tốt;

Xếp loại học lực năm cuối cấp đạt loại khá trở lên;

Có thời gian học đủ 03 năm học và tốt nghiệp trung học phổ thông tại trường thuộc địa bàn tuyển sinh theo quy định hoặc tại trường phổ thông dân tộc nội trú.

- Ngoài tiêu chuẩn chung, người học được cử tuyển vào cao đẳng phải đáp ứng các tiêu chuẩn cụ thể sau:

Tốt nghiệp trung học phổ thông;

Xếp loại hạnh kiểm các năm học của cấp học trung học phổ thông đạt loại tốt;

Xếp loại học lực năm cuối cấp đạt loại trung bình trở lên;

Có thời gian học đủ 03 năm học và tốt nghiệp trung học phổ thông tại trường thuộc địa bàn tuyển sinh theo quy định hoặc tại trường phổ thông dân tộc nội trú.

- Ngoài tiêu chuẩn chung, người học được cử tuyển vào trung cấp phải đáp ứng các tiêu chuẩn cụ thể sau:

Tốt nghiệp trung học cơ sở hoặc trung học phổ thông;

Xếp loại hạnh kiểm các năm học của cấp học cuối đạt loại khá trở lên;

Xếp loại học lực năm cuối cấp đạt loại trung bình trở lên;

Có thời gian học đủ 04 năm học và tốt nghiệp trung học cơ sở hoặc học đủ 03 năm học và tốt nghiệp trung học phổ thông tại trường thuộc địa bàn tuyển sinh theo quy định hoặc tại trường phổ thông dân tộc nội trú.

- Ưu tiên trong tuyển sinh cử tuyển

Người học đạt đủ các tiêu chuẩn tuyển sinh cử tuyển theo quy định, nếu thuộc một trong các trường hợp sau thì được ưu tiên trong cử tuyển vào đại học, cao đẳng, trung cấp theo thứ tự:

Con liệt sỹ, thương binh, bệnh binh, người có giấy chứng nhận người được hưởng chính sách như thương binh;

Học tại trường phổ thông dân tộc nội trú;

Trúng tuyển vào đại học, cao đẳng, trung cấp tại năm xét đi học cử tuyển;

Đoạt giải trong các kỳ thi học sinh giỏi từ cấp huyện trở lên;

Trường hợp người học thuộc đối tượng được hưởng nhiều ưu tiên đồng thời thì chỉ được hưởng một ưu tiên cao nhất trong tuyển sinh cử tuyển.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Nghị định số 141/2020/NĐ-CP ngày 08/12/2020 của Chính phủ quy định chế độ cử tuyển đối với học sinh, sinh viên dân tộc thiểu số./.

 

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Địa danh, ngày……. tháng…… năm………

ĐƠN ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN HỌC THEO CHẾ ĐỘ CỬ TUYỂN

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố)

1. Họ và tên người đăng ký học: ……………………………………… Nam/nữ ………………

2. Ngày, tháng, ……………………………………………………………………………………..

3. Dân tộc: ……………………………………………………………… Tôn giáo ………………

4. Địa chỉ thường trú (ghi rõ thôn, bản, xã, huyện, tỉnh): ………………………………………

5. Ngành dự định xin học: ………………………………………………………………………....

Trình độ đào tạo (ĐH, CĐ, TC): …………………………………………………………………..

6. Thuộc đối tượng ưu tiên ………………………………………………………………………..

7. Đã tốt nghiệp: ……………………………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm dự thi tốt nghiệp: ……………………………………………………………..

Hạnh kiểm (rèn luyện) …………………………………………………………………………….

9. Điểm các môn thi THPT: Môn 1:……… ; Môn 2:…...… ; Môn 3:……… ; Môn 4:……… ;

Môn………………

10. Điểm thi đại học, cao đẳng, trung cấp (nếu có) ………

11. Đoạt giải (nếu có) …………………………………… môn ……………………………………  kỳ thi học sinh giỏi hoặc kỳ thi Olympic: …………………………………………… năm …………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu sai, tôi xin chịu trách nhiệm xử lý theo quy định của pháp luật.

Nếu được chấp nhận, tôi xin cam kết: chấp hành đầy đủ các quy định của Nhà nước đối với người học theo chế độ cử tuyển, sau khi tốt nghiệp sẽ chấp hành sự bố trí việc làm của Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố).

Nếu không thực hiện đúng những quy định đối với người học theo chế độ cử tuyển, tôi sẽ có trách nhiệm bồi hoàn học bổng và chi phí đào tạo theo quy định hiện hành.

Khi cần, báo tin cho ai, địa chỉ, điện thoại (nếu có):

 

NGƯỜI ĐĂNG KÝ HỌC (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên (1) : …………………………………… Giới tính ……………………………………...

Ngày tháng năm sinh: ……………………………………………………………………………...

Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………….

CMND hoặc căn cước công dân số : …………………….…… Cấp ngày …………………….

Nơi cấp ………………………………………………………………………………………………

Nơi đăng ký thường trú (2): ……………………………………………………………………….

Đang thường trú tại nơi đăng ký hộ khẩu nêu trên từ ngày .... tháng .... năm …… đến ngày .... tháng ... năm ………… (tính đến nay là 5 năm liên tục).

Hiện nay đang học tại (3): …………………………………………………………………………

Tình trạng sức khỏe hiện nay: …………………………………………………………………….

Lý do xác nhận (4): …………………………………………………………………………………

HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

Họ và tên bố đẻ: ……………… Tuổi ……… Nghề nghiệp …………………………………….

Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? …………………………………………………….

Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? ……………………………………

Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? ………………………………………………………….

Đang thường trú và sinh sống ở tại nơi đăng ký thường trú nêu trên từ ngày ... tháng .... năm …… đến ngày .... tháng ... năm …… (tính đến nay là 5 năm liên tục).

Họ và tên mẹ đẻ: ……………………… Tuổi ……… Nghề nghiệp ……………………………

Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? …………………………………………………….

Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? ……………………………………

Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? ………………………………………………………….

Đang thường trú và sinh sống ở tại nơi đăng ký thường trú nêu trên từ ngày ... tháng .... năm …… đến ngày .... tháng ... năm …… (tính đến nay là 5 năm liên tục).

Họ và tên bố nuôi (nếu có): ………………………Tuổi ……………… Nghề nghiệp …………

Đang thường trú và sinh sống ở tại nơi đăng ký thường trú nêu trên từ ngày ... tháng .... năm …… đến ngày .... tháng ... năm …… (tính đến nay là 5 năm liên tục).

Họ và tên mẹ nuôi (nếu có): ………………………Tuổi ……………… Nghề nghiệp …………

Đang thường trú và sinh sống ở tại nơi đăng ký thường trú nêu trên từ ngày ... tháng .... năm …… đến ngày .... tháng ... năm …… (tính đến nay là 5 năm liên tục).

Họ và tên người nuôi dưỡng (nếu có): …………….…Tuổi ………… Nghề nghiệp …………

Đang thường trú và sinh sống ở tại nơi đăng ký thường trú nêu trên từ ngày ... tháng .... năm …… đến ngày .... tháng ... năm …… (tính đến nay là 5 năm liên tục).

HỌ VÀ TÊN VỢ HOẶC CHỒNG, CÁC CON VÀ ANH CHỊ EM RUỘT

(Ghi rõ họ tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp và trình độ chính trị của từng người)

QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN

Từ tháng năm đến tháng năm	Học tập hay làm gì	Ở đâu	Giữ chức vụ gì

KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT

Khen thưởng: ……………………………………………………………………………………….

Kỷ luật: ………………………………………………………………………………………………

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các thông tin trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu có điều gì sai trái tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Địa danh, ngày... tháng... năm...... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

 

XÁC NHẬN CỦA CHỦ TỊCH UBND CẤP XÃ

Xác nhận anh (chị) ………………………………. sinh ngày ... tháng ... năm ……… có đăng ký thường trú tại: ………………………………………… từ ngày … tháng … năm ……… đến ngày .... tháng … năm ……

 

Địa danh, ngày …… tháng …… năm ……… TM. ỦY BAN NHÂN DÂN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Viết chữ in hoa.

(2) Ghi rõ: Thôn (bản), phum, sóc..., xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố).

(3) Ghi rõ trường đang học năm cuối cấp. (4) Để xét đi học theo chế độ cử tuyển