ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TUYÊN QUANG SỞ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 342/QĐ-SYT	Tuyên Quang, ngày 15 tháng 03 năm 2007

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH MỘT SỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH NGHỀ DƯỢC

GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ TUYÊN QUANG

Căn cứ Luật Dược số 34/2005/QH11 ngày 14 tháng 6 năm 2005 của Quốc hội nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam;

Căn cứ Nghị định số 79/2006/NĐ-CP ngày 09/8/2006 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược;

Căn cứ Thông tư số 02/2007/TT-BYT ngày 24/01/2007 của Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều về điều kiện kinh doanh thuốc theo quy định của Luật Dược và Nghị định 79/2006/NĐ-CP ngày 09/8/2006 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược;

Căn cứ Quyết định số 28/2006/QĐ-UBND ngày 29/6/2006 của UBND tỉnh Tuyên Quang, Phê duyệt đề án chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, tổ chức bộ máy, biên chế của Sở Y tế;

Theo đề nghị của phòng Quản Lý dược,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Nay ban hành một số mẫu trong hồ sơ cấp Chứng chỉ hành nghề dược và Cấp Giấy Chứng nhận Điều kiện kinh doanh thuốc

(Phụ lục đính kèm theo)

Điều 2. Những biểu mẫu ban hành kèm theo quyết định này chỉ áp dụng để cấp cho những cá nhân và cơ sở đăng ký hành nghề kinh doanh dược trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, và bãi bỏ những biểu mẫu cũ. Phòng Quản lý Dược và các phòng có liên quan căn cứ Quyết định thi hành.

 

Nơi nhận: - Như điều 3 (T/h) - Lưu VT-QLD

KT. GIÁM ĐỐC PHÓ GIÁM ĐỐC Lê Thị Hiền

 

HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP MỚI

CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC ĐỐI VỚI CÔNG DÂN VIỆT NAM

GỒM CÓ:

1. Đơn đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược; (Phụ lục 1)

2. Bản sao hợp pháp các văn bằng chuyên môn;

3. Sơ yếu lý lịch có xác nhận của Chủ tịch UBND xã, phường, thị trấn nơi người đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược cư trú hoặc của Thủ trưởng cơ quan nơi người đó đang công tác, nếu là cán bộ, công chức; (Phụ lục 2)

4. Giấy chứng nhận đủ sức khoẻ để hành nghề do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế cấp trong thời hạn 06 tháng, kể từ ngày cấp;

5. Giấy xác nhận về thời gian thực hành ở cơ sở dược hợp pháp do người đứng đầu cơ sở đó cấp; (Phụ lục 3)

6. Bản cam kết thực hiện quy định của các văn bản quy phạm pháp luật về dược có liên quan; (Phụ lục 4)

7. Bản sao Giấy chứng minh nhân dân có công chứng hoặc chứng thực;

8. Ảnh chân dung cỡ 4cm x 6cm: 02 chiếc; ảnh chân dung cỡ 3cm x 4cm: 01 chiếc.

Chú ý: Sau khi được cấp chứng chỉ hành nghề dược, người đăng ký hành nghề tiến hành đăng ký kinh doanh tại UBND huyện, thị (với loại hình kinh doanh hộ cá thể) hoặc Sở Kế hoạch và đầu tư (với loại hình doanh nghiệp). Sau khi có giấy Chứng nhận ĐKKD, Sở Y tế mới xét cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề Dược.

 

Phụ lục 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC

Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Tuyên Quang

Họ và tên: ..................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh ..............................................................................................

Địa chỉ thường trú:.....................................................................................................

Trình độ chuyên môn:.......................................... Năm tốt nghiệp:……………………

Nơi cấp:......................................................................................................................

Đã công tác trong ngành dược từ ngày … tháng … năm … ....................................

đến … ngày … tháng … năm....................................................................................

Tại:............................................................................................................................

Sau khi nghiên cứu Luật Dược số 34/2005/QH11; Nghị định số 79/2006/NĐ-CP ngày 09/8/2006 của Chính phủ, quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược; Thông tư số 02/2007/TT-BYT ngày 24/1/2007 của Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều về điều kiện kinh doanh thuốc theo quy định của Luật Dược và Nghị định 79/2006/NĐ-CP ngày 09/8/2006 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Dược.

Kính đề nghị Sở Y tế cấp Chứng chỉ hành nghề dược.

Hồ sơ gửi kèm theo gồm:

1. ................................................................................................................................

2. ................................................................................................................................

3. ................................................................................................................................

4. ................................................................................................................................

5. ................................................................................................................................

6. ................................................................................................................................

7. ................................................................................................................................

8. ................................................................................................................................

 

Tuyên Quang, ngày … tháng … năm 20.... Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Phụ lục 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ..............................................................................................

Địa chỉ thường trú: .....................................................................................................

Nghề nghiệp:

Trước đây: ………………………………………; Hiện nay: ..........................................

Dân tộc: ....................................................... ; Tôn giáo: ……………………………….

Thành phần gia đình: ..................................................................................................

Thành phần bản thân: .................................................................................................

Trình độ văn hóa: ....................................... ; Năm tốt nghiệp …………………………

Trình độ chuyên môn ................................... ; Năm tốt nghiệp: ………………………

Nơi cấp: ......................................................................................................................

Ngoại ngữ: ................................................ ; Ngày vào đoàn: …………………………

Ngày vào Đảng ......................................... ; Ngày vào Đảng chính thức: ……………

Đã tham gia công tác trong ngành dược từ năm (năm công tác và chức vụ chính đã qua) ...........

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Hoàn cảnh gia đình (Bản thân, vợ hoặc chồng, các con làm gì ở đâu?):

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Tình trạng sức khỏe: ...................................................................................................

Khen thưởng:

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Kỷ luật:

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Sở trường, nguyện vọng:

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

 

Xác nhận của UBND Xã, Phường (hoặc xác nhận của cơ quan công tác) (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

Tuyên Quang, ngày … tháng … năm .... Người khai lý lịch (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Phụ lục 3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

GIẤY XÁC NHẬN

THỜI GIAN THỰC HÀNH TẠI CƠ SỞ DƯỢC HỢP PHÁP

Đại diện Ban lãnh đạo: ................................................................................................

.....................................................................................................................................

Xác nhận Ông (Bà): ....................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...............................................................................................

Địa chỉ thường trú: ......................................................................................................

Giấy chứng minh thư số: ………………………………… Nơi cấp................................

Trình độ chuyên môn: .................................................................................................

Đã có thời gian công tác tại cơ sở dược hợp pháp (ghi rõ số năm):

Từ …………………….. năm …………………….. Đến …………………… Năm ..........

Tại: ..............................................................................................................................

.....................................................................................................................................

 

Tuyên Quang, ngày … tháng … năm .... Thủ trưởng đơn vị (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

 

Phụ lục 4

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

BẢN CAM KẾT

Tôi tên là: .....................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................

Địa chỉ thường trú: .......................................................................................................

Chứng minh nhân dân số: ………………………………. cấp ngày: .............................

Tại: ...............................................................................................................................

Trình độ chuyên môn: ..................................................................................................

Số điện thoại: ...............................................................................................................

Đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề Dược (Ghi rõ hình thức tổ chức kinh doanh):

......................................................................................................................................

Tôi cam kết sẽ thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định hiện hành của Luật Dược, Nghị định 79/2006/NĐ-CP ngày 09/8/2006 của Chính phủ Qui định chi tiết một số điều của Luật Dược, Thông tư số 02/2007/TT-BYT ngày 24/01/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn chi tiết thi hành một số điều của Luật Dược và Nghị định 79/2006/NĐ-CP ngày 09/8/2006 của Chính phủ, các Quy chế chuyên môn về dược và các văn bản quy phạm pháp luật khác về y tế có liên quan. Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước Pháp luật.

 

Tuyên Quang, ngày … tháng … năm .... Người viết cam kết

 

HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP MỚI

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ KIỆN KINH DOANH THUỐC

GỒM CÓ:

1. Đơn đề nghị cấp Giấy chứng; nhận đủ kiện kinh doanh thuốc; (Phụ lục 1)

2. Bản sao hợp pháp Chứng chỉ hành nghề dược của người quản lý chuyên môn về dược phù hợp với hình thức kinh doanh;

3. Bản sao hợp pháp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh;

4. Bản kê khai danh sách nhân sự làm tại cơ sở; (Phụ lục 2)

5. Bản kê khai trang thiết bị, dụng cụ và tài liệu chuyên môn; (Phụ lục 3)

6. Bản kê khai cơ sở vật chất kỹ thuật; (Phụ lục 4)

(Nếu phải thuê nhà cơ sở phải có hợp đồng thuê nhà và hợp đồng có xác nhận của chính quyền địa phương)

7. Bản sao hợp pháp hợp đồng đại lý (Đối với đại lý bán thuốc của doanh nghiệp kinh doanh thuốc, đại lý bán buôn vắc xin, sinh phẩm y tế)

 

Phụ lục 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ KIỆN KINH DOANH THUỐC

Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Tuyên Quang

Họ và tên: ...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh ...............................................................................................

Địa chỉ thường trú:......................................................................................................

Điện thoại: ..................................................................................................................

Trình độ chuyên môn:.......................................... Năm tốt nghiệp:……………………

Chứng chỉ hành nghề dược số: .................................................................................

Ngày tháng cấp Chứng chỉ: ……………………………… Nơi cấp: ............................

Tên doanh nghiệp chủ quản (nếu có): .......................................................................

Địa điểm kinh doanh: .................................................................................................

Điện thoại: ..................................................................................................................

Đề nghị được cấp Giấy chứng nhận đủ kiện kinh doanh thuốc:

Hình thức tổ chức kinh doanh: ...................................................................................

Địa điểm kinh doanh: ..................................................................................................

Hồ sơ gửi kèm theo gồm:

1. .................................................................................................................................

2. .................................................................................................................................

3. .................................................................................................................................

4. .................................................................................................................................

5. .................................................................................................................................

6. .................................................................................................................................

7. .................................................................................................................................

8. .................................................................................................................................

 

Tuyên Quang, ngày … tháng … năm .... Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên)