ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LONG AN -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 33/QĐ-UBND	Long An, ngày 06 tháng 01 năm 2017

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, BỊ BÃI BỎ LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH LONG AN

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LONG AN

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 2788/TTr-SLĐTBXH ngày 29/12/2016 và ý kiến của Sở Tư pháp tại Văn bản số 1310/STP-KSTTHC ngày 01/11/2016,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo quyết định này 06 (sáu) thủ tục hành chính mới ban hành, 03 (ba) thủ tục hành chính bị bãi bỏ lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Long An (kèm theo 23 trang phụ lục).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục Kiểm soát TTHC - Bộ Tư pháp; - Cục công tác phía Nam - Bộ Tư pháp; - CT.UBND tỉnh; - Phòng KSTTHC-STP; - Phòng Nội chính; - Lưu: VT. Oanh QĐ_TTHC_SLĐTBXH_T01_N2017_BAO TRO XA HOI

CHỦ TỊCH Trần Văn Cần

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

(Ban hành kèm theo Quyết định số 33/QĐ-UBND ngày 06 tháng 01 năm 2017 của Chủ tịch UBND tỉnh Long An)

Phần I

A. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ

STT	Số hồ sơ TTHC (T-LAN-...-TT)	Tên thủ tục hành chính	Tên VBQPPL quy định việc bãi bỏ, hủy bỏ TTHC
1	003202	Cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho người nghèo, người ở xã 135 và đối tượng thuộc Nghị định 67/2007/NĐ- CP	Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
2	003211	Trợ cấp cho đối tượng mất sức lao động	Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015
3	203309	Tiếp nhận đối tượng bảo trợ xã hội vào Trung tâm Bảo trợ xã hội	Chuẩn hóa theo Quyết định số 08/QĐ-TTg ngày 06/01/2015

B. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH

STT	Tên thủ tục hành chính
I. Lĩnh vực: Bảo trợ xã hội
1	Đưa đối tượng ra khỏi cơ sở trợ giúp trẻ em
2	Cấp giấy phép hoạt động cơ sở chăm sóc người khuyết tật; cơ sở chăm sóc người cao tuổi thuộc cấp tỉnh quản lý
3	Cấp lại, điều chỉnh giấy phép cơ sở chăm sóc người khuyết tật; cơ sở chăm sóc người cao tuổi do cấp tỉnh quản lý
4	Quyết định công nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng từ 30% tổng số lao động trở lên là người khuyết tật
5	Gia hạn quyết định công nhận cơ sở sản xuất kinh doanh có từ 30% lao động trở lên là người khuyết tật
6	Tiếp nhận đối tượng tự nguyện vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

I. Lĩnh vực: Bảo trợ xã hội

1. Đưa đối tượng ra khỏi cơ sở trợ giúp trẻ em

a) Trình tự thực hiện

- Bước 1: Người giám hộ, gia đình hoặc gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng làm đơn đề nghị, gửi Giám đốc cơ sở bảo trợ xã hội trình bày rõ nguyện vọng đưa đối tượng về gia đình, cộng đồng.

- Bước 2: Giám đốc cơ sở bảo trợ xã hội quyết định đưa đối tượng ra khỏi cơ sở và bàn giao đối tượng cho UBND cấp xã có thẩm quyền để tiếp tục hỗ trợ đối tượng hòa nhập cộng đồng, ổn định cuộc sống.

b) Cách thức thực hiện: Nộp đơn trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện cho Cơ sở trợ giúp trẻ em

c) Thành phần, số lượng hồ sơ

- Thành phần hồ sơ: Đơn đề nghị của người giám hộ, gia đình hoặc gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời hạn giải quyết: Không quy định.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người giám hộ, gia đình hoặc gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng.

c) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở bảo trợ xã hội.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hành chính.

h) Lệ phí: Không.

i) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính

- Người giám hộ, gia đình hoặc gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng.

- Đối tượng đủ 18 tuổi. Trường hợp từ 18 tuổi trở lên đang học các cấp học phổ thông, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học thì tiếp tục được chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở cho đến khi tốt nghiệp văn bằng thứ nhất nhưng không quá 22 tuổi.

k) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

Thông tư số 55/2015/TT-BLĐTBXH ngày 16/12/2015 của Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội hướng dẫn việc tiếp nhận, quản lý và giáo dục người chưa thành niên không có nơi cư trú ổn định bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn tại các cơ sở trợ giúp trẻ em.

 

2. Cấp giấy phép hoạt động cơ sở chăm sóc người khuyết tật; cơ sở chăm sóc người cao tuổi thuộc cấp tỉnh quản lý

a) Trình tự thực hiện

- Bước 1: Cơ sở nộp hồ sơ theo quy định tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (Số 76 Nguyễn Huệ, Phường 1, thành phố Tân An, Long An).

- Bước 2: Trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm cấp giấy phép hoạt động.

Trong trường hợp hồ sơ của cơ sở xin cấp giấy phép hoạt động chưa đầy đủ hoặc chưa hợp lệ thì trong thời hạn 03 ngày làm việc, cơ quan cấp giấy phép phải thông báo cho cơ sở biết để hoàn thiện hồ sơ.

Trường hợp cơ sở xin cấp giấy phép hoại động không đủ điều kiện để cấp giấy phép thì trong thời hạn 05 ngày làm việc, cơ quan cấp giấy phép phải trả lời bằng văn bản cho cơ sở về lý do không đủ điều kiện cấp giấy phép hoạt động chăm sóc người khuyết tật.

* Thời gian tiếp nhận và trả hồ sơ: Từ ngày thứ hai đến ngày thứ sáu hàng tuần (trừ ngày lễ, ngày nghỉ).

. Sáng: Từ 07 giờ 00 phút đến 11 giờ 30 phút.

. Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ 00 phút.

- Bước 3: Cơ sở theo phiếu hẹn đến nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ

- Thành phần hồ sơ

+ Văn bản đề nghị cấp giấy phép hoạt động chăm sóc người khuyết tật/người cao tuổi của cơ sở;

+ Bản sao quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh của tổ chức, cá nhân thành lập cơ sở;

+ Các giấy tờ chứng minh đủ điều kiện theo quy định (như nêu tại mục “Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính”).

- Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ

d) Thời hạn giải quyết

Trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm cấp, cấp lại hoặc điều chỉnh giấy phép hoạt động.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cơ quan, tổ chức thuộc Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ, cơ quan Trung ương của tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp; Cơ quan, tổ chức cấp tỉnh; Tổ chức, cá nhân nước ngoài.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép hoạt động của cơ sở

h) Lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không có

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính

- Cơ sở chăm sóc được thành lập hợp pháp theo quy định của pháp luật;

- Người đứng đầu cơ sở phải có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; có phẩm chất đạo đức tốt, không mắc tệ nạn xã hội và không thuộc đối tượng bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc đã bị kết án mà chưa được xóa án tích;

- Có nhân viên trực tiếp tư vấn, chăm sóc người khuyết tật đáp ứng các yêu cầu sau: có sức khỏe để thực hiện chăm sóc người đối tượng; có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; có phẩm chất đạo đức tốt, không mắc tệ nạn xã hội và không thuộc đối tượng bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc đã bị kết án mà chưa được xóa án tích; có kỹ năng để chăm sóc đối tượng;

- Trường hợp cơ sở chăm sóc có nuôi dưỡng người khuyết tật thì ngoài các điều kiện nêu trên còn phải bảo đảm các điều kiện về môi trường, cơ sở vật chất, tiêu chuẩn chăm sóc, nuôi dưỡng theo quy định của Chính phủ đối với cơ sở bảo trợ xã hội.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

- Nghị định 06/2011/NĐ-CP ngày 14/01/2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều Luật Người cao tuổi.

 

3. Cấp lại, điều chỉnh giấy phép cơ sở chăm sóc người khuyết tật; cơ sở chăm sóc người cao tuổi do cấp tỉnh quản lý

a) Trình tự thực hiện

- Bước 1: Cơ sở nộp hồ sơ theo quy định tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (Số 76 Nguyễn Huệ, Phường 1, thành phố Tân An, Long An).

- Bước 2: Trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm cấp lại hoặc điều chỉnh giấy phép hoạt động.

* Thời gian tiếp nhận và trả hồ sơ: Từ ngày thứ Hai đến ngày thứ Sáu hàng tuần (trừ ngày lễ, ngày nghỉ).

. Sáng: Từ 07 giờ 00 phút đến 11 giờ 30 phút.

. Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ 00 phút.

- Bước 3: Cơ sở theo phiếu hẹn đến nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ

- Thành phần hồ sơ

+ Văn bản đề nghị điều chỉnh, cấp lại giấy phép;

+ Giấy tờ chứng minh, giấy phép hoạt động chăm sóc người khuyết tật, người cao tuổi bị mất, bị hư hỏng (đối với trường hợp cấp lại giấy phép);

+ Giấy tờ chứng minh thay đổi tên gọi, địa chỉ trụ sở chính, người đứng đầu, phạm vi, nội dung dịch vụ (đối với trường hợp điều chỉnh giấy phép).

- Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ

d) Thời hạn giải quyết

Trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm cấp, cấp lại hoặc điều chỉnh giấy phép hoạt động.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cơ sở chăm sóc người khuyết tật, người cao tuổi thuộc Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ, cơ quan Trung ương của tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp thành lập; Cơ sở do tổ chức, cá nhân nước ngoài thành lập; Cơ sở do cơ quan, tổ chức cấp tỉnh thành lập

c) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép hoạt động chăm sóc người khuyết tật/người cao tuổi.

h) Lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không có

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

- Nghị định 06/2011/NĐ-CP ngày 14/1/2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều Luật người cao tuổi.

 

4. Quyết định công nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng từ 30% tổng số lao động trở lên là người khuyết tật

a) Trình tự thực hiện

- Bước 1: Cơ sở nộp hồ sơ theo quy định tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (Số 76 Nguyễn Huệ, Phường 1, thành phố Tân An, Long An).

- Bước 2: Trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, Sở Lao động, -Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định và quyết định công nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng từ 30% tổng số lao động trở lên là người khuyết tật hoặc có văn bản thông báo lý do không đủ điều kiện để công nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng từ 30% tổng số lao động trở lên là người khuyết tật.

* Thời gian tiếp nhận và trả hồ sơ: Từ ngày thứ hai đến ngày thứ sáu hàng tuần (trừ ngày lễ, ngày nghỉ).

. Sáng: Từ 07 giờ 00 phút đến 11 giờ 30 phút.

. Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ 00 phút.

- Bước 3: Cơ sở theo phiếu hẹn đến nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ

- Văn bản đề nghị của cơ sở sản xuất, kinh doanh;

+ Bản sao Quyết định thành lập hoặc bản sao giấy phép hoạt động của cơ sở;

+ Danh sách lao động là người khuyết tật và bản sao Giấy xác nhận khuyết tật của những người khuyết tật có trong danh sách;

+ Bản sao hợp đồng lao động hoặc quyết định tuyển dụng của những người khuyết tật đang làm việc.

- Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ

d) Thời hạn giải quyết

Trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, Sở Lao động -Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định và quyết định công nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng từ 30% tổng số lao động, trở lên là người khuyết tật hoặc có văn bản thông báo lý do không đủ điều kiện để công nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng từ 30% tổng số lao động trở lên là người khuyết tật.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở sản xuất kinh doanh có sử dụng từ 30% tổng số lao động trở lên là người khuyết tật.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Lao động Thương binh và Xã hội

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định về việc công nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng từ 30% tổng số lao động trở lên là người khuyết tật

h) Lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

I) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

- Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật.

 

5. Gia hạn quyết định công nhận cơ sở sản xuất kinh doanh có từ 30% lao động trở lên là người khuyết tật

a) Trình tự thực hiện

- Bước 1: Cơ sở nộp hồ sơ theo quy định tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (Số 76 Nguyễn Huệ, Phường 1, thành phố Tân An, Long An).

- Bước 2: trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định và quyết định gia hạn; hoặc có văn bản thông báo lý do không đủ điều kiện để gia hạn cơ sở sản xuất, kinh doanh có từ 30% lao động trở lên là người khuyết tật.

* Thời gian tiếp nhận và trả hồ sơ: Từ ngày thứ hai đến ngày thứ sáu hàng tuần (trừ ngày lễ, ngày nghỉ).

. Sáng: Từ 07 giờ 00 phút đến 11 giờ 30 phút.

. Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ 00 phút.

- Bước 3: Cơ sở theo phiếu hẹn đến nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ

+ Quyết định công nhận đã được cấp (bản copy);

+ Công văn đề nghị gia hạn, trong đó nêu rõ tổng số lao động hiện có của Cơ sở, số lượng lao động là người khuyết tật; kèm theo Danh sách lao động là người khuyết tật, có ghi chú rõ về những trường hợp là người khuyết tật mới vào làm việc tại Cơ sở kể từ sau khi Cơ sở được cấp Quyết định công nhận (nếu có);

+ Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật và bản sao hợp đồng lao động hoặc quyết định tuyển dụng của những người khuyết tật mới vào làm việc tại Cơ sở kể từ sau khi Cơ sở được cấp Quyết định công nhận (nếu có).

- Số lượng hồ sơ 01 (một) bộ

d) Thời hạn giải quyết

Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, Sở Lao động -Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định và quyết định gia hạn cho Cơ sở, thời gian gia hạn là 24 (hai mươi bốn) tháng; hoặc có văn bản thông báo lý do không đủ điều kiện để gia hạn.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở sản xuất kinh doanh có sử dụng từ 30% tổng số lao động trở lên là người khuyết tật.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định gia hạn công nhận cơ sở sản xuất kinh doanh có từ 30% lao động trở lên là người khuyết tật

h) Lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

I) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật;

- Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật.

 

6. Tiếp nhận đối tượng tự nguyện vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

a) Trình tự thực hiện

- Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ làm hồ sơ theo quy định, gửi cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.

- Bước 2: Khi nhận được hồ sơ của đối tượng, người đứng đầu cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội quyết định tiếp nhận và ký hợp đồng dịch vụ chăm sóc theo quy định.

* Thời gian tiếp nhận và trả hồ sơ: Từ ngày thứ hai đến ngày thứ sáu hàng tuần (trừ ngày lễ, ngày nghỉ).

. Sáng: Từ 07 giờ 00 phút đến 11 giờ 30 phút.

. Chiều: Từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ 00 phút.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp

c) Thành phần, số lượng hồ sơ

- Thành phần hồ sơ gồm:

+ Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ (theo mẫu số 08 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

+ Sơ yếu lý lịch của đối tượng (theo mẫu số 09 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

+ Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (theo mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

+ Bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em; trường hợp trẻ em bị bỏ rơi phải làm thủ tục đăng ký khai sinh theo quy định của pháp luật về đăng ký hộ tịch.

+ Hợp đồng dịch vụ chăm sóc.

+ Các giấy tờ liên quan khác (nếu có).

- Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

d) Thời hạn giải quyết: Không quy định

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Đối tượng tự nguyện sống tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định tại khoản 4 Điều 25 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP của Chính phủ, hoặc người giám hộ đối tượng.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định tiếp nhận của người đứng đầu cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.

h) Lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn của đối tượng hoặc người giám hộ (mẫu số 08 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

- Sơ yếu lý lịch của đối tượng, (mẫu số 09 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) - Mẫu số 1a.

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) - Mẫu số 1b.

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định 136/2013/NĐ-CP) - Mẫu số 1c.

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) - Mẫu số 1d.

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) - Mẫu số 1đ.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng tự nguyện sống tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội.

I) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội./.

 

Mẫu số 1a
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..........................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ……../………. /……….. Giới tính: ………….. Dân tộc: ……………

Giấy CMND số ............................... Cấp ngày ......./............/.............. Nơi cấp: ...............

2. Hộ khẩu thường trú: .....................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?..................................................................................

………………………………………………………………………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .......................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .......................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):.............................................................................................. )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………..đồng. Hưởng từ tháng …………./………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………….. đồng. Hưởng từ tháng …………./………….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …… đồng. Hưởng từ tháng ………./………….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng …………./……….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không?   □Không □ Có (Dạng tật  …………………………….……

                                                                 Mức độ khuyết tật………………..…… )

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

9. Thông tin về cha của đối tượng

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: .......................................... Ngày cấp: ................................................... Nơi cấp: ...................................................... Quan hệ với đối tượng: .............................. Địa chỉ: ........................................................

Ngày.... tháng... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ................................................
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ......................................................
và họp ngày ………. tháng ……. năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày.... tháng... năm 20... CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1b
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): .............................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ……../………. /……….. Giới tính: ………….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số ............................... Cấp ngày ......./............/.............. Nơi cấp: ..................

2. Hộ khẩu thường trú: .........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?......................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .........................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):................................................................................................ )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………..đồng. Hưởng từ tháng …………./………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………….. đồng. Hưởng từ tháng …………./………….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …… đồng. Hưởng từ tháng ………./………….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng …………./…………

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ………………………………………………………………

8. Có khuyết tật không?   □Không □ Có (Dạng tật  …………………………….……

                                                                 Mức độ khuyết tật………………..…… )

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) .........................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ............................................. Ngày cấp: ....................................................... Nơi cấp: ......................................................... Quan hệ với đối tượng: ................................. Địa chỉ: ..........................................................

Ngày.... tháng... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .............................................................. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ............................................................................ và họp ngày ………. tháng ……. năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày.... tháng... năm 20... CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1c
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ............................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ……../………. /……….. Giới tính: ………….. Dân tộc: ……………..

Giấy CMND số ............................... Cấp ngày ......./............/.............. Nơi cấp: .................

2. Hộ khẩu thường trú: ........................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?....................................................................................

……………………………………………………………………………………………………….

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) .............................................................................................................

6. Số con đang nuôi……………… người. Trong đó dưới 16 tuổi………. người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học……………người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng) ................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất) ………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ............................................. Ngày cấp: ....................................................... Nơi cấp: ......................................................... Quan hệ với đối tượng: ................................. Địa chỉ: ..........................................................

Ngày.... tháng... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .............................................................. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ............................................................................ và họp ngày ………. tháng ……. năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày.... tháng... năm 20... CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1d
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): .............................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ……../………. /……….. Giới tính: ………….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số ............................... Cấp ngày ......./............/.............. Nơi cấp: ...................

2. Hộ khẩu thường trú: ..........................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?......................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……….đồng. Hưởng từ tháng …………./………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………….. đồng. Hưởng từ tháng …………./………….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …… đồng. Hưởng từ tháng ………./………….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng …………./………….

5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không?   □Không □ Có (Dạng tật  …………………………….……

                                                                 Mức độ khuyết tật………………..…… )

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)………………………………………………………………………………..

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): .............................................................................................

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ............................................. Ngày cấp: ....................................................... Nơi cấp: ......................................................... Quan hệ với đối tượng: ................................. Địa chỉ: ..........................................................

Ngày.... tháng... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .............................................................. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ............................................................................ và họp ngày ………. tháng ……. năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày.... tháng... năm 20... CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1đ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ............................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ……../………. /……….. Giới tính: ………….. Dân tộc: ……………..

Giấy CMND số ............................... Cấp ngày ......./............/.............. Nơi cấp: .................

2. Hộ khẩu thường trú: ........................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?....................................................................................

……………………………………………………………………………………………………….

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .......................................................................................................)

□ Đã nghỉ học (Lý do: .......................................................................................................)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể:................................................................................................ )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……....đồng. Hưởng từ tháng …………./………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………….. đồng. Hưởng từ tháng …………./……….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …… đồng. Hưởng từ tháng ………./……….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng …………./………

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Dạng khuyết tật:  …………………………….……Mức độ khuyết tật………………..….

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ..............................., thu nhập hàng tháng …………….. đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ...................................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: ........................................................................................................

10. Số con (Nếu có): ……….người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ……….. người.

11. Khả năng tự phục vụ?

……………………………………………………………………………………………………….

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng .........................................

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: ............................................. Ngày cấp: ....................................................... Nơi cấp: ......................................................... Quan hệ với đối tượng: ................................. Địa chỉ: ..........................................................

Ngày.... tháng... năm 20... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: .............................................................. đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ............................................................................ và họp ngày ………. tháng ……. năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày.... tháng... năm 20... CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 8
(Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTL T-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân

Tên tôi là: ...................................................... Sinh ngày …….. tháng …….. năm …………

Hiện đang cư trú tại ............................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………

Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình)

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./.

Ngày……….tháng………năm 20…….. Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 9
 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------

………….., ngày.... tháng... năm....

SƠ YẾU LÝ LỊCH

(Áp dụng đối với đối tượng tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội)

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ............................................................................................

Tên thường gọi: ..................................................................................................................

2. Ngày/tháng/năm sinh: ……./……/……. 3.Giới tính: ........................................................

4. Dân tộc: ...........................................................................................................................

5. Giấy CMND số ........................................Cấp ngày …../……/….Nơi cấp: ......................

6. Hộ khẩu thường trú: ........................................................................................................

7. Nơi ở (Ghi rõ địa chỉ): ......................................................................................................

8. Trình độ văn hóa: ............................................................................................................

9. Tình trạng sức khỏe (Ghi cụ thể tình trạng bệnh tật). .....................................................

……………………………………………………………………………………………………….

10. Khi cần báo tin cho (Tên, địa chỉ, số điện thoại): ..........................................................

………………………………………………………………………………………………………

11. Quan hệ gia đình (Ghi đầy đủ bố mẹ, vợ chồng, con và anh chị em ruột)

Số TT	Họ và tên	Quan hệ	Tuổi	Nghề nghiệp	Nơi ở

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày……….tháng………năm 20…….. Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ......................................................................................

xác nhận Ông/bà/cháu ...................................................... có hoàn cảnh như trên là đúng./.

Ngày……….tháng………năm 20…….. CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)