ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 297/QĐ-UBND	Sóc Trăng, ngày 01 tháng 3 năm 2024

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT VÀ PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH SÓC TRĂNG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 06 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 107/2021/NĐ-CP ngày 06 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng tại Tờ trình số 23/TTr-SYT ngày 20 tháng 02 năm 2024.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính mới ban hành lĩnh vực Y tế dự phòng thuộc thẩm quyền giải quyết và phạm vi quản lý của Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng.

Trường hợp thủ tục hành chính nêu tại Quyết định này được cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc bãi bỏ sau ngày Quyết định này có hiệu lực và các thủ tục hành chính mới được ban hành thì áp dụng đúng quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và phải cập nhật để công bố.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

(Kèm theo danh mục).

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Sở Thông tin và Truyền thông, tỉnh Sóc Trăng và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục Kiểm soát TTHC (VPCP); - Cổng TTĐT tỉnh; - Trung tâm PVHCC; - Lưu: VT.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Lâm Hoàng Nghiệp

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT VÀ PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH SÓC TRĂNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 297/QĐ-UBND ngày 01 tháng 3 năm 2024 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Sóc Trăng)

PHẦN I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT VÀ PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH SÓC TRĂNG

Số TT	Tên thủ tục hành chính	Số trang
1	Cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp
2	Cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp
	Tổng số: 02 thủ tục

PHẦN II.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT VÀ PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH SÓC TRĂNG

Thủ tục 1: Cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp gửi 01 bộ hồ sơ cho cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận theo quy định tại Điều 4 Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ, nộp hồ sơ qua hệ thống dịch vụ công trực tuyến hoặc dịch vụ bưu chính công ích hoặc nộp trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng, địa chỉ: số 19, đường Trần Hưng Đạo, phường 3, thành phố Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng.

Bước 2: Sở Y tế có trách nhiệm tiếp nhận và kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ, cấp giấy chứng nhận tiếp nhận và gửi Phiếu tiếp nhận hồ sơ cho cơ quan quản lý.

Bước 3: Trường hợp hồ sơ hợp lệ, trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, trong thời gian 02 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ cơ quan có thẩm quyền phải có văn bản thông báo nêu rõ lý do và hướng dẫn cơ quan quản lý bổ sung hồ sơ.

Bước 4: Trả giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho cơ quan quản lý.

- Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ qua hệ thống dịch vụ công trực tuyến hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc nộp trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 01 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;

2. Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 03 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;

3. Bản chính hoặc bản sao kết quả xét nghiệm HIV âm tính;

4. Bản chính hoặc bản sao kết quả xét nghiệm HIV dương tính của nguồn gây phơi nhiễm HIV (nếu có).

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (mẫu số 04).

- Lệ phí (nếu có): không.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Mẫu số 01: Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 02 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;

+ Mẫu số 03: Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 03 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023.

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Người được xác định bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp phải đáp ứng các điều kiện sau:

1. Khi đang thi hành nhiệm vụ bị một trong các tai nạn sau:

a) Bị máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương;

b) Bị máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người không xác định được tình trạng nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương.

2. Có kết quả xét nghiệm HIV âm tính do cơ sở xét nghiệm theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh thực hiện. Mẫu máu sử dụng xét nghiệm HIV phải lấy từ người bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp trong thời gian 72 giờ kể từ thời điểm xẩy ra tai nạn quy định tại khoản 1 Điều 2 Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

1. Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 29/6/2006; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 16/11/2020.

2. Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định người bị phơi nhiễm với HIV, người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

 

Mẫu số 01 - Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC2 -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …./..3..-…4… V/v……...6………	5…., ngày…..tháng…..năm……

 

Kính gửi: ………………⁷……………………..

Thực hiện quy định của pháp luật về cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp,²……………… đề nghị ……………⁷…………………. Cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp, cụ thể như sau:

1. Người được đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp:

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………………………………………………………………

Số định danh cá nhân: …………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………………….

2. Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp: ⁸ ………………………………………………………………………………………………………………..

3. ...² ……...chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

 

Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: VT;..4…

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức) Họ và tên

________________________

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (nếu có).

² Tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

³ Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

⁴ Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo công văn.

⁵ Địa danh.

⁶ Đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

⁷ Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

⁸ Liệt kê thành phần hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

 

Mẫu số 03 - Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

BIÊN BẢN

Tai nạn rủi ro nghề nghiệp

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: …………………………………………………………………………

Số định danh cá nhân: ………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………….

Hoàn cảnh xảy ra tai nạn¹: ……………………………………………………………………………..

Thông tin về tình trạng phơi nhiễm²:

Thông tin về nguồn gây phơi nhiễm³:

Đã xử trí như thế nào⁴:

Tình trạng sức khỏe của người bị tai nạn:

 

…….5 ......, ngày………tháng………. năm……

 

NGƯỜI BỊ TAI NẠN Họ và tên

NGƯỜI CHỨNG KIẾN (nếu có) Họ và tên

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức) Họ và tên

Ghi chú:

¹ Mô tả hoàn cảnh xảy ra tai nạn.

² Mô tả chi tiết tình trạng phơi nhiễm do máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương.

³ Ghi rõ nguồn gây phơi nhiễm với HIV.

⁴ Ghi rõ các xử trí sau khi bị tai nạn.

⁵ Địa danh.

 

Mẫu số 04 - Giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC2 -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:       /GCN-...3…

 

GIẤY CHỨNG NHẬN

Bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

………….² ……………. chứng nhận:

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………………………………………………………………..

Số định danh cá nhân: …………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………….

bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

 

…….4 ......, ngày..…tháng.…. năm…… QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức) Họ và tên

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, tổ chức chủ quản.

² Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận.

³ Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành giấy chứng nhận.

⁴ Địa danh.

 

Thủ tục 2: Cấp giấy chứng nhận bị bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp gửi 01 bộ hồ sơ cho cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận theo quy định tại Điều 4 Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ, nộp hồ sơ qua hệ thống dịch vụ công trực tuyến hoặc dịch vụ bưu chính công ích hoặc nộp trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng, địa chỉ: số 19, đường Trần Hưng Đạo, phường 3, thành phố Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng.

Bước 2: Sở Y tế có trách nhiệm tiếp nhận và kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ, cấp giấy chứng nhận tiếp nhận và gửi Phiếu tiếp nhận hồ sơ cho cơ quan quản lý.

Bước 3: Trường hợp hồ sơ hợp lệ, trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, trong thời gian 02 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ cơ quan có thẩm quyền phải có văn bản thông báo nêu rõ lý do và hướng dẫn cơ quan quản lý bổ sung hồ sơ.

Bước 4: Trả giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho cơ quan quản lý.

- Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ qua hệ thống dịch vụ công trực tuyến hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc nộp trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 01 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;

2. Bản chính hoặc bản sao một trong các giấy tờ sau: kết quả xét nghiệm HIV dương tính, tóm tắt hồ sơ bệnh án của người nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (mẫu số 05).

- Lệ phí (nếu có): không

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Mẫu số 01: Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 02 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;

+ Mẫu số 03: Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 03 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Người được xác định bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp phải đáp ứng các điều kiện sau:

1. Bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

2. Có kết quả xét nghiệm HIV dương tính do cơ sở xét nghiệm HIV đủ điều kiện khẳng định HIV dương tính thực hiện. Mẫu máu sử dụng xét nghiệm phải lấy từ người bị phơi nhiễm với HIV tại thời điểm từ đủ 30 ngày đến trước 180 ngày kể từ thời điểm bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

1. Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 29/6/2006; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 16/11/2020.

2. Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định người bị phơi nhiễm với HIV, người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

 

Mẫu số 02 - Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC2 -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:     /..3..-…4… V/v……...6………	5…., ngày…..tháng…..năm……

 

Kính gửi: ………………⁷……………………..

Thực hiện quy định của pháp luật về cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp,²…………… đề nghị ……………⁷…………………. Cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp, cụ thể như sau:

1. Người được đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp:

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………………………………………………………………

Số định danh cá nhân: …………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………………….

2. Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp: ⁸ ………………………………………………………………………………………………………………..

3. ...² …………..chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

 

Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: VT;..4…

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức) Họ và tên

______________________

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (nếu có).

² Tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

³ Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

⁴ Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo công văn.

⁵ Địa danh.

⁶ Đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

⁷ Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

⁸ Liệt kê thành phần hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

 

Mẫu số 05 - Giấy chứng nhận bị nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC2 -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:     /GCN-….3….

 

GIẤY CHỨNG NHẬN

Bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

 ………….2…………….chứng nhận:

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………………………………………………………………..

Số định danh cá nhân: ……………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………………….

bị phơi nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

 

……......., ngày..…tháng.…. năm…… QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức) Họ và tên

Ghi chú:

⁵ Tên cơ quan, tổ chức chủ quản.

⁶ Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận.

⁷ Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành giấy chứng nhận.