QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ VÀ PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH NỘI BỘ THỰC HIỆN CƠ CHẾ MỘT CỬA TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH HÒA BÌNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÒA BÌNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 4457/QĐ-BYT ngày 08/12/2023 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành và thủ tục hành chính bị bãi bỏ lĩnh vực y tế dự phòng thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế tại Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22 tháng 9 năm 2023 của Thủ tướng Chính phủ..

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tỉnh Hòa Bình tại Tờ trình số 250/TTr-SYT ngày 12 tháng 12 năm 2023.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này danh mục thủ tục hành chính mới ban hành (02 thủ tục cấp tỉnh), thủ tục hành chính bị bãi bỏ (02 thủ tục cấp tỉnh) và phê duyệt quy trình nội bộ thực hiện cơ chế một cửa trong giải quyết thủ tục hành chính lĩnh vực y tế dự phòng thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình.

(Chi tiết tại Phụ lục I và II đính kèm)

Phụ lục Danh mục và nội dung cụ thể của TTHC tại Quyết định này được công khai trên Cổng Dịch vụ công quốc gia (địa chỉ: csdl.dichvucong.gov.vn); Cổng Dịch vụ công của tỉnh (địa chỉ: dichvucong.hoabinh.gov.vn), Trang Thông tin điện tử của Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh Hòa Bình (địa chỉ: http://vpubnd.hoabinh.gov.vn), Trang thông tin của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình (địa chỉ: http://soytehoabinh.gov.vn).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Các thủ tục hành chính công bố tại Quyết định này được thực hiện tiếp nhận, trả kết quả tại Trung tâm phục vụ hành chính công theo quy định.

Giao Sở Thông tin và Truyền thông:

- Đồng bộ đầy đủ, kịp thời dữ liệu TTHC tại Quyết định này từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về TTHC lên Hệ thống thông tin giải quyết TTHC của tỉnh và công khai trên Cổng Thông tin điện tử tỉnh theo quy định;

- Chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và các cơ quan có liên quan căn cứ quy trình tại Quyết định này xây dựng quy trình điện tử giải quyết thủ tục hành chính tại Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính cấp tỉnh theo quy định. Thời gian chậm nhất ngày 15/12/2023.

Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở: Y tế; Thông tin và Truyền thông, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

PHỤ LỤC I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH HÒA BÌNH
(Kèm theo Quyết định số: 2923/QĐ-UBND ngày 13 tháng 12 năm 2023 của Chủ tịch UBND tỉnh Hòa Bình)

Phần I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

A. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH

B. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BỎ

(Bãi bỏ 02 thủ tục cấp tỉnh công bố tại Quyết định số 1642/QĐ-UBND ngày 22/6/2016 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố thủ tục hành chính đã chuẩn hóa thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình)

PHỤ LỤC II

QUY TRÌNH NỘI BỘ THỰC HIỆN CƠ CHẾ MỘT CỬA TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH HÒA BÌNH
(Kèm theo Quyết định số 2923/QĐ-UBND ngày 13 tháng 12 năm 2023 của Chủ tịch UBND tỉnh Hòa Bình)

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

(Kèm theo Quyết định số 2923/QĐ-UBND ngày 13 tháng 12 năm 2023 của Chủ tịch UBND tỉnh Hòa Bình)

1. Cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

1.1. Trình tự thực hiện

Bước 1: Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (sau đây gọi là cơ quan quản lý) gửi 01 bộ hồ sơ cho Sở Y tế qua Trung tâm phục vụ Hành chính công tỉnh.

Bước 2: Sở Y tế tiếp nhận và gửi Phiếu tiếp nhận hồ sơ cho cơ quan quản lý.

Bước 3: Trường hợp hồ sơ hợp lệ, trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ, Sở Y tế cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, trong vòng 02 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ Sở Y tế phải có văn bản thông báo nêu rõ lý do và hướng dẫn cho cơ quan quản lý bổ sung hồ sơ.

Bước 4: Trả giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho cơ quan quản lý.

1.2. Cách thức thực hiện:

- Trực tiếp hoặc qua đường bưu chính đến Sở Y tế qua Trung tâm phục vụ Hành chính công tỉnh.

- Trên môi trường điện tử: Tại Cổng dịch vụ Công của tỉnh Hòa Bình (https://dichvucong.hoabinh.gov.vn) hoặc Cổng dịch vụ Công Quốc Gia (https://dichvucong.gov.vn)

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ:

- Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 01 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;

- Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 03 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;

- Bản chính hoặc bản sao kết quả xét nghiệm HIV âm tính;

- Bản chính hoặc bản sao kết quả xét nghiệm HIV dương tính của nguồn gây phơi nhiễm HIV (nếu có).

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

1.4. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 05 ngày kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ hợp lệ

1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý và các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý của các bộ, ngành khác trừ các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế, Bộ Quốc phòng, Bộ Công an.

1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp mẫu số 04.

1.8. Lệ phí: Không

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Mẫu số 01: Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 02 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;

- Mẫu số 03: Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 03 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023

1.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính:

Người được xác định bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp phải đáp ứng các điều kiện sau:

1. Khi đang thi hành nhiệm vụ bị một trong các tai nạn sau:

a) Bị máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương;

b) Bị máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người không xác định được tình trạng nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương.

2. Có kết quả xét nghiệm HIV âm tính do cơ sở xét nghiệm theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh thực hiện. Mẫu máu sử dụng xét nghiệm HIV phải lấy từ người bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp trong thời gian 72 giờ kể từ thời điểm xảy ra tai nạn quy định tại khoản 1 Điều 2 Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ.

1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 29/6/2006; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 16/11/2020.

- Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định người bị phơi nhiễm với HIV, người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

Mẫu số 01 - Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

Kính gửi: ………………⁷……………………..

Thực hiện quy định của pháp luật về cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp,²………………………………… đề nghị ……………⁷…………………. cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp, cụ thể như sau:

1. Người được đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp:

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………………………………………………………………

Số định danh cá nhân: …………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………………….

2. Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp: ⁸  ……………………………………………………………………………………………………….

3. ..² ……………………...chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (nếu có).

² Tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

³ Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

⁴ Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo công văn.

⁵ Địa danh.

⁶ Đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

⁷ Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

⁸ Liệt kê thành phần hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

Mẫu số 03 - Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

BIÊN BẢN

Tai nạn rủi ro nghề nghiệp

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: …………………………………………………………………..

Số định danh cá nhân: ……………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………

Hoàn cảnh xảy ra tai nạn¹:

Thông tin về tình trạng phơi nhiễm²:

Thông tin về nguồn gây phơi nhiễm³:

Đã xử trí như thế nào⁴:

Tình trạng sức khỏe của người bị tai nạn:

Ghi chú:

¹ Mô tả hoàn cảnh xảy ra tai nạn.

² Mô tả chi tiết tình trạng phơi nhiễm do máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương.

³ Ghi rõ nguồn gây phơi nhiễm với HIV.

⁴ Ghi rõ các xử trí sau khi bị tai nạn.

⁵ Địa danh.

Mẫu số 04 - Giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

GIẤY CHỨNG NHẬN

Bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

………….² …………….chứng nhận:

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………………………………………………………

Số định danh cá nhân: …………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………..

bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, tổ chức chủ quản.

² Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận.

³ Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành giấy chứng nhận.

⁴ Địa danh.

2. Cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

2.1. Trình tự thực hiện

Bước 1: Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (sau đây gọi là cơ quan quản lý) gửi 01 bộ hồ sơ đến Sở Y tế qua Trung tâm phục vụ Hành chính công tỉnh.

Bước 2: Sở Y tế tiếp nhận và gửi Phiếu tiếp nhận hồ sơ cho cơ quan quản lý.

Bước 3: Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ, trường hợp hồ sơ hợp lệ, Sở Y tế cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, trong vòng 02 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ Sở Y tế phải có văn bản thông báo nêu rõ lý do và hướng dẫn cho cơ quan quản lý bổ sung hồ sơ.

Bước 4: Trả giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho cơ quan quản lý.

2.2. Cách thức thực hiện:

- Trực tiếp hoặc qua đường bưu chính đến Sở Y tế qua Trung tâm phục vụ hành chính công tỉnh Hòa Bình

- Trên môi trường điện tử: Tại Cổng dịch vụ Công của tỉnh Hòa Bình (https://dichvucong.hoabinh.gov.vn) hoặc Cổng dịch vụ Công Quốc Gia (https://dichvucong.gov.vn)

2.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ:

- Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 02 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;

- Bản chính hoặc bản sao một trong các giấy tờ sau: kết quả xét nghiệm HIV dương tính, tóm tắt hồ sơ bệnh án của người nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

2.4. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 05 ngày, kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

2.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

2.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý và các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý của các bộ, ngành khác trừ các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế, Bộ Quốc phòng, Bộ Công an.

2.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp mẫu số 05

2.8. Lệ phí: Không

2.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Mẫu số 02: Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

2.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính:

Người được xác định bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp phải đáp ứng các điều kiện sau:

- Bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

- Có kết quả xét nghiệm HIV dương tính do cơ sở xét nghiệm HIV đủ điều kiện khẳng định HIV dương tính thực hiện. Mẫu máu sử dụng xét nghiệm phải lấy từ người bị phơi nhiễm với HIV tại thời điểm từ đủ 30 ngày đến trước 180 ngày kể từ thời điểm bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

2.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 29/6/2006; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 16/11/2020.

- Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định người bị phơi nhiễm với HIV, người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

Mẫu số 02 - Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

Kính gửi: ………………⁷……………………..

Thực hiện quy định của pháp luật về cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp,²………………………………… đề nghị ……………⁷…………………. cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp, cụ thể như sau:

1. Người được đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp:

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………………………………………………………

Số định danh cá nhân: …………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………….

Số Giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp:…………………

2. Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp: ⁸ ……………………………………………………………………………………………

3. ..² ……………………...chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (nếu có).

² Tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

³ Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

⁴ Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo công văn.

⁵ Địa danh.

⁶ Đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

⁷ Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

⁸ Liệt kê thành phần hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

Mẫu số 05 - Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

GIẤY CHỨNG NHẬN

Bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

………….² …………….chứng nhận:

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: …………………………………………………………………

Số định danh cá nhân: ………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………….

Bị phơi nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

Ghi chú:

¹ Tên cơ quan, tổ chức chủ quản.

² Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận.

³ Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành giấy chứng nhận.

⁴ Địa danh.