UỶ BAN NHÂN DÂN
TỈNH LẠNG SƠN
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 2227/QĐ-UBND

Lạng Sơn, ngày 04 tháng 12 năm 2015

CHỦ TỊCH




Vy Văn Thành

STT

Tên thủ tục hành chính

A. Lĩnh vực chuyển trường, tiếp nhận học sinh

01

Tiếp nhận lưu học sinh nước ngoài diện học bổng khác và tự túc vào học tại Việt Nam

B. Lĩnh vực cấp giấy chứng nhận hoạt động dịch vụ giáo dục

01

Cấp Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động dịch vụ tư vấn du học

Dán ảnh cỡ 4x6

Attach your
photo size 4x6

PHIẾU ĐĂNG KÝ
DÀNH CHO NGƯỜI NƯỚC NGOÀI HỌC TẬP TẠI VIỆT NAM

APPLICATION FORM
FOR INTERNATIONAL APPLICANTS TO STUDY IN VIETNAM

Hãy điền đầy đủ thông tin vào chỗ trống hoặc đánh dấu (ü) vào các ô tương ứng. Viết họ tên bằng chữ in hoa. Please fill in the blanks or tick (ü) appropriate boxes. Write your full name in BLOCK letters.

1

Họ/Family name

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tên đệm/Middle name

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tên/First name

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Ngày sinh/Date of birth:

Ngày/Day. . . . . tháng/month . . . . năm/year. . . . . . . . .

3

Giới tính/Gender:

□ Nam/Male

□ Nữ/Female

4

Nơi sinh/Place of birth:

Thành phố/City. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nước/Country. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

Quốc tịch/Nationality:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

Nghề nghiệp/Occupation:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

Tôn giáo/Religion:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

Hộ chiếu/Passport:

Số/Number

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nơi cấp/Place of issue

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ngày cấp/Date of issue

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ngày hết hạn/Expiry date

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

Tình trạng hôn nhân/ Marital status:

□ Độc thân/Single   □ Đã kết hôn/Married   □ Ly dị/Divorced

10

Tiếng mẹ đẻ/Native language:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Địa chỉ liên hệ trong nước/

Home country contact address:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

Điện thoại nhà riêng trong nước/Home phone number in your home country:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

Người liên hệ khi cần báo tin ở trong nước/Contact person in your home country in case of emergency:

Họ tên/Full name

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Quan hệ/Relationship

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Địa chỉ nơi ở/Residential address

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nơi làm việc/Place of work

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Điện thoại/Phone number

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Email

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

Quá trình học tập/Educational background:

Năm học
Academic year

Cơ sở đào tạo
Institution

Ngành học
Field of Study

Văn bằng, chứng chỉ
Qualifications

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

15

Quá trình công tác/Employment record:

15.1 Cơ quan công tác/Employer:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Thời gian công tác/Time of employment:

Từ/From: tháng/month. . . . . . . năm/year. . . . . .

Đến/To: tháng/month. . . . . . . năm/year. . . . . . .

Vị trí công tác/Job Title:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mô tả công việc/Job Description:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15.2 Cơ quan công tác/Employer:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Thời gian công tác/Time of employment:

Từ/From: tháng/month. . . . . . . năm/year. . . . . .

Đến/To: tháng/month. . . . . . . năm/year. . . . . . .

Vị trí công tác/Job Title:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mô tả công việc/Job Description:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

Tự đánh giá trình độ tiếng Việt/Self assessed Vietnamese language proficiency:

□ Không biết tiếng Việt/Zero Vietnamese proficiency

□ Biết tiếng Việt /Some Vietnamese Proficiency

Chọn trình độ tương ứng ở cột bên cạnh/Tick appropriate box in the next column:

□ Sơ cấp/Elementary

□ Trung cấp/Intermediate

□ Cao cấp/Advanced

Nếu bạn đã học ở Việt Nam bằng tiếng Việt, hãy điền các thông tin dưới đây/If you have studied in Vietnam in Vietnamese, complete all following required information:

Tên các trường đã học/Names of institutions attended:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tổng thời gian đã học/Total length of study:

. . . . . giờ/hours . . . . . tháng/months .  . . . năm/years

Giấy chứng nhận trình độ tiếng Việt/Certificate of Vietnamese language proficiency:

□ Không/No

□ Có/Yes          Trình độ/Level: . . . . . . . . . . .

Loại văn bằng tốt nghiệp đã được cấp/Types of qualifications awarded:

□ THPT/High school    □ Cao đẳng/College

□ Đại học/Bachelor      □ Thạc sĩ/Master

□ Tiến sĩ/Doctor

17

Trình độ tiếng Anh/English Language Proficiency:

□ Không biết tiếng Anh/Zero English proficiency

□ Biết tiếng Anh/Some English Proficiency

Chọn trình độ tương ứng ở cột bên cạnh/Tick appropriate box in the next column:

□ Sơ cấp/Elementary

□ Trung cấp/Intermediate

□ Cao cấp/Advanced

18

Ngoại ngữ khác/Other foreign languages:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trình độ/Level: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trình độ/Level: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

Khóa học đăng ký/Proposed Study Program:

□ Tiểu học/Primary School                    □ Trung học cơ sở/Lower Secondary School

□ Trung học phổ thông/Upper Secondary School

□ Trung cấp chuyên nghiệp/Secondary Professional and Technical School

□ Cao đẳng/Associate                           □ Đại học/Bachelor

□ Thạc sĩ/Master                                    □ Tiến sĩ/PhD

□ Thực tập sinh/Research Fellowship    □ Khóa học ngắn hạn/Short-term training course

20

Ngành học, lĩnh vực nghiên cứu đăng ký/Proposed field of study/research:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

Thời gian học đăng ký/Proposed period of study:

Từ/From: .  . . . . . . ngày/day . . . . . . . . tháng/month. . . . . . . . . .. . . . năm/year.

Đến/To: .  . . . . . . .  ngày/day . . . . . . . . tháng/month. . . . . . . . . . . . . . năm/year.

22

Cơ sở giáo dục đăng ký/Proposed educational institution for study/research:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Ngôn ngữ đăng ký sử dụng cho khóa học/Proposed language medium for study:

□ Tiếng Việt/Vietnamese                        □ Tiếng Anh/English

□ Ngôn ngữ khác/Other language: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24

Thành viên trong gia đình đang ở Việt Nam (nếu có)/Your family members living in Vietnam (if any):

Họ tên/Full name

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Quan hệ/Relationship

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Địa chỉ/Address

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

Chi phí trong thời gian học tập tại Việt Nam/Source of funding for your study in Vietnam:

□ Học bổng Chính phủ Việt Nam/Vietnamese Government Scholarship

□ Học bổng khác/Other Scholarship

□ Tự túc kinh phí/Self-funding

26

Tôi, người ký tên dưới đây, xin cam đoan tất cả thông tin tôi ghi trong Phiếu đăng ký này là hoàn toàn trung thực và chính xác. Tôi xin cam kết tuân thủ Pháp luật của Việt Nam, Quy chế quản lý lưu học sinh nước ngoài học tập tại Việt Nam và nội quy, quy định của cơ sở đào tạo, cơ sở nội trú trong suốt thời gian lưu học tại Việt Nam.

I, the undersigned, hereby acknowledge that all the information on this Application Form is true and correct to the best of my knowledge. I hereby undertake to comply strictly with all the laws and the regulations of the Vietnamese Government, all regulations applicable to international students studying in Vietnam, all regulations of the educational institutions and accommodation providers throughout my stay in Vietnam.

Ngày/Day . . . . . . . . . . . .tháng/month . . . . . . . . . . . . năm/year . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ký tên/Applicant’s signature: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Danh mục hồ sơ/Document Checklist

Mỗi ứng viên cần nộp 01 bộ gồm các tài liệu (in trên giấy khổ A4) liệt kê dưới đây. Các văn bản giấy tờ ghi bằng ngôn ngữ khác với tiếng Anh hoặc tiếng Việt thì phải đính kèm bản dịch hợp lệ sang tiếng Anh hoặc tiếng Việt. Hồ sơ đăng ký không trả lại trong bất kỳ trường hợp nào.

Each applicant should submit 01 set of documents (printed on A4-size paper) listed hereunder. Documents in languages other than English or Vietnamese must be attached with duly notarized translation into English or Vietnamese. The submitted documents will not in any case be returned to the applicants.

□ 1. Phiếu đăng ký đã điền đầy đủ thông tin/Completed application form.

□ 2. Bản sao, bản dịch có xác nhận hoặc chứng thực văn bằng, kết quả học tập theo quy định đối với từng cấp học, trình độ đào tạo của cơ quan có thẩm quyền của nước gửi đào tạo.

Copies and translation of degrees, diplomas and academic transcripts applicable for relevant levels of proposed study, duly notarized or certified by competent authorities of the sending country.

□ 3. Giấy khám sức khỏe do cơ sở y tế có thẩm quyền của nước gửi đào tạo hoặc cơ sở y tế cấp tỉnh, thành phố hoặc Trung ương của Việt Nam chứng nhận đủ sức khỏe để học tập được cấp không quá 06 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ.

Medical examination certificate issued within 6 months from the date of application by competent health authorities of the sending country or by Vietnamese central, municipal or provincial medical bodies, clearly stating that the applicant is healthy and fit for overseas study.

□ 4. Bản sao hợp lệ chứng chỉ trình độ tiếng Việt do cơ sở giáo dục có thẩm quyền cấp hoặc chứng chỉ quốc tế về ngôn ngữ sẽ sử dụng để học tập tại Việt Nam (nếu có).

Duly certified copies of Vietnamese Proficiency Certificates issued by competent educational institutions or internationally recognized certificate of the foreign language to be used for study in Vietnam (if any).

□ 5. Bản sao giấy tờ minh chứng về tài chính đảm bảo cho học tập, nghiên cứu và sinh hoạt tại Việt Nam.

Copies of financial guarantee to support study, research and living in Vietnam.

□ 6. Đề cương nghiên cứu (đối với nghiên cứu sinh) hoặc kế hoạch thực tập (đối với thực tập sinh).

Research proposal (for PhD applicants) or Plan of practical training (for Internship applicants).

□ 7. Thư giới thiệu của 02 nhà khoa học cùng lĩnh vực nghiên cứu có trình độ tiến sĩ (đối với nghiên cứu sinh).

Letters of Recommendation provided by 02 researchers or academics who hold doctorate degrees and have similar fields of research (applicable to PhD applicants).

□ 8. Bản sao hợp lệ các tài liệu, chứng chỉ về năng khiếu, chuyên môn, thành tích nghiên cứu,… (nếu có).

Duly certified copies of documents and certificates about the applicant’s aptitude, expertise, research achievements, … (if any).

□ 9. Bản sao hộ chiếu có thời hạn sử dụng cho toàn bộ thời gian học tập tại Việt Nam hoặc ít nhất 01 năm kể từ ngày dự kiến đến Việt Nam.

Copy of passport with a validity of the expected duration of study in Vietnam or at least 1 year from the expected arrival in Vietnam.

(Tên của Bộ, địa phương chủ quản)
(Tên tổ chức)
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Thời gian

Tên cơ sở đào tạo

Chuyên ngành

Bằng/chứng chỉ được cấp

Thời gian

Cơ quan công tác

Chức vụ

Địa chỉ và Điện thoại

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN/ĐỊA PHƯƠNG
NƠI QUẢN LÝ TRỰC TIẾP
(Ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu cơ quan)

………., ngày    tháng    năm …..
NGƯỜI KHAI KÝ TÊN
(Ghi rõ họ tên)