QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẠC LIÊU

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẠC LIÊU

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 186/TTr-SLĐTBXH ngày 06 tháng 8 năm 2012 và Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh Bạc Liêu,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 02 (hai) thủ tục hành chính mới ban hành thuộc phạm vi giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Bạc Liêu.

Điều 2. Giao Ủy ban nhân dân cấp huyện triển khai đến Ủy ban nhân dân cấp xã để tổ chức thực hiện theo thẩm quyền; Sở Lao động - Thương binh và Xã hội theo dõi việc triển khai, thực hiện thủ tục hành chính này trên địa bàn tỉnh.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã và các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẠC LIÊU

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2126/QĐ-UBND ngày 24 tháng 8 năm 2012 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Bạc Liêu)

Phần I: Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành thuộc phạm vi giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Bạc Liêu

Phần II: Nội dung cụ thể của từng thủ tục hành chính mới ban hành thuộc phạm vi giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Bạc Liêu

I. Lĩnh vực: Người có công:

1. Thủ tục: Trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Thanh niên xung phong (hoặc thân nhân của thanh niên xung phong trong trường hợp thanh niên xung phong đã từ trần) chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định.

- Bước 2: Nộp hồ sơ theo quy định tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú.

+ Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

. Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết giấy hẹn trao cho người nộp.

. Trường hợp hồ sơ thiếu, không hợp lệ hoặc có sai sót thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung hoặc điều chỉnh đúng theo quy định.

+ Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn tổ chức hội nghị và lập biên bản xác nhận, tổng hợp hồ sơ xét hưởng chế độ trợ cấp, gửi Ủy ban nhân dân huyện, thành phố.

+ Ủy ban nhân dân huyện, thành phố (Phòng Nội vụ) kiểm tra, tổng hợp hồ sơ, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh (qua Sở Nội vụ).

+ Sở Nội vụ chủ trì, phối hợp với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội xét duyệt, tổng hợp hồ sơ, trình Ủy ban nhân dân tỉnh để ra quyết định trợ cấp cho thanh niên xung phong.

Bước 3: Nhận kết quả tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.

- Người nhận kết quả xuất trình giấy hẹn.

- Công chức kiểm tra giấy hẹn và trả kết quả cho người nhận.

- Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Từ thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần (buổi sáng từ 7 giờ đến 11 giờ, buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ), trừ ngày lễ, ngày nghỉ theo quy định.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ bao gồm:

- Thành phần hồ sơ, bao gồm:

+ Một trong các giấy tờ sau đây chứng minh là thanh niên xung phong (là bản chính hoặc bản sao có chứng thực của Ủy ban nhân dân cấp xã):

. Lý lịch cán bộ hoặc lý lịch đảng viên khai trước ngày Quyết định số 104/1999/QĐ-TTg ngày 14/4/1999 có hiệu lực thi hành (ngày 29/4/1999).

. Giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương như: Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ của đơn vị quản lý thanh niên xung phong; giấy chuyển thương, chuyển viện, phiếu sức khỏe; giấy khen trong thời gian tham gia lực lượng thanh niên xung phong; giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong; giấy điều động công tác, bổ nhiệm, giao nhiệm vụ.

. Trường hợp thanh niên xung phong không còn một trong các giấy tờ quy định tại điểm a và b nêu trên thì phải nộp bản khai có chứng thực của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đăng ký hộ khẩu thường trú trước khi tham gia thanh niên xung phong (bản chính). Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm xác nhận bản khai đối với đối tượng là người địa phương đi thanh niên xung phong nhưng hiện đang đăng ký hộ khẩu thường trú ở địa phương khác.

+ Bản khai cá nhân lập theo mẫu số 1A (đối với thanh niên xung phong còn sống), mẫu số 1B (đối với thanh niên xung phong đã từ trần).

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 25 ngày làm việc (theo từng đợt), kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Thanh niên xung phong hoặc thân nhân của thanh niên xung phong.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân tỉnh.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân xã, Phòng Nội vụ, Sở Nội vụ, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hưởng trợ cấp của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh.

h) Lệ phí: Không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BVN-BTC.

- Bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong còn sống (mẫu số 1A).

- Bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong đã từ trần (mẫu số 1B).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Thanh niên xung phong tập trung tham gia kháng chiến trong thời gian từ ngày 15 tháng 7 năm 1950 đến ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã hoàn thành nhiệm vụ trở về địa phương mà không thuộc diện hưởng chế độ hưu trí, chế độ mất sức lao động, chế độ bệnh binh, chế độ thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học.

- Thanh niên xung phong không thuộc các đối tượng sau:

+ Đối tượng đã được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 104/1999/QĐ-TTg ngày 14/4/1999 của Thủ tướng Chính phủ về một số chính sách đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ.

+ Đối tượng đã được tính thời gian tham gia thanh niên xung phong để hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước; Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương; Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06 tháng 5 năm 2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về việc thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương và Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20 tháng 8 năm 2010 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương.

- Đối tượng được xét hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng thì không hưởng chế độ trợ cấp một lần.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ trợ cấp đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.

- Thông tư Liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BVN-BTC ngày 16/4/2012 của liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Nội vụ, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện chế độ trợ cấp đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến theo Quyết định số 40/2011/QĐ- TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

Mẫu bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong còn sống

(Mẫu 1A ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong

Họ và tên ……………………………………….… năm sinh.......................................

Nguyên quán......................................................................................................

Hộ khẩu thường trú............................................................................................

Chứng minh nhân dân số....................................................................................

cấp ngày……… tháng……… năm…………… nơi cấp (tỉnh)...................................

Tham gia TNXP ngày…… tháng…… năm …..… đơn vị..........................................

Nơi đăng ký tham gia TNXP: xã……… huyện……..…… tỉnh..................................

Trở về địa phương ngày…… tháng…… năm………

Giấy tờ chứng minh là thanh niên xung phong, gồm có:

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Hiện nay đang hưởng chế độ chính sách:.............................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết cho tôi được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Mẫu bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong đã từ trần

(Mẫu 1B ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong đã từ trần

Họ và tên người đứng khai……………….……… năm sinh.....................................

Nguyên quán......................................................................................................

Hộ khẩu thường trú............................................................................................

Chứng minh nhân dân số....................................................................................

cấp ngày……… tháng……… năm…………… nơi cấp (tỉnh)...................................

Là (ghi rõ mối quan hệ).......................................................................................

Đối với ông (bà)..................................................................................................

Nguyên quán......................................................................................................

Tham gia TNXP ngày…… tháng…… năm …..… đơn vị..........................................

Nơi đăng ký tham gia TNXP: xã………… huyện…… tỉnh.......................................

Trở về địa phương ngày…… tháng…… năm………

Đã chết ngày…… tháng…… năm………

Giấy tờ chứng minh là thanh niên xung phong, gồm có:

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Đã hưởng chế độ chính sách:...............................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong đã từ trần theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

2. Thủ tục: Trợ cấp hàng tháng đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Thanh niên xung phong chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định.

- Bước 2: Nộp hồ sơ theo quy định tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú.

+ Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

. Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết giấy hẹn trao cho người nộp.

. Trường hợp hồ sơ thiếu, không hợp lệ hoặc có sai sót thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung hoặc điều chỉnh đúng theo quy định.

+ Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn tổ chức hội nghị và lập biên bản xác nhận, tổng hợp hồ sơ xét hưởng chế độ trợ cấp, gửi Ủy ban nhân dân huyện, thành phố.

+ Ủy ban nhân dân huyện, thành phố (Phòng Nội vụ) kiểm tra, tổng hợp hồ sơ, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh (qua Sở Nội vụ).

+ Sở Nội vụ chủ trì, phối hợp với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội xét duyệt, tổng hợp hồ sơ, trình Ủy ban nhân dân tỉnh để ra quyết định trợ cấp cho thanh niên xung phong.

Bước 3: Nhận kết quả tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.

- Người nhận kết quả xuất trình giấy hẹn.

- Công chức kiểm tra giấy hẹn và trả kết quả cho người nhận.

- Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Từ thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần (buổi sáng từ 7 giờ đến 11 giờ, buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ), trừ ngày lễ, ngày nghỉ theo quy định.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ bao gồm:

- Thành phần hồ sơ, bao gồm:

+ Một trong các giấy tờ sau đây chứng minh là thanh niên xung phong (là bản chính hoặc bản sao có chứng thực của Ủy ban nhân dân cấp xã):

. Lý lịch cán bộ hoặc lý lịch đảng viên khai trước ngày Quyết định số 104/1999/QĐ-TTg ngày 14/4/1999 có hiệu lực thi hành (ngày 29/4/1999).

. Giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương như: Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ của đơn vị quản lý thanh niên xung phong; giấy chuyển thương, chuyển viện, phiếu sức khỏe; giấy khen trong thời gian tham gia lực lượng thanh niên xung phong; giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong; giấy điều động công tác, bổ nhiệm, giao nhiệm vụ.

. Trường hợp thanh niên xung phong không còn một trong các giấy tờ quy định tại điểm a và b nêu trên thì phải nộp bản khai có chứng thực của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đăng ký hộ khẩu thường trú trước khi tham gia thanh niên xung phong (bản chính). Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm xác nhận bản khai đối với đối tượng là người địa phương đi thanh niên xung phong nhưng hiện đang đăng ký hộ khẩu thường trú ở địa phương khác.

+ Bản khai cá nhân lập theo mẫu số 1C

+ Giấy chứng nhận sức khỏe của cơ sở y tế cấp huyện trở lên (bản chính).

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 25 ngày làm việc (theo từng đợt), kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Thanh niên xung phong.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân tỉnh.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Nội vụ, Sở Nội vụ, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hưởng trợ cấp của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh.

h) Lệ phí: Không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng đối với thanh niên xung phong (theo mẫu 1C ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Thanh niên xung phong tập trung tham gia kháng chiến trong thời gian từ ngày 15 tháng 7 năm 1950 đến ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã hoàn thành nhiệm vụ trở về địa phương mà không thuộc diện hưởng chế độ hưu trí, chế độ mất sức lao động, chế độ bệnh binh, chế độ thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học.

- Thanh niên xung phong không thuộc các đối tượng sau:

+ Đối tượng đã được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 104/1999/QĐ-TTg ngày 14/4/1999 của Thủ tướng Chính phủ về một số chính sách đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ.

+ Đối tượng đã được tính thời gian tham gia thanh niên xung phong để hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước; Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương; Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06 tháng 5 năm 2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về việc thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương và Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20 tháng 8 năm 2010 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương.

- Đối tượng được xét hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng là TNXP tập trung tham gia kháng chiến hoàn thành nhiệm vụ trở về địa phương không còn khả năng lao động và sống cô đơn, không nơi nương tựa.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ trợ cấp đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.

- Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Nội vụ, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện chế độ trợ cấp đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến theo Quyết định số 40/2011/QĐ- TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

Mẫu bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng đối với thanh niên xung phong

(Mẫu 1C ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng đối với thanh niên xung phong

Họ và tên                ....................................................... năm sinh .....................

Nguyên quán......................................................................................................

Hộ khẩu thường trú............................................................................................

Chứng minh nhân dân số....................................................................................

cấp ngày ……… tháng……… năm…………… nơi cấp (tỉnh)..................................

Tham gia TNXP ngày…… tháng…… năm…..… đơn vị...........................................

Nơi đăng ký tham gia TNXP: Xã             ................. huyện                     tỉnh........

Trở về địa phương ngày…… tháng…… năm.........................................................

Giấy tờ chứng minh là thanh niên xung phong, gồm có: .......................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Hiện nay đang hưởng chế độ chính sách:.............................................................

.........................................................................................................................

Hoàn cảnh gia đình và bản thân hiện nay:

- Cô đơn, không chồng (vợ), con:.........................................................................

- Tình trạng sức khỏe..........................................................................................

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết cho tôi được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng đối với TNXP theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.