7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

…

Mẫu số 01. Phiếu khai báo nhân viên bức xạ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN BỨC XẠ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại:                                  4. Số Fax:

5. E-mail:

II. NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN

6. Phòng/khoa/phân xưởng đang làm việc:

Số điện thoại:

7. Số quyết định bổ nhiệm phụ trách an toàn:                               Ký ngày:

8. Giấy chứng nhận đào tạo về an toàn bức xạ:

- Số giấy chứng nhận:

- Ngày cấp:

- Tổ chức cấp:

- Ngày cấp:

- Cơ quan cấp:

III. NHÂN VIÊN BỨC XẠ KHÁC

Tổng số: ……. nhân viên

Mẫu số 07. Phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN TRONG Y TẾ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại:                                               4. Số Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:

2. Mã hiệu (Model):

3. Hãng, nơi sản xuất:

4. Năm sản xuất:

5. Điện áp cực đại (kV):

6. Dòng cực đại (mA):

7. Mục đích sử dụng:

□ Soi, chụp chẩn đoán tổng hợp                  □ Soi, chụp chẩn đoán có tăng sáng truyền hình

□ Chụp vú                                                   □ Chụp răng

□ Đo mật độ xương                                    □ Chụp cắt lớp vi tính

□ Chụp thú y                                               □ Mục đích khác (ghi rõ):

8. Cố định hay di động:

□ Cố định                                                    □ Di động

9. Nơi đặt thiết bị cố định:

III. ĐẦU BÓNG PHÁT TIA X

1. Mã hiệu (Model):

2. Số xê-ri (Serial Number):

3. Hãng, nơi sản xuất:

4. Năm sản xuất:

IV. BÀN ĐIỀU KHIỂN

1. Mã hiệu (Model):

2. Số xê-ri (Serial Number):

3. Hãng, nơi sản xuất:

4. Năm sản xuất:

V. BỘ PHẬN TĂNG SÁNG (đối với thiết bị tăng sáng truyền hình)

1. Mã hiệu (Model):

2. Số xê-ri (Serial Number):

3. Hãng, nơi sản xuất:

4. Năm sản xuất:

Mẫu số 05. Báo cáo đánh giá an toàn (Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế)

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN

(Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

1. Thông tin về tổ chức, cá nhân

- Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

- Địa chỉ trụ sở chính; địa chỉ liên lạc (nếu khác địa chỉ trụ sở chính):

- Số điện thoại; số fax, E-mail:

- Địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ:

2. Thông tin về người đứng đầu

- Họ tên:

- Chức vụ:

- Địa chỉ liên lạc; số điện thoại; số fax; E-mail:

3. Thông tin về người phụ trách an toàn

- Họ tên:

- Địa chỉ liên lạc; số điện thoại; E-mail:

- Trình độ chuyên môn:

- Chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ (số giấy chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ, nơi cấp và ngày cấp giấy chứng nhận):

- Chứng chỉ nhân viên bức xạ (số chứng chỉ, nơi cấp, ngày cấp):

Phần II. Tổ chức quản lý

1. Sơ đồ tổ chức và vị trí các phòng ban, đơn vị của cơ sở trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

2. Liệt kê các văn bản pháp luật liên quan được áp dụng làm căn cứ, bao gồm:

- Luật Năng lượng nguyên tử;

- Nghị định, nghị quyết của Chính phủ, quyết định, chỉ thị của Thủ tướng Chính phủ, thông tư của Bộ trưởng, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về bảo đảm an toàn bức xạ liên quan;

3. Danh mục hồ sơ cần lưu giữ; biện pháp và phân công trách nhiệm lập, quản lý, lưu giữ và cập nhật hồ sơ liên quan.

Phần III. Các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ

1. Mô tả công việc bức xạ

- Mục đích công việc bức xạ;

- Mặt bằng khu vực tiến hành công việc bức xạ.

2. Mô tả các biện pháp bảo vệ chống chiếu ngoài

- Cách thức thiết lập khu vực kiểm soát, khu vực giám sát và biện pháp kiểm soát người ra vào khu vực này (kiểm soát hành chính, biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo);

- Quy định về việc ghi nhật ký sử dụng, bảo dưỡng, sửa chữa;

- Thuyết minh các biện pháp che chắn bức xạ tại nơi sử dụng thiết bị X-quang, bảo đảm mức liều bức xạ tiềm năng của môi trường làm việc trong thực tế (không tính phông bức xạ tự nhiên) như sau:

+ Trong phòng điều khiển hoặc nơi đặt tủ điều khiển của thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (trừ đối với thiết bị X-quang di động) không vượt quá 10 µSv/giờ;

+ Mọi vị trí bên ngoài phòng đặt thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế nơi công chúng đi lại, người bệnh ngồi ch và các phòng làm việc lân cận không vượt quá 0,5 µSv/giờ;

+ Trường hợp phòng đặt thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế liền kề khoa sản, khoa nhi hoặc nằm trong khu dân cư, liền kề nhà ở hoặc nơi làm việc phải bảo đảm suất liều bức xạ ở tất cả các điểm đo bên ngoài phòng đặt thiết bị bằng phông bức xạ tự nhiên.

- Thuyết minh các trang thiết bị bảo hộ cá nhân và các dụng cụ khi tiến hành công việc bức xạ, bảo đảm:

+ Thiết bị X-quang can thiệp phải có các tấm che chắn bằng cao su chì lắp tại bàn người bệnh để che chắn các tia bức xạ ảnh hưởng đến nhân viên và hệ che chắn trên thiết bị để bảo vệ mắt và tuyến giáp của nhân viên khi theo dõi người bệnh;

+ Có tạp dề cao su chì cho nhân viên vận hành thiết bị X-quang chụp răng toàn cảnh, chụp X-quang tổng hợp, thiết bị X-quang tăng sáng truyền hình, X-quang di động, thiết bị chụp cắt lớp vi tính;

+ Có tạp dề cao su chì, tấm cao su chì che tuyến giáp, kính chì, găng tay cao su chì cho nhân viên vận hành thiết bị X-quang can thiệp, bác sỹ, nhân viên làm việc trong phòng đặt thiết bị X-quang can thiệp và chụp mạch.

Phần IV. Kiểm soát liều chiếu xạ nghề nghiệp và sức khoẻ nhân viên bức xạ

- Nêu rõ quy định nội bộ về việc sử dụng liều kế cá nhân; tần suất đo, đơn vị cung cấp dịch vụ đo liều chiếu xạ cá nhân; Cách thức lập và quản lý hồ sơ liều chiếu xạ cá nhân của nhân viên bức xạ; Quy định về việc thông báo kết quả đo liều chiếu xạ cá nhân cho nhân viên bức xạ;

- Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ được đo liều chiếu xạ cá nhân;

- Nêu rõ quy định về kiểm tra sức khoẻ khi tuyển dụng và kiểm tra sức khoẻ định kỳ cho nhân viên bức xạ; Tần suất kiểm tra.

Phần V. Bảo đảm an toàn bức xạ đối với bệnh nhân

- Quy định về bảo đảm an toàn bức xạ đối với bệnh nhân

Phần VI. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể nơi công việc bức xạ được tiến hành;

- Bản sao quyết định bổ nhiệm người phụ trách an toàn;

- Bản sao hợp đồng dịch vụ đo liều chiếu xạ cá nhân;

- Nội quy an toàn bức xạ; Quy trình sử dụng thiết bị X-quang.

Phụ lục II

NỘI DUNG KẾ HOẠCH ỨNG PHÓ SỰ CỐ BỨC XẠ CẤP CƠ SỞ

(Kèm theo Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ)

Phần 1

NỘI DUNG KẾ HOẠCH ỨNG PHÓ SỰ CỐ BỨC XẠ TRONG TRƯỜNG HỢP PHẢI ĐỀ NGHỊ PHÊ DUYỆT

I. Kế hoạch ứng phó sự cố đối với tổ chức, cá nhân tiến hành công việc bức xạ, trừ các công việc nêu tại Mục I.2

1. Căn cứ pháp lý, phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng của bản kế hoạch ứng phó sự cố; Giải thích khái niệm, thuật ngữ được dùng trong kế hoạch ứng phó sự cố.

2. Mô tả loại hình công việc bức xạ của cơ sở; Phân tích nguy cơ và xác định các tình huống sự cố, hậu quả có thể xảy ra

3. Sơ đồ tổ chức ứng phó sự cố tại cơ sở; Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân liên quan và nguồn lực phục vụ ứng phó sự cố.

4. Kịch bản ứng phó cho từng tình huống sự cố có thể xảy ra, gồm các nội dung sau đây:

a) Tiếp nhận và xử lý thông tin sự cố: Quy trình tiếp nhận và xử lý thông tin; hướng dẫn bảo vệ công chúng và hạn chế sự lan rộng của sự cố, xác định mức độ huy động nguồn lực ứng phó ban đầu;

b) Thông báo cho các tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố: Quy trình thông báo tới các tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố; Quy định người chịu trách nhiệm chỉ huy ứng phó sự cố tại hiện trường;

c) Huy động nguồn lực và triển khai ứng phó: Quy định trách nhiệm huy động và triển khai nguồn lực ứng phó sự cố;

d) Tiến hành các biện pháp can thiệp tại hiện trường: Sơ tán người dân khi cần thiết, tiến hành phân loại người nhiễm bẩn phóng xạ và tiến hành tẩy xạ tại chỗ, thu hồi nguồn phóng xạ hoặc tẩy xạ, bảo vệ nhân viên ứng phó và người dân, cấp cứu và điều trị cho nạn nhân…; Yêu cầu hỗ trợ ứng phó;

đ) Kết thúc hoạt động ứng phó và chuẩn bị kế hoạch khắc phục dài hạn: Cách thức ra quyết định kết thúc sự cố và thông báo cho người dân về quyết định đó; Xác định tiêu chí và lập kế hoạch về kiểm soát phóng xạ, khắc phục hậu quả môi trường, theo dõi và điều trị nạn nhân;

e) Báo cáo kết thúc sự cố: Nơi nhận, thời gian gửi, nội dung của báo cáo (hoạt động ứng phó sự cố, các biện pháp khắc phục sự cố đã được tiến hành, hậu quả với con người, hậu quả với môi trường, đánh giá liều bức xạ, kết luận và kiến nghị).

5. Đào tạo, diễn tập, cập nhật kế hoạch ứng phó sự cố.

6. Tài liệu kèm theo:

a) Danh mục nguồn phóng xạ, thiết bị bức xạ của cơ sở (Thông tin nguồn/thiết bị, giấy phép liên quan);

b) Sơ đồ mặt bằng cơ sở, nơi tiến hành công việc bức xạ;

c) Danh mục trang thiết bị sử dụng trong ứng phó sự cố;

d) Danh sách, địa chỉ, số điện thoại liên lạc của tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố và tổ chức, cá nhân hỗ trợ;

đ) Các biểu mẫu: Thông báo và tiếp nhận thông tin; Yêu cầu trợ giúp; Báo cáo trong quá trình ứng phó và sau khi sự cố kết thúc.

II. Kế hoạch ứng phó sự cố đối với cơ sở tiến hành công việc bức xạ đóng gói, vận chuyển nguồn phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân

1. Căn cứ pháp lý, trách nhiệm của tổ chức, cá nhân trong việc xây dựng, thực hiện và chỉnh sửa kế hoạch.

2. Mô tả loại hình công việc bức xạ của cơ sở; Phân tích nguy cơ và xác định các tình huống sự cố, hậu quả có thể xảy ra.

3. Hướng dẫn về các hành động cần thực hiện ngay khi xảy ra sự cố để giảm thiểu hậu quả sự cố.

4. Quy trình ứng phó cho từng tình huống sự cố có thể xảy ra, trong đó có các nội dung sau:

a) Mục tiêu;

b) Các bước cần thực hiện, đối tượng thực hiện, biện pháp thực hiện; c) Báo cáo trong quá trình ứng phó và sau khi kết thúc ứng phó sự cố; d) Tổ chức, cá nhân liên quan.

5. Quy định về đào tạo, diễn tập, cập nhật kế hoạch ứng phó sự cố.

6. Tài liệu kèm theo:

a) Danh sách, địa chỉ, số điện thoại liên lạc của tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố và tổ chức, cá nhân hỗ trợ;

b) Danh mục trang thiết bị sử dụng trong ứng phó sự cố;

c) Các biểu mẫu: Thông báo và tiếp nhận thông tin; Yêu cầu trợ giúp; Báo cáo trong quá trình ứng phó và sau khi sự cố kết thúc.

Phần 2

NỘI DUNG KẾ HOẠCH ỨNG PHÓ SỰ CỐ BỨC XẠ TRONG TRƯỜNG HỢP KHÔNG PHÊ DUYỆT

I. Kế hoạch ứng phó sự cố đối với cơ sở tiến hành công việc bức xạ sử dụng, lưu giữ, đóng gói và vận chuyển nguồn phóng xạ thuộc nhóm 3, nhóm 4 theo quy định tại QCVN 6:2010/BKHCN

1. Căn cứ pháp lý, phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng của bản kế hoạch ứng phó sự cố; Giải thích khái niệm, thuật ngữ được dùng trong kế hoạch ứng phó sự cố.

2. Mô tả loại hình công việc bức xạ của cơ sở; Phân tích nguy cơ và xác định các tình huống sự cố, hậu quả có thể xảy ra.

3. Kịch bản ứng phó cho từng tình huống sự cố như mô tả ở khoản 2, gồm các nội dung sau đây:

a) Tiếp nhận và xử lý thông tin sự cố, thông báo cho các tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố;

b) Quy trình ứng phó đối với từng tình huống sự cố;

c) Tiêu chí ra quyết định kết thúc ứng phó sự cố;

d) Việc khắc phục hậu quả về môi trường, theo dõi và điều trị về sức khoẻ cho nạn nhân (nếu có);

đ) Báo cáo kết thúc sự cố: Nơi nhận, thời gian gửi, nội dung của báo cáo (hoạt động ứng phó sự cố; Biện pháp khắc phục sự cố đã được tiến hành, hậu quả đối với con người và môi trường; Đánh giá liều bức xạ, kết luận và kiến nghị).

4. Đào tạo, diễn tập, cập nhật kế hoạch ứng phó sự cố.

5. Tài liệu kèm theo:

a) Danh mục nguồn phóng xạ, thiết bị bức xạ của cơ sở (Thông tin nguồn/thiết bị, giấy phép liên quan);

b) Sơ đồ mặt bằng cơ sở, nơi tiến hành công việc bức xạ;

c) Danh mục trang thiết bị sử dụng trong ứng phó sự cố;

d) Danh sách, địa chỉ, số điện thoại liên lạc của tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố và tổ chức, cá nhân hỗ trợ;

đ) Các biểu mẫu: Thông báo và tiếp nhận thông tin; Yêu cầu trợ giúp; Báo cáo trong quá trình ứng phó và sau khi sự cố kết thúc.

II. Kế hoạch ứng phó sự cố đối với cơ sở tiến hành công việc bức xạ sử dụng, lưu giữ, đóng gói và vận chuyển nguồn phóng xạ thuộc nhóm 5 theo quy định tại QCVN 6:2010/BKHCN

1. Căn cứ pháp lý.

2. Mô tả loại hình công việc bức xạ của cơ sở; Phân tích nguy cơ, tình huống liên quan tới thất lạc nguồn phóng xạ, mất an toàn liên quan tới nguồn phóng xạ.

3. Kịch bản ứng phó sự cố cho từng tình huống mô tả tại khoản 2.

4. Báo cáo kết thúc sự cố: Nơi nhận, thời gian gửi, nội dung của báo cáo (hoạt động ứng phó sự cố, các biện pháp khắc phục sự cố đã được tiến hành, hậu quả với con người, hậu quả với môi trường, đánh giá liều bức xạ, kết luận và kiến nghị).

III. Kế hoạch ứng phó sự cố đối với cơ sở sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế và thiết bị phát tia X khác

1. Căn cứ pháp lý.

2. Trách nhiệm báo cáo sự cố khi có người bị chiếu xạ quá liều.

3. Báo cáo kết thúc sự cố: Nơi nhận, thời gian gửi, nội dung của báo cáo (hoạt động khắc phục sự cố đã thực hiện, hậu quả sự cố, đánh giá liều bức xạ, kết luận và kiến nghị).

4. Quy định về trách nhiệm, phương pháp đánh giá liều và theo dõi sức khoẻ của cá nhân bị chiếu xạ quá liều.

IV. Kế hoạch ứng phó sự cố đối với các cơ sở đăng ký dịch vụ hỗ trợ năng lượng nguyên tử

1. Căn cứ pháp lý, sơ đồ tổ chức ứng phó sự cố tại cơ sở; trách nhiệm của tổ chức, cá nhân liên quan và nguồn lực phục vụ ứng phó sự cố.

2. Mô tả loại hình dịch vụ hỗ trợ năng lượng nguyên tử của cơ sở; Phân tích nguy cơ và xác định các tình huống sự cố, hậu quả có thể xảy ra khi cung cấp dịch vụ.

3. Kịch bản ứng phó sự cố cho từng tình huống mô tả tại khoản 2 mục này.

4. Báo cáo kết thúc sự cố: Nơi nhận, thời gian gửi, nội dung của báo cáo (hoạt động ứng phó sự cố, các biện pháp khắc phục sự cố đã được tiến hành, hậu quả với con người, hậu quả với môi trường, đánh giá liều bức xạ, kết luận và kiến nghị).

5. Đào tạo, diễn tập, cập nhật kế hoạch ứng phó sự cố.

6. Tài liệu kèm theo:

a) Danh sách, địa chỉ, số điện thoại liên lạc của tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố và tổ chức, cá nhân hỗ trợ;

b) Danh mục trang thiết bị sử dụng trong ứng phó sự cố;

c) Các biểu mẫu: Thông báo và tiếp nhận thông tin; Yêu cầu trợ giúp; Báo cáo trong quá trình ứng phó và sau khi sự cố kết thúc./.

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại:                                    4. Số Fax:

5. E-mail:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu:                            Ngày cấp:                            Cơ quan cấp:

7. Đề nghị gia hạn giấy phép sau:

- Số giấy phép:

- Cấp ngày:

- Có thời hạn đến ngày:

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

(3)

Mẫu số 01. Phiếu khai báo nhân viên bức xạ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN BỨC XẠ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại:                                  4. Số Fax:

5. E-mail:

II. NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN

6. Phòng/khoa/phân xưởng đang làm việc:

Số điện thoại:

7. Số quyết định bổ nhiệm phụ trách an toàn:                               Ký ngày:

8. Giấy chứng nhận đào tạo về an toàn bức xạ:

- Số giấy chứng nhận:

- Ngày cấp:

- Tổ chức cấp:

- Ngày cấp:

- Cơ quan cấp:

III. NHÂN VIÊN BỨC XẠ KHÁC

Tổng số: ……. nhân viên

Mẫu số 05. Báo cáo đánh giá an toàn (Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế)

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN

(Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

1. Thông tin về tổ chức, cá nhân

- Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

- Địa chỉ trụ sở chính; địa chỉ liên lạc (nếu khác địa chỉ trụ sở chính):

- Số điện thoại; số fax, E-mail:

- Địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ:

2. Thông tin về người đứng đầu

- Họ tên:

- Chức vụ:

- Địa chỉ liên lạc; số điện thoại; số fax; E-mail:

3. Thông tin về người phụ trách an toàn

- Họ tên:

- Địa chỉ liên lạc; số điện thoại; E-mail:

- Trình độ chuyên môn:

- Chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ (số giấy chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ, nơi cấp và ngày cấp giấy chứng nhận):

- Chứng chỉ nhân viên bức xạ (số chứng chỉ, nơi cấp, ngày cấp):

Phần II. Tổ chức quản lý

1. Sơ đồ tổ chức và vị trí các phòng ban, đơn vị của cơ sở trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

2. Liệt kê các văn bản pháp luật liên quan được áp dụng làm căn cứ, bao gồm:

- Luật Năng lượng nguyên tử;

- Nghị định, nghị quyết của Chính phủ, quyết định, chỉ thị của Thủ tướng Chính phủ, thông tư của Bộ trưởng, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về bảo đảm an toàn bức xạ liên quan;

3. Danh mục hồ sơ cần lưu giữ; biện pháp và phân công trách nhiệm lập, quản lý, lưu giữ và cập nhật hồ sơ liên quan.

Phần III. Các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ

1. Mô tả công việc bức xạ

- Mục đích công việc bức xạ;

- Mặt bằng khu vực tiến hành công việc bức xạ.

2. Mô tả các biện pháp bảo vệ chống chiếu ngoài

- Cách thức thiết lập khu vực kiểm soát, khu vực giám sát và biện pháp kiểm soát người ra vào khu vực này (kiểm soát hành chính, biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo);

- Quy định về việc ghi nhật ký sử dụng, bảo dưỡng, sửa chữa;

- Thuyết minh các biện pháp che chắn bức xạ tại nơi sử dụng thiết bị X-quang, bảo đảm mức liều bức xạ tiềm năng của môi trường làm việc trong thực tế (không tính phông bức xạ tự nhiên) như sau:

+ Trong phòng điều khiển hoặc nơi đặt tủ điều khiển của thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (trừ đối với thiết bị X-quang di động) không vượt quá 10 µSv/giờ;

+ Mọi vị trí bên ngoài phòng đặt thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế nơi công chúng đi lại, người bệnh ngồi ch và các phòng làm việc lân cận không vượt quá 0,5 µSv/giờ;

+ Trường hợp phòng đặt thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế liền kề khoa sản, khoa nhi hoặc nằm trong khu dân cư, liền kề nhà ở hoặc nơi làm việc phải bảo đảm suất liều bức xạ ở tất cả các điểm đo bên ngoài phòng đặt thiết bị bằng phông bức xạ tự nhiên.

- Thuyết minh các trang thiết bị bảo hộ cá nhân và các dụng cụ khi tiến hành công việc bức xạ, bảo đảm:

+ Thiết bị X-quang can thiệp phải có các tấm che chắn bằng cao su chì lắp tại bàn người bệnh để che chắn các tia bức xạ ảnh hưởng đến nhân viên và hệ che chắn trên thiết bị để bảo vệ mắt và tuyến giáp của nhân viên khi theo dõi người bệnh;

+ Có tạp dề cao su chì cho nhân viên vận hành thiết bị X-quang chụp răng toàn cảnh, chụp X-quang tổng hợp, thiết bị X-quang tăng sáng truyền hình, X-quang di động, thiết bị chụp cắt lớp vi tính;

+ Có tạp dề cao su chì, tấm cao su chì che tuyến giáp, kính chì, găng tay cao su chì cho nhân viên vận hành thiết bị X-quang can thiệp, bác sỹ, nhân viên làm việc trong phòng đặt thiết bị X-quang can thiệp và chụp mạch.

Phần IV. Kiểm soát liều chiếu xạ nghề nghiệp và sức khoẻ nhân viên bức xạ

- Nêu rõ quy định nội bộ về việc sử dụng liều kế cá nhân; tần suất đo, đơn vị cung cấp dịch vụ đo liều chiếu xạ cá nhân; Cách thức lập và quản lý hồ sơ liều chiếu xạ cá nhân của nhân viên bức xạ; Quy định về việc thông báo kết quả đo liều chiếu xạ cá nhân cho nhân viên bức xạ;

- Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ được đo liều chiếu xạ cá nhân;

- Nêu rõ quy định về kiểm tra sức khoẻ khi tuyển dụng và kiểm tra sức khoẻ định kỳ cho nhân viên bức xạ; Tần suất kiểm tra.

Phần V. Bảo đảm an toàn bức xạ đối với bệnh nhân

- Quy định về bảo đảm an toàn bức xạ đối với bệnh nhân

Phần VI. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể nơi công việc bức xạ được tiến hành;

- Bản sao quyết định bổ nhiệm người phụ trách an toàn;

- Bản sao hợp đồng dịch vụ đo liều chiếu xạ cá nhân;

- Nội quy an toàn bức xạ; Quy trình sử dụng thiết bị X-quang.

2. Địa chỉ liên lạc:

7. Đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép sau:

- Số giấy phép:

- Ngày cấp:

- Có thời hạn đến ngày:

8. Các nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung:

(1)

(2)

…

9. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

2. Địa chỉ liên lạc:

7. Đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép sau:

- Số giấy phép:

- Ngày cấp:

- Có thời hạn đến ngày:

8. Các nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung:

(1)

(2)

…

9. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

Mẫu số 07. Phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN TRONG Y TẾ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại:                                                         4. Số Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:

2. Mã hiệu (Model):

3. Hãng, nơi sản xuất:

4. Năm sản xuất:

5. Điện áp cực đại (kV):

6. Dòng cực đại (mA):

7. Mục đích sử dụng:

□ Soi, chụp chẩn đoán tổng hợp              □ Soi, chụp chẩn đoán có tăng sáng truyền hình

□ Chụp vú                                               □ Chụp răng

□ Đo mật độ xương                                □ Chụp cắt lớp vi tính

□ Chụp thú y                                           □ Mục đích khác (ghi rõ):

8. Cố định hay di động:

□ Cố định                                                □ Di động

9. Nơi đặt thiết bị cố định:

III. ĐẦU BÓNG PHÁT TIA X

1. Mã hiệu (Model):

2. Số xê-ri (Serial Number):

3. Hãng, nơi sản xuất:

4. Năm sản xuất:

IV. BÀN ĐIỀU KHIỂN

1. Mã hiệu (Model):

2. Số xê-ri (Serial Number):

3. Hãng, nơi sản xuất:

4. Năm sản xuất:

V. BỘ PHẬN TĂNG SÁNG (đối với thiết bị tăng sáng truyền hình)

1. Mã hiệu (Model):

2. Số xê-ri (Serial Number):

3. Hãng, nơi sản xuất:

4. Năm sản xuất:

Mẫu số 05. Báo cáo đánh giá an toàn (Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế)

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN

(Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

1. Thông tin về tổ chức, cá nhân

- Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

- Địa chỉ trụ sở chính; địa chỉ liên lạc (nếu khác địa chỉ trụ sở chính):

- Số điện thoại; số fax, E-mail:

- Địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ:

2. Thông tin về người đứng đầu

- Họ tên:

- Chức vụ:

- Địa chỉ liên lạc; số điện thoại; số fax; E-mail:

3. Thông tin về người phụ trách an toàn

- Họ tên:

- Địa chỉ liên lạc; số điện thoại; E-mail:

- Trình độ chuyên môn:

- Chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ (số giấy chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ, nơi cấp và ngày cấp giấy chứng nhận):

- Chứng chỉ nhân viên bức xạ (số chứng chỉ, nơi cấp, ngày cấp):

Phần II. Tổ chức quản lý

1. Sơ đồ tổ chức và vị trí các phòng ban, đơn vị của cơ sở trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

2. Liệt kê các văn bản pháp luật liên quan được áp dụng làm căn cứ, bao gồm:

- Luật Năng lượng nguyên tử;

- Nghị định, nghị quyết của Chính phủ, quyết định, chỉ thị của Thủ tướng Chính phủ, thông tư của Bộ trưởng, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về bảo đảm an toàn bức xạ liên quan;

3. Danh mục hồ sơ cần lưu giữ; biện pháp và phân công trách nhiệm lập, quản lý, lưu giữ và cập nhật hồ sơ liên quan.

Phần III. Các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ

1. Mô tả công việc bức xạ

- Mục đích công việc bức xạ;

- Mặt bằng khu vực tiến hành công việc bức xạ.

2. Mô tả các biện pháp bảo vệ chống chiếu ngoài

- Cách thức thiết lập khu vực kiểm soát, khu vực giám sát và biện pháp kiểm soát người ra vào khu vực này (kiểm soát hành chính, biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo);

- Quy định về việc ghi nhật ký sử dụng, bảo dưỡng, sửa chữa;

- Thuyết minh các biện pháp che chắn bức xạ tại nơi sử dụng thiết bị X-quang, bảo đảm mức liều bức xạ tiềm năng của môi trường làm việc trong thực tế (không tính phông bức xạ tự nhiên) như sau:

+ Trong phòng điều khiển hoặc nơi đặt tủ điều khiển của thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế (trừ đối với thiết bị X-quang di động) không vượt quá 10 µSv/giờ;

+ Mọi vị trí bên ngoài phòng đặt thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế nơi công chúng đi lại, người bệnh ngồi ch và các phòng làm việc lân cận không vượt quá 0,5 µSv/giờ;

+ Trường hợp phòng đặt thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế liền kề khoa sản, khoa nhi hoặc nằm trong khu dân cư, liền kề nhà ở hoặc nơi làm việc phải bảo đảm suất liều bức xạ ở tất cả các điểm đo bên ngoài phòng đặt thiết bị bằng phông bức xạ tự nhiên.

- Thuyết minh các trang thiết bị bảo hộ cá nhân và các dụng cụ khi tiến hành công việc bức xạ, bảo đảm:

+ Thiết bị X-quang can thiệp phải có các tấm che chắn bằng cao su chì lắp tại bàn người bệnh để che chắn các tia bức xạ ảnh hưởng đến nhân viên và hệ che chắn trên thiết bị để bảo vệ mắt và tuyến giáp của nhân viên khi theo dõi người bệnh;

+ Có tạp dề cao su chì cho nhân viên vận hành thiết bị X-quang chụp răng toàn cảnh, chụp X-quang tổng hợp, thiết bị X-quang tăng sáng truyền hình, X-quang di động, thiết bị chụp cắt lớp vi tính;

+ Có tạp dề cao su chì, tấm cao su chì che tuyến giáp, kính chì, găng tay cao su chì cho nhân viên vận hành thiết bị X-quang can thiệp, bác sỹ, nhân viên làm việc trong phòng đặt thiết bị X-quang can thiệp và chụp mạch.

Phần IV. Kiểm soát liều chiếu xạ nghề nghiệp và sức khoẻ nhân viên bức xạ

- Nêu rõ quy định nội bộ về việc sử dụng liều kế cá nhân; tần suất đo, đơn vị cung cấp dịch vụ đo liều chiếu xạ cá nhân; Cách thức lập và quản lý hồ sơ liều chiếu xạ cá nhân của nhân viên bức xạ; Quy định về việc thông báo kết quả đo liều chiếu xạ cá nhân cho nhân viên bức xạ;

- Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ được đo liều chiếu xạ cá nhân;

- Nêu rõ quy định về kiểm tra sức khoẻ khi tuyển dụng và kiểm tra sức khoẻ định kỳ cho nhân viên bức xạ; Tần suất kiểm tra.

Phần V. Bảo đảm an toàn bức xạ đối với bệnh nhân

- Quy định về bảo đảm an toàn bức xạ đối với bệnh nhân

Phần VI. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể nơi công việc bức xạ được tiến hành;

- Bản sao quyết định bổ nhiệm người phụ trách an toàn;

- Bản sao hợp đồng dịch vụ đo liều chiếu xạ cá nhân;

- Nội quy an toàn bức xạ; Quy trình sử dụng thiết bị X-quang.

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại:                                            4. Số Fax:

5. E-mail:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu:                               Ngày cấp:                      Cơ quan cấp:

7. Đề nghị cấp lại giấy phép sau:

- Số giấy phép:

- Ngày cấp:

- Có thời hạn đến ngày:

8. Lý do đề nghị cấp lại:

9. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

…

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại:                                            4. Số Fax:

5. E-mail:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu:                               Ngày cấp:                      Cơ quan cấp:

7. Đề nghị cấp lại giấy phép sau:

- Số giấy phép:

- Ngày cấp:

- Có thời hạn đến ngày:

8. Lý do đề nghị cấp lại:

9. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

…