BỘ Y TẾ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: 1729/QĐ-BYT | Hà Nội, ngày 24 tháng 05 năm 2010 |
VỀ VIỆC BAN HÀNH MẪU PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE CÁN BỘ
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức Bộ Y tế;
Căn cứ Quyết định số 2136/QĐ-BYT ngày 15/6/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Bản Tiêu chuẩn phân loại sức khỏe Cán bộ”;
Căn cứ Biên bản họp Hội đồng Chuyên môn Bảo vệ sức khỏe cán bộ Trung ương ngày 20 tháng 4 năm 2010;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh và Chánh Văn phòng Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ Trung ương,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành mẫu Phiếu khám sức khỏe cán bộ Mẫu 1: M1-1, M1-2, Mẫu 2: M2 (Mẫu khám sức khỏe cán bộ kèm theo).
Điều 2. Phiếu khám sức khỏe cán bộ Mẫu 1: M1-1, M1-2, Mẫu 2: M2 dùng để ghi chép kết quả khám sức khỏe định kỳ, đột xuất đối với các cán bộ Cao cấp, Trung cấp thuộc diện quản lý của Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ Trung ương và Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
Phiếu khám sức khỏe cán bộ được bảo quản theo chế độ mật.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 4. Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Văn phòng Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ Trung ương, Chủ tịch Hội đồng Chuyên môn bảo vệ sức khỏe cán bộ Trung ương các miền, Thủ trưởng các đơn vị trong hệ thống bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
| KT. BỘ TRƯỞNG |
Đơn vị: ………………………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| MẬT |
|
PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE CÁN BỘ năm………
(Áp dụng đối với cán bộ cao cấp)
Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………. Nhóm máu: □
Giới: Nam □ Nữ □ Sinh ngày ….. tháng ….. năm …..
Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………………………
Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………
Chức vụ: …………………………………………………………………………………………
I. TIỀN SỬ BỆNH CỦA BẢN THÂN VÀ GIA ĐÌNH:
1. Bản thân:
- Dị ứng với thuốc, thức ăn (nếu có ghi cụ thể):…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
- Những bệnh mạn tính hiện có và thuốc đang dùng: ....................................................
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
- Thủ thuật và phẫu thuật đã được làm………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
- Thói quen hút thuốc lá, thuốc lào ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Số lượng trong ngày ……………………… điếu
- Thói quen khác: ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Gia đình:
- Bố: ………………………………………………………………………………………………
- Mẹ: ………………………………………………………………………………………………
- Vợ (hoặc chồng): ………………………………………………………………………………
- Anh chị em ruột: ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
II. KHÁM THỂ LỰC:
1. Thể lực: - Chiều cao: …………………. cm Cân nặng: ………………………………kg
- Vòng ngực: ………………….cm BMI [cân nặng/(chiều cao)2]: ……………
2. Toàn thân: …………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
III. KHÁM LÂM SÀNG:
1. Hô hấp: ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Tuần hoàn: Mạch …………………..lần/phút Huyết áp: ……………………..mmHg
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Tiêu hóa: ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4. Sinh dục-tiết niệu: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
5. Tâm thần-Thần kinh: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
6. Cơ xương khớp: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
7. Nội tiết: ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
8. Các bộ phận khác: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
| BÁC SĨ |
9. Tai mũi họng: ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
| BÁC SĨ |
10. Răng hàm mặt: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
| BÁC SĨ |
11. Mắt: …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
| BÁC SĨ |
IV. CẬN LÂM SÀNG: (ghi rõ ngày, tháng, năm làm các xét nghiệm) ……………………
1. Xét nghiệm máu:
- Số lượng hồng cầu: ………………………T/l - Số lượng bạch cầu: …………………….. G/l | - Huyết sắc tố: ……………………………..g/l - Tiểu cầu: ……………………………….. G/l |
- Công thức bạch cầu (Ghi các chỉ số bất thường) …………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
- Glucose: ………………………………mmol/l - HbA1c: …………………………………….% - Ure:…………………………………….. mmol/l - Creatinin …………………………………μmol/l - GOT: ……………………………………..U/l - GPT: ……………………………………..U/l - GGT: ……………………………………..U/l - HBsAg: …………………………………….. - HBeAg: …………………………………….. - Anti Hbe: …………………………………….. - Anti HCV: …………………………………….. | - Cholesterol TP ……………….….. mmol/l - Triglycerid: ……………………….. mmol/l - HDL-C: ………………………….... mmol/l - LDL-C: ……………………………. mmol/l - Bilirubin: ……………………………μmol/l - Acid Uric ……………………………μmol/l - PSA (nam): ………………………..ng/ml - CA 19-9: …………………………...U/ml - AFP: ………………………………..ng/ml - CEA: ……………………………….. ng/ml |
2. Xét nghiệm nước tiểu:
Glucose: …………… g/l Protein niệu …………… g/l Tế bào khác: …………
3. Điện tim: ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. Chẩn đoán hình ảnh:
- X quang tim phổi: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
- Siêu âm ổ bụng, tiểu khung, phần phụ (đối với nữ)…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
- Siêu âm tim: …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
5. Các xét nghiệm, thăm dò chức năng khác:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
V. KẾT LUẬN:
1. Xếp loại sức khỏe: ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Các bệnh cần theo dõi: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Các vấn đề cần lưu ý khác: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
………….., ngày ….. tháng ….. năm ………..
Chủ tịch Hội đồng | Giám đốc Bệnh viện | Trưởng Phòng Bảo vệ sức khỏe Trung ương.... |
Trưởng Ban Bảo vệ, chăm sóc
sức khỏe cán bộ Trung ương
(Ký tên, đóng dấu)
- 1Công văn 1903/BYT-KCB năm 2014 về quản lý công tác khám sức khỏe theo Thông tư 14/2013/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành
- 2Thông tư liên tịch 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khỏe cho người lái xe do Bộ trưởng Bộ Y tế - Bộ Giao thông vận tải ban hành
- 3Công văn 10226/BYT-KCB năm 2015 về quản lý công tác khám sức khỏe theo Thông tư 14/2013/TT-BYT và Thông tư liên tịch 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT do Bộ Y tế ban hành
- 4Quyết định 1266/QĐ-BYT năm 2020 quy định về tiêu chuẩn phân loại sức khỏe cán bộ và Mẫu phiếu khám sức khỏe cán bộ do Bộ Y tế ban hành
- 1Nghị định 188/2007/NĐ-CP quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế
- 2Công văn 1903/BYT-KCB năm 2014 về quản lý công tác khám sức khỏe theo Thông tư 14/2013/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành
- 3Thông tư liên tịch 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khỏe cho người lái xe do Bộ trưởng Bộ Y tế - Bộ Giao thông vận tải ban hành
- 4Công văn 10226/BYT-KCB năm 2015 về quản lý công tác khám sức khỏe theo Thông tư 14/2013/TT-BYT và Thông tư liên tịch 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT do Bộ Y tế ban hành
- 5Quyết định 2136/QĐ-BYT năm 2005 về Bản Tiêu chuẩn phân loại sức khỏe Cán bộ do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
Quyết định 1729/QĐ-BYT năm 2010 về mẫu Phiếu khám sức khỏe cán bộ do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
- Số hiệu: 1729/QĐ-BYT
- Loại văn bản: Quyết định
- Ngày ban hành: 24/05/2010
- Nơi ban hành: Bộ Y tế
- Người ký: Nguyễn Thị Xuyên
- Ngày công báo: Đang cập nhật
- Số công báo: Đang cập nhật
- Ngày hiệu lực: 24/05/2010
- Tình trạng hiệu lực: Ngưng hiệu lực