TT

Họ và tên

Vị trí việc làm

Chế độ làm việc ⁽²⁾

Các giấy tờ kèm theo

Ghi chú

1.

……………

Bác sỹ phụ trách chuyên môn kỹ thuật

1. Bản sao bằng tốt nghiệp bác sỹ.

2. Bản sao chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện.

2.

……………

Nhân viên hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh

Bản sao bằng tốt nghiệp từ trung cấp chuyên ngành y trở lên.

3.

……………

Nhân viên tư vấn

Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp y hoặc trung cấp dược hoặc trung cấp xã hội trở lên.

4.

……………

Nhân viên cấp phát thuốc

Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp y hoặc trung cấp dược trở lên.

5.

……………

Nhân viên bảo quản thuốc

Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp dược trở lên.

6.

……………

Nhân viên xét nghiệm

Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp y, dược, sinh học, hóa học trở lên.

7.

……………

Nhân viên hành chính

Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp trở lên.

8.

……………

Nhân viên bảo vệ

Bản sao bằng tốt nghiệp trung học cơ sở trở lên.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

STT

Tên thiết bị

Ký hiệu thiết bị (MODEL)

Công ty sản xuất

Nước sản xuất

Năm sản xuất

Số lượng

Tình trạng sử dụng

Ghi chú

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

2- Thủ tục

Công bố lại đối với cơ sở đủ Điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện khi có thay đổi về tên, địa chỉ, về cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự

Trình tự thực hiện

Bước 1:  Trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ ngày có một trong các thay đổi về tên, địa chỉ, cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự, cơ sở điều trị có trách nhiệm thông báo bằng văn bản về Sở Y tế, nơi đã tiếp nhận và công bố hồ sơ của cơ sở điều trị trên cổng thông tin điện tử của Sở Y tế.

Bước 2:  Trong thời gian 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản thông báo của cơ sở điều trị (thời điểm tiếp nhận văn bản được tính theo dấu tiếp nhận công văn đến của Sở Y tế), Sở Y tế có trách nhiệm cập nhật các thông tin thay đổi trong hồ sơ công bố của cơ sở điều trị đã đăng trên cổng thông tin điện tử của Sở Y tế.

Cách thức thực hiện

Thực hiện theo một trong hai cách sau:

- Nộp trực tiếp tại Bộ phận Một cửa Sở Y tế Hà Nội (Địa chỉ: Số 4 phố Sơn Tây, quận Ba Đình, Hà Nội)

- Hoặc gửi hồ sơ công bố (theo định dạng PDF) về hòm thư điện tử của Bộ phận Một cửa Sở Y tế Hà Nội (Email: motcua_soyt@hanoi.gov.vn

Thành phần, số lượng hồ sơ

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

Văn bản thông báo về sự thay đổi về tên, địa chỉ, về cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự.

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

05 ngày làm việc, tính từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Sở Y tế Hà Nội

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Cơ sở đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được công bố công khai trên cổng thông tin điện tử của Sở Y tế

Lệ phí

Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

Không có

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS).

2. Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

3- Thủ tục

Công bố lại đối với cơ sở công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng phương thức điện tử khi hồ sơ công bố bị hư hỏng hoặc bị mất

Trình tự thực hiện

Bước 1: Trong thời gian 24 giờ kể từ khi phát hiện hồ sơ công bố bị mất hoặc bị hư hỏng, cơ sở điều trị có trách nhiệm thông báo bằng văn bản và gửi hồ sơ công bố lại về Sở Y tế nơi đã đăng tải trên cổng thông tin điện tử của Sở Y tế hồ sơ công bố của cơ sở điều trị về việc hồ sơ công bố bị mất hoặc bị hư hỏng.

Bước 2: Cơ sở điều trị gửi hồ sơ về Sở Y tế để kiểm tra, đối chiếu trong thời gian 30 ngày kể từ ngày có văn bản thông báo cho Sở Y tế.

Bước 3: Khi tiếp nhận hồ sơ công bố của cơ sở điều trị, Sở Y tế có trách nhiệm cấp Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố (theo định dạng PDF) cho cơ sở điều trị qua hòm thư điện tử theo Mẫu số 08 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ. Trường hợp hồ sơ không đáp ứng các quy định tại khoản 2 Điều 14 Nghị định, Sở Y tế có văn bản (theo định dạng PDF) gửi qua hòm thư điện tử cho cơ sở điều trị đề nghị bổ sung, hoàn thiện hồ sơ công bố;

Bước 4: Trường hợp hồ sơ công bố đáp ứng các quy định tại khoản 2 Điều 14 Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ, trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ công bố của cơ sở điều trị, Sở Y tế có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ và công khai trên trang thông tin điện tử của Sở Y tế các thông tin sau: Tên, địa chỉ, số điện thoại liên hệ và toàn văn hồ sơ công bố của cơ sở điều trị.

Cách thức thực hiện:

Thực hiện theo một trong hai cách sau:

- Nộp trực tiếp tại Bộ phận Một cửa Sở Y tế Hà Nội (Địa chỉ: Số 4 phố Sơn Tây, quận Ba Đình, Hà Nội)

- Hoặc gửi hồ sơ công bố (theo định dạng PDF) về hòm thư điện tử của Bộ phận Một cửa Sở Y tế Hà Nội (Email: motcua_soyt@hanoi.gov.vn

Thành phần, số lượng hồ sơ

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Đơn đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 05 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ;

2. Bản sao quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc bản sao giấy chứng nhận đầu tư hoặc bản sao giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc tài liệu tương đương khác của cơ sở;

3. Danh sách nhân sự theo Mẫu số 06 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ và kèm theo bản sao văn bằng chuyên môn của từng nhân viên;

4. Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị theo Mẫu số 07 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ;

5. Sơ đồ mặt bằng của cơ sở điều trị.

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

05 ngày làm việc, tính từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Sở Y tế Hà Nội

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Cơ sở đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được công bố công khai trên cổng thông tin điện tử của Sở Y tế

Lệ phí

Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

Mẫu số 05: Đơn đề nghị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Mẫu số 06: Danh sách nhân sự làm việc tại cơ sở điều trị

Mẫu số 07: Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS).

2. Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

1

Bản sao quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc bản sao giấy chứng nhận đầu tư hoặc bản sao giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc tài liệu tương đương khác

□

2

Danh sách nhân sự của cơ sở điều trị kèm theo bản sao văn bằng chuyên môn của từng nhân viên thuộc cơ sở điều trị

□

3

Bản kê khai trang thiết bị của cơ sở điều trị

□

4

Sơ đồ mặt bằng của cơ sở điều trị

□

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

TT

Họ và tên

Vị trí việc làm

Chế độ làm việc ⁽²⁾

Các giấy tờ kèm theo

Ghi chú

1.

……………

Bác sỹ phụ trách chuyên môn kỹ thuật

1. Bản sao bằng tốt nghiệp bác sỹ.

2. Bản sao chứng nhận đã qua đào tạo, tập huấn về Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện.

2.

……………

Nhân viên hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh

Bản sao bằng tốt nghiệp từ trung cấp chuyên ngành y trở lên.

3.

……………

Nhân viên tư vấn

Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp y hoặc trung cấp dược hoặc trung cấp xã hội trở lên.

4.

……………

Nhân viên cấp phát thuốc

Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp y hoặc trung cấp dược trở lên.

5.

……………

Nhân viên bảo quản thuốc

Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp dược trở lên.

6.

……………

Nhân viên xét nghiệm

Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp y, dược, sinh học, hóa học trở lên.

7.

……………

Nhân viên hành chính

Bản sao bằng tốt nghiệp trung cấp trở lên.

8.

……………

Nhân viên bảo vệ

Bản sao bằng tốt nghiệp trung học cơ sở trở lên.

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

STT

Tên thiết bị

Ký hiệu thiết bị (MODEL)

Công ty sản xuất

Nước sản xuất

Năm sản xuất

Số lượng

Tình trạng sử dụng

Ghi chú

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

4- Thủ tục

Công bố lại đối với cơ sở Điều trị sau khi hết thời hạn bị tạm đình chỉ

Trình tự thực hiện

Bước 1:  Cơ sở điều trị bị đình chỉ gửi tài liệu về việc chấp hành xong quyết định xử phạt vi phạm hành chính.

Bước 2:  Trong thời gian 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ khắc phục vi phạm của cơ sở điều trị, Sở Y tế có trách nhiệm:

- Trường hợp đồng ý với hồ sơ khắc phục vi phạm của cơ sở điều trị, Sở Y tế ra Quyết định hủy bỏ đình chỉ đối với cơ sở điều trị.

- Trường hợp không đồng ý với hồ sơ khắc phục vi phạm của cơ sở điều trị, Sở Y tế có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho cơ sở điều trị. Văn bản phải nêu rõ lý do không đồng ý.

Bước 3:  Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản thông báo không đồng ý của Sở Y tế, cơ sở điều trị bị đình chỉ phải khắc phục các vi phạm và gửi hồ sơ khắc phục vi phạm về Sở Y tế.

Bước 4:  Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày quyết định đình chỉ hết hiệu lực, trường hợp cơ sở điều trị bị đình chỉ không khắc phục các vi phạm hoặc việc khắc phục các vi phạm không đáp ứng các quy định tại Điều 12, Điều 13 Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ, Sở Y tế thực hiện việc hủy hồ sơ công bố của cơ sở điều trị trên trang thông tin điện tử của Sở Y tế theo quy định tại Điều 21 Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ.

Cách thức thực hiện

Thực hiện theo 02 cách:

- Nộp trực tiếp tại Bộ phận Một cửa Sở Y tế (Địa chỉ: Số 4 phố Sơn Tây, quận Ba Đình, Hà Nội)

- Hoặc gửi hồ sơ công bố (theo định dạng PDF) về hòm thư điện tử của Bộ phận Một cửa Sở Y tế Hà Nội (Email:  motcua_soyt@hanoi.gov.vn

Thành phần, số lượng hồ sơ

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

Hồ sơ khắc phục vi phạm

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

05 ngày làm việc, tính từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Sở Y tế Hà Nội

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Cơ sở đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được công bố công khai trên cổng thông tin điện tử của Sở Y tế

Lệ phí

Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm ngay sau thủ tục này)

Không

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS).

2. Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

1- Thủ tục

Đăng ký tham gia Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện đang cư trú tại cộng đồng

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người nghiện chất dạng thuốc phiện nộp hồ sơ đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo quy định cho cơ sở điều trị nơi người đó có nhu cầu được điều trị.

Bước 2: Ngay sau khi nhận được hồ sơ đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện hợp lệ, người đứng đầu cơ sở điều trị có trách nhiệm:

- Tổ chức khám đánh giá cho người đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện;

- Tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo Mẫu số 02 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định. Trường hợp không đồng ý tiếp nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Bước 3: Giấy tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được lập thành 02 bản: 01 bản gửi người được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện hoặc người đại diện theo pháp luật của người được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện trong trường hợp người đó từ đủ sáu tuổi đến chưa đủ mười lăm tuổi; 01 bản lưu hồ sơ điều trị của người được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện tại cơ sở điều trị

Cách thức thực hiện

Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại cơ sở điều trị nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Thành phần, số lượng hồ sơ

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Đơn đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định.

2. Bản sao của một trong những giấy tờ sau: Chứng minh nhân dân, hộ chiếu, giấy khai sinh hoặc hộ khẩu, giấy phép lái xe.

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết

Ngay sau khi nhận được Đơn đăng ký của đối tượng đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Quyết định tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện

Lệ phí

Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

Mẫu số 01: Đơn đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Yêu cầu đối với người nghiện đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Khoản 1 Điều 6 Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ)

Người nghiện chất dạng thuốc phiện tự nguyện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện và cam kết tuân thủ điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. Đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện từ đủ sáu tuổi đến chưa đủ mười lăm tuổi, chỉ được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện sau khi có sự đồng ý bằng văn bản của người đại diện theo pháp luật của người đó.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS).

2. Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Ảnh
4cm x 6cm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Đại diện của người làm đơn

Tôi tên là ………³……… số CMND/hộ chiếu/ hộ khẩu/giấy phép lái xe, cấp ngày....tháng… năm…… tại ……⁴…….là người đại diện theo pháp luật của……⁵…… đồng ý cho ……⁶…… tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế tại…………⁷…………

(Ký và ghi rõ họ tên)

……⁸……, ngày.... tháng…… năm 20……
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

2- Thủ tục

Đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện trong các cơ sở trại giam, trại tạm giam, cơ sở cai nghiện bắt buộc, cơ sở giáo dục bắt buộc, trường giáo dưỡng

Trình tự thực hiện

Bước 1: Học viên, phạm nhân, trại viên, học sinh trường giáo dưỡng (sau đây gọi tắt là đối tượng quản lý) nghiện chất dạng thuốc phiện trước khi được đưa vào quản lý trong các cơ sở cai nghiện bắt buộc, trại giam, trại tạm giam, cơ sở giáo dục bắt buộc, trường giáo dưỡng (sau đây gọi tắt là cơ sở quản lý) nộp hồ sơ đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo quy định cho cơ sở quản lý nơi người đó có nhu cầu được điều trị.

Bước 2: Ngay sau khi nhận được hồ sơ đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện hợp lệ, người đứng đầu cơ sở quản lý có trách nhiệm:

- Tổ chức hoặc phối hợp với cơ sở y tế ngoài cộng đồng khám đánh giá cho người đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện;

- Tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện theo Mẫu số 02 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định. Trường hợp không đồng ý tiếp nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Bước 3:  Giấy tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được lập thành 02 bản: 01 bản gửi người được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện hoặc người đại diện theo pháp luật của người được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện trong trường hợp người đó từ đủ sáu tuổi đến chưa đủ mười lăm tuổi; 01 bản lưu hồ sơ điều trị của người được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện tại cơ sở quản lý.

Cách thức thực hiện

Nộp trực tiếp tại cơ sở quản lý

Thành phần, số lượng hồ sơ

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Đơn đăng ký điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định.

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết

Ngay sau khi nhận được Đơn đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện của đối tượng quản lý

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Cơ sở quản lý thực hiện việc nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Quyết định tiếp nhận trường hợp đủ điều kiện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện

Lệ phí

Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm ngay sau thủ tục này)

Mẫu số 01: Đơn đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Yêu cầu đối với người nghiện đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Khoản 2 Điều 6 Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ)

Học viên, phạm nhân, trại viên, học sinh trường giáo dưỡng nghiện chất dạng thuốc phiện trước khi được đưa vào quản lý trong các cơ sở cai nghiện bắt buộc, trại giam, trại tạm giam, cơ sở giáo dục bắt buộc, trường giáo dưỡng tự nguyện tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện và cam kết tuân thủ điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện. Đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện từ đủ sáu tuổi đến chưa đủ mười lăm tuổi, chỉ được điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện sau khi có sự đồng ý bằng văn bản của người đại diện theo pháp luật của người đó. Phạm nhân tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện được hưởng đầy đủ quyền như những phạm nhân khác.

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS).

2. Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

Ảnh
4cm x 6cm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Đại diện của người làm đơn

Tôi tên là ………²⁵……… số CMND/hộ chiếu/ hộ khẩu/giấy phép lái xe, cấp ngày....tháng… năm…… tại ……²⁶…….là người đại diện theo pháp luật của……²⁷…… đồng ý cho ……²⁸…… tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế tại…………²⁹…………

(Ký và ghi rõ họ tên)

……³⁰……, ngày.... tháng…… năm 20……
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

3- Thủ tục

Chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện ngoài cộng đồng

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người bệnh nộp đơn chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo quy định cho người đứng đầu cơ sở điều trị nơi người bệnh đang điều trị;

Bước 2: Người đứng đầu cơ sở điều trị có trách nhiệm lập bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (sau đây gọi tắt là bản tóm tắt bệnh án) theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ để cấp cho người bệnh khi người bệnh chuyển đi;

Bước 3: Người đứng đầu cơ sở điều trị nơi người bệnh chuyển đến có trách nhiệm tiếp nhận điều trị cho người bệnh. Trường hợp không đồng ý tiếp nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Cách thức thực hiện

Nộp trực tiếp tại cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Thành phần, số lượng hồ sơ

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ.

2. Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ.

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết

Ngay sau khi nhận được hồ sơ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Không có

Lệ phí

Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

Mẫu số 03: Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

Mẫu số 04: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS).

2. Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

Ảnh
4cm x 6cm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……⁵……, ngày.... tháng…. năm 20.....
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

………¹………
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:       /PC

……²……, ngày … tháng … năm 20...…

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

4- Thủ tục

Chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đối với người nghiện chất dạng thuốc phiện giữa các cơ sở quản lý

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người bệnh nộp đơn chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo quy định cho người đứng đầu cơ sở quản lý nơi người bệnh đang điều trị;

Bước 2: Người đứng đầu cơ sở quản lý có trách nhiệm lập bản tóm tắt bệnh án theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ để cấp cho người bệnh khi người bệnh chuyển đi;

Bước 3: Cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có trách nhiệm tiếp nhận điều trị cho người bệnh. Trường hợp không đồng ý tiếp nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Cách thức thực hiện

Nộp trực tiếp tại cơ sở quản lý thực hiện việc điều trị nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Thành phần, số lượng hồ sơ

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ.

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết

Ngay sau khi nhận được hồ sơ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Cơ sở quản lý thực hiện việc điều trị nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Không có

Lệ phí

Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

Mẫu số 04: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS).

2. Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

………¹………
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:       /PC

……²……, ngày … tháng … năm 20...…

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

5- Thủ tục

Chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện cho người nghiện chất dạng thuốc phiện được trở về cộng đồng từ cơ sở quản lý

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người bệnh nộp đơn chuyển tiếp điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo quy định cho người đứng đầu cơ sở quản lý nơi người bệnh đang điều trị;

Bước 2: Người đứng đầu cơ sở quản lý có trách nhiệm lập bản tóm tắt bệnh án theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ để cấp cho người bệnh khi người đó trở về cộng đồng;

Bước 3: Người đứng đầu cơ sở điều trị ngoài cộng đồng nơi người bệnh đăng ký điều trị có trách nhiệm tiếp nhận điều trị cho người bệnh. Trường hợp không đồng ý tiếp nhận, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Cách thức thực hiện

Nộp trực tiếp tại cơ sở quản lý thực hiện việc điều trị nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Thành phần, số lượng hồ sơ

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ.

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết

Ngay sau khi nhận được hồ sơ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Cơ sở quản lý thực hiện việc điều trị nghiện dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Không có

Lệ phí

Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm ngay sau thủ tục này)

Mẫu số 04: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1. Luật số 64/2006/QH11 ngày 29/6/2006 về phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS).

2. Nghị định số 90/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

………¹………
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:       /PC

……²……, ngày … tháng … năm 20...…

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)