BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số: 1431/QĐ-BHXH

Hà Nội, ngày 31 tháng 12 năm 2013

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Tổng Giám đốc;
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Lưu: VT, TĐKT (5b).

TỔNG GIÁM ĐỐC




Lê Bạch Hồng

TT

Các tiêu chí chấm điểm thi đua

Điểm chuẩn

1. Ban Thực hiện chính sách BHYT: 90

1

Thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT

- Không khảo sát, thẩm định, lập danh sách và xác định điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, trừ 1 điểm/1 cơ sở khám, chữa bệnh;

- Nội dung hợp đồng không đúng quy định theo hướng dẫn, trừ 1 điểm/hợp đồng;

- Thanh lý hợp đồng KCB BHYT: Không đúng nội dung quy định, trừ 1 điểm/ hợp đồng.

15

2

Cân đối sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT cả năm

- Quỹ khám, chữa bệnh cả năm cân đối, được 25 điểm;

- Nếu không bù đủ được mỗi 1% bội chi (sau khi sử dụng quỹ dự phòng của địa phương), trừ 1 điểm (tối đa trừ 25 điểm).

25

3

Thực hiện công tác giám định BHYT

- Tại cơ quan BHXH, nếu quản lý dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT của tỉnh không đúng quy định của BHXH Việt Nam, trừ 2 điểm;

- Không thực hiện hoặc thực hiện không đúng văn bản chỉ đạo của BHXH về nghiệp vụ giám định, trừ 7 điểm;

- Công tác giám định không chặt chẽ, chưa tốt để xảy ra tình trạng lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh bị cơ quan có thẩm quyền phát hiện xử lý: đã có phát hiện kịp thời gửi về BHXHVN, trừ 5 điểm/1 lần sai phạm; không có báo cáo, trừ 10 điểm. (tối đa trừ 25 điểm).

25

4

Thực hiện chế độ báo cáo định kỳ theo quy định

- Thời gian nộp báo cáo: Báo cáo nộp chậm, trừ 0,5 điểm/báo cáo; không nộp báo cáo, trừ 1 điểm/1 báo cáo;

- Chất lượng báo cáo: Mỗi báo cáo không đạt yêu cầu (nội dung thiếu số liệu, phản ánh không chính xác), trừ 1 điểm/1 báo cáo.

- Không thực hiện kiểm tra và xuất toán các chi phí sai của cơ sở KCB, trừ 3 điểm (thể hiện trên biểu mẫu số 14a/BHYT, 14b/BHYT).

15

5

Thực hiện quy chế phối hợp hoạt động trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT tại địa phương

- Thực hiện tốt quy chế phối hợp được 10 điểm

- Không thực hiện tốt quy chế phối hợp, trừ 2 điểm/ văn bản nhắc nhở.

10

6

Các chỉ tiêu đánh giá tính cộng điểm

Trong năm, BHXH tỉnh có kiểm tra, xuất toán và báo cáo về BHXH Việt Nam, cứ xuất toán 0,1% tổng chi khám, chữa bệnh BHYT tại tỉnh trong năm được cộng 01 điểm, tối đa không quá 10 điểm (không tính phần xuất toán qua công tác giám định hàng ngày, hàng tháng, chỉ tính phần xuất toán khi BHXH tỉnh có Quyết định thành lập các đoàn đi kiểm tra).

2. Ban Dược và Vật tư y tế: 35

1

Tham gia đấu thầu cung ứng thuốc, VTYT

10

a) Tham gia vào 3 công đoạn của quá trình đấu thầu theo quy định tại Thông tư số 01/2012/TT-BYT

- Tham gia < 3 công đoạn, trừ 1 điểm

- Để xảy ra tình trạng đấu thầu sai quy định bị phát hiện, xử lý, trừ 2 điểm.

5

b) Tham gia vào nhiều hơn 3 công đoạn của quy trình đấu thầu

2

c) Có ý kiến tham gia góp phần thực hiện chặt chẽ và đạt hiệu quả trong đấu thầu thuốc, VTYT

- Không có ý kiến, trừ 1 điểm

3

2

Thực hiện quản lý danh mục, giá, sử dụng và chi phí thuốc

15

a) Quản lý danh mục thuốc của các cơ sở KCB (tiếp nhận và thẩm định, lưu trữ danh mục thuốc sử dụng tại các cơ sở KCB);

- Không thẩm định, trừ 1 điểm, không lưu trữ trừ, 0,5 điểm

6

b) Quản lý sử dụng thuốc của cơ sở KCB (thực hiện mẫu số 20/BHYT, sử dụng, thanh toán, chỉ định thuốc...);

- Quản lý không tốt, trừ 2 điểm (qua kiểm tra phát hiện thấy chỉ định thuốc sai quy định, không hợp lý; không lưu trữ MS 20, trừ 1 điểm)

6

c) Thực hiện kiểm tra, đối chiếu, báo cáo phân tích về danh mục, giá sử dụng và thanh toán chi phí thuốc (không có trừ 2 điểm)

3

2.3

Thực hiện quản lý danh mục, giá, sử dụng và chi phí VTYT

4

a) Quản lý danh mục VTYT của các cơ sở KCB

- Không thẩm định, không lưu trữ, trừ 0,5 điểm

1

b) Quản lý sử dụng VTYT của các cơ sở KCB

- Quản lý không tốt, trừ 0,5 điểm (qua kiểm tra phát hiện sử dụng sai quy định); không lưu trữ MS 21, trừ 0,5 điểm

2

c) Thực hiện kiểm tra, đối chiếu, báo cáo phân tích về danh mục, giá, sử dụng và chi phí VTYT

1

2.4

Thực hiện báo cáo BHXH Việt Nam định kỳ

6

a) Thời gian nộp báo cáo

3

- Báo cáo nộp chậm, trừ 0,5 điểm/ báo cáo; không nộp báo cáo, trừ 1 điểm/1 báo cáo

b) Chất lượng báo cáo

3

- Mỗi báo cáo không đạt yêu cầu về số liệu; thông tin thiếu chính xác; ...trừ 1 điểm/ báo cáo

3. Trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến: 35

1

Thực hiện chế độ báo cáo

10

a) Chất lượng báo cáo

7

- Dữ liệu trên Excel hoặc BDF không đủ số cột, thứ tự các cột, thông tin trong các cột, không đúng tên trường, độ dài trường theo quy ước (hướng dẫn tại Công văn số 531/BHXH-CSYT ngày 10/2/2011, Công văn số 808/BHXH-CSYT ngày 04/3/2013), trừ 0,25 điểm/1 lỗi.

- Không đúng định dạng Font chữ: “Vntime, 12” và định dạng các trường ngày tháng gồm 10 ký tự theo thứ tự dd/mm/yyyy (theo quy định), trừ 0,25 điểm/1 lỗi.

- Không đúng quy ước về định dạng File dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT (theo hướng dẫn Công văn số 531) ví dụ Mã thẻ BHYT không đúng 15 ký tự ghi trên thẻ và tự thay đổi, thêm bớt các ký tự, mã đăng ký KCB ban đầu không đúng 05 ký tự, mã cơ sở KCB do BHXH Việt Nam cấp …, trừ 0,25 điểm/1 lỗi.

- Số lượt, chi phí trên dữ liệu Excel hoặc DPF không khớp với báo cáo giấy (Mẫu số 11a/BHYT, 11b/BHYT), trừ 0,5 điểm.

b) Thời gian báo cáo

3

- Nộp báo cáo chậm, trừ 0,5 điểm/1 báo cáo;

- Không nộp báo cáo, trừ 1 điểm.

2

Thực hiện công tác giám định BHYT đa tuyến

25

a) Công tác giám định BHYT

5

- Bị BHXH tỉnh phát hành thẻ từ chối (đúng quy định) chi phí KCB đa tuyến, trừ 1 điểm/tỉnh

b) Công tác thanh toán đa tuyến

20

- Từ chối thanh toán chi phí đa tuyến do các nguyên nhân chủ quan (ví dụ: từ chối chi phí đa tuyến ngay do không kiểm tra; từ chối chi phí đa tuyến do không hợp lệ ...), trừ 5 điểm

- Giám định lại chi phí đa tuyến bị từ chối chậm từ 2 quý trở lên, trừ 1 điểm

- Gửi bổ sung chi phí đa tuyến đến chậm 1 quý trở lên, trừ 1 điểm

- Gửi bổ sung chi phí đa tuyến đến do BHXH Việt Nam yêu cầu giám định lại chậm từ 2 quý trở lên, trừ 1 điểm

- Có công văn từ chối chi phí đa tuyến đi gửi Trung tâm Giám định và TT đa tuyến nhưng không gửi cho BHXH tỉnh bị từ chối, trừ 1 điểm

- Có công văn từ chối chi phí đa tuyến đi gửi BHXH tỉnh bị từ chối nhưng gửi Trung tâm Giám định và TT đa tuyến, trừ 1 điểm

- Có công văn từ chối chi phí đa tuyến đi gửi chậm sau 1 quý kể từ khi nhận được thông báo đa tuyến, trừ 1 điểm

- Có công văn trả lời kết quả giám định lại các trường hợp bị từ chối chi phí đa tuyến gửi Trung tâm Giám định và TT đa tuyến nhưng không gửi BHXH tỉnh có công văn từ chối, BHXH tỉnh đã phát hành thẻ đúng quy định sau khi giám định lại, trừ 1 điểm

- Có Công văn trả lời kết quả giám định lại gửi BHXH tỉnh có công văn từ chối và BHXH tỉnh đã phát hành thẻ đúng quy định nhưng không gửi Trung tâm Giám định và TT đa tuyến, trừ 1 điểm

- Công văn trả lời kết quả giám định lại các trường hợp bị từ chối chi phí đa tuyến đi gửi chậm sau 1 quý kể từ khi nhận được công văn từ chối đa tuyến, trừ 3 điểm.

4. Văn phòng: 40 điểm

1

Công tác hành chính - tổng hợp của BHXH tỉnh, thành phố

a) Quản lý, sử dụng con dấu không đúng quy định: trừ 1 điểm/ 1 lần vi phạm.

b) Văn bản ký không đúng thẩm quyền: trừ 1 điểm/1 văn bản.

c) Văn bản không đảm bảo hình thức, thể thức, kỹ thuật trình bày: trừ 0,5 điểm/1 văn bản.

d) Để xảy ra các sự cố gây mất an toàn cho hoạt động của đơn vị (cháy nổ, mất an ninh trật tự, vi phạm nội quy cơ quan hoặc quy chế văn hóa công sở,...): trừ 02 điểm/1 lần vi phạm.

(Điểm trừ tối đa không quá 20 điểm)

20

2

Thực hiện chế độ báo cáo định kỳ theo quy định (báo cáo định kỳ, chuyên đề, đột xuất):

20

a) Thời gian báo cáo: Nộp báo cáo đúng hạn 10 điểm.

Nộp chậm báo cáo trừ 0,5 điểm/1 báo cáo; Không nộp báo cáo trừ 1 điểm/1 báo cáo.

10

b) Chất lượng báo cáo: báo cáo đầy đủ nội dung, số liệu, phản ánh chính xác, đúng quy định 10 điểm.

10

Báo cáo thiếu nội dung, thiếu số liệu, phản ánh không chính xác,..: trừ 1 điểm/1 báo cáo.

(Điểm trừ tối đa không quá 20 điểm)

5. Ban Pháp chế: 30 điểm

1

Nội dung, hình thức niêm yết, công khai các thủ tục hành chính đầy đủ theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam

- Thực hiện đúng quy định được 3 điểm

- Không đúng nội dung, trừ 1 điểm; Không đúng về hình thức, trừ 0,5 điểm

3

2

Thực hiện công tác kiểm tra, rà soát, hệ thống hóa các văn bản theo đúng quy định

- Thực hiện tốt được 3 điểm

- Thực hiện không đúng quy định, trừ 2 điểm

3

3

Tổ chức, xây dựng, triển khai thực hiện tốt công tác phổ biến, giáo dục pháp luật

- Thực hiện tốt được 2 điểm

- Triển khai không tốt, trừ 1 điểm

2

4

Triển khai có hiệu quả, thiết thực, đánh giá khách quan, chính xác nội dung của công tác theo dõi thi hành pháp luật

- Triển khai tốt được 2 điểm

- Triển khai không tốt, trừ 1 điểm

2

5

Công tác xây dựng và ban hành văn bản

- Thực hiện tốt được 6 điểm

- Ban hành văn bản không đúng thẩm quyền, không đúng trình tự thủ tục, nội dung văn bản không phù hợp quy định pháp luật, hướng dẫn của Ngành, trừ 3 điểm

6

6

Tiếp nhận và trả kết quả giải quyết các thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa:

a) Số lượng hồ sơ không giải quyết được phải trả lại tổ chức hoặc cá nhân so với tổng số hồ sơ tiếp nhận trong một quý (%): từ 1 - 2% trừ 0,5 điểm; từ 3-4 % trừ 1 điểm; từ 5% trở lên trừ 2 điểm; từ 10% trở lên trừ 3 điểm.

b) Thông tin phản ánh gây phiền hà, nhũng nhiễu, tiêu cực của công chức, viên chức trong thực thi nhiệm vụ (tiếp nhận từ đơn thư và qua bộ phận Đường dây nóng đã được xác minh, nghiên cứu và xử lý): trừ 1 điểm/1 phản ánh.

(Điểm trừ tối đa không quá 10 điểm)

10

7

Thực hiện chế độ báo cáo định kỳ theo quy định

4

a) Thực hiện chế độ báo cáo định kỳ theo quy định

2

- Thực hiện đúng quy định được 2 điểm

- Không đúng thời hạn, nội dung không đáp ứng yêu cầu, trừ 1 điểm

b) Báo cáo tình hình giải quyết thủ tục hành chính hàng quý

2

- Thực hiện đúng quy định được 2 điểm

- Không đúng thời hạn, trừ 1 điểm./.