Tên cơ quan đơn vị…………………………… Mã đơn vị:…………………………………….. Số Điện thoại:…………………………………

Mẫu C70a-HD

 

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

Đợt...…..tháng…….năm……….

Số hiệu tài khoản:………………………. Mở tại:…………………………… Chi nhánh:..................................

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH/ Số định danh	Điều kiện tính hưởng		Số ngày nghỉ được tính hưởng trợ cấp			Hình thức nhận trợ cấp	Ghi chú
			Tình trạng	Thời điểm	Từ ngày	Đến ngày	Tổng số
A	B	1	2	3	4	5	6	C	D
A	CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
I	Bản thân ốm thường
1
…
	Cộng
II	Bản thân ốm dài ngày
1
…
	Cộng
III	Con ốm
1
…
	Cộng
B	CHẾ ĐỘ THAI SẢN
I	Khám thai
1
…
	Cộng
II	Sảy thai, nạo hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý
1
…
	Cộng
III	Sinh con, nuôi con nuôi
-	Trường hợp thông thường
1
…
-	Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (khoản 3 Điều 31)
1
…
-	Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4 Điều 34)
1
…
-	Trường hợp mẹ chết hoặc gặp rủi ro sau khi sinh (khoản 6 Điều 34)
1
…
	Cộng
IV	Lao động nữ mang thai hộ sinh con
1
…
	Cộng
V	Lao động nữ nhờ mang thai hộ nhận con
1
…
	Cộng
VI	Lao động nam nghỉ việc khi vợ sinh con
1
…
	Cộng
VII	Lao động nam hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con
1
…
	Cộng
VIII	Thực hiện các biện pháp tránh thai
1
…
	Cộng
C	DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE
I	Nghỉ DS sau ốm đau
1
…
	Cộng
II	Nghỉ DS sau thai sản
1
…
	Cộng
III	Nghỉ DS sau TNLĐ- BNN
1
…
	Cộng

PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH/ Số định danh	Đợt đã giải quyết	Nội dung và lý do đề nghị điều chỉnh		Hình thức nhận trợ cấp	Ghi chú
				Diễn giải nội dung	Lý do
A	B	1	2	3	4	C
A	CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
I	Bản thân ốm thường
1
…
II	…
B	CHẾ ĐỘ …
…
	Cộng

 

Người lập biểu (Ký, họ tên)

Công đoàn cơ sở (Ký, họ tên, đóng dấu)

Ngày    tháng    năm Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN LẬP, TRÁCH NHIỆM GHI DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE (Mẫu số: C70a-HD)

1. Mục đích: Là căn cứ để giải quyết trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe đối với người lao động trong đơn vị.

2- Phương pháp lập và trách nhiệm ghi

Danh sách này do đơn vị sử dụng lao động lập cho từng đợt. Tùy thuộc vào số người hưởng trợ cấp phát sinh, đơn vị có thể đề nghị làm nhiều đợt trong tháng, theo tháng hoặc theo quý. Trường hợp danh sách có nhiều tờ thì giữa các tờ phải có dấu giáp lai.

Góc trên, bên trái của danh sách phải ghi rõ tên đơn vị sử dụng lao động, mã số đơn vị đăng ký tham gia BHXH, số điện thoại liên hệ.

Phần đầu: Ghi rõ đợt trong tháng, năm đề nghị xét duyệt; số hiệu tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng nơi đơn vị mở tài khoản để làm cơ sở cho cơ quan BHXH chuyển tiền.

Cơ sở để lập danh sách ở phần này là hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe và bảng chấm công, bảng lương trích nộp BHXH của đơn vị.

Lưu ý: Khi lập danh sách này phải phân loại chế độ phát sinh theo trình tự ghi trong danh sách, những chế độ không phát sinh thì không cần hiển thị; Đơn vị tập hợp hồ sơ đề nghị hưởng chế độ của người lao động để nộp cho cơ quan BHXH theo trình tự ghi trong danh sách.

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

Phần này gồm danh sách người lao động đề nghị giải quyết hưởng chế độ mới phát sinh trong đợt.

Cột A, B: Ghi số thứ tự, họ và tên đầy đủ của người lao động trong đơn vị đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH mới phát sinh.

Cột 1: Ghi số sổ BHXH hoặc số định danh của người lao động trong đơn vị đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH.

Cột 2: Ghi điều kiện tính hưởng trợ cấp BHXH về tình trạng:

- Đối với người hưởng chế độ ốm đau:

+ Trường hợp người lao động bị bệnh thông thường thì để trống và mặc nhiên được hiểu là bị bệnh thông thường; trường hợp ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị thực hiện theo quy định chung thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là ngày thứ Bẩy và Chủ nhật; trường hợp ngày nghỉ hàng tuần của người lao động không rơi vào ngày nghỉ hàng tuần theo quy định chung như trên thì cần ghi rõ. Ví dụ: Ngày nghỉ hàng tuần vào ngày thứ Hai hoặc thứ Ba thì ghi: T2 hoặc T3...

+ Trường hợp nghỉ việc để chăm sóc con ốm ghi: Ghi như bản thân người lao động bị bệnh thông thường.

+ Trường hợp bản thân người lao động bị bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi: BDN.

- Đối với chế độ thai sản:

+ Đối với khám thai: ghi ngày nghỉ hàng tuần giống như trường hợp đối với người hưởng chế độ ốm đau;

Để trống nếu thai bình thường, thai bệnh lý thì ghi: BL

+ Đối với sảy thai, nạo, hút thai hoặc thai chết lưu: Ghi số tuần của thai. Ví dụ: thai 02 tuần tuổi thì ghi: 02T;

+ Đối với sinh con, nhận nuôi con nuôi:

* Trường hợp thông thường: Ghi sinh con (SC) hoặc nuôi con nuôi(NCN)/số con được sinh hoặc số con được nhận nuôi con nuôi/số tháng tuổi của con (trong trường hợp con dưới 6 tháng tuổi bị chết); trường hợp sinh một con hoặc nhận một con làm con nuôi thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là sinh một con hoặc nhận một con làm con nuôi; nếu con dưới hai tháng tuổi chết thì ghi -2, nếu con từ hai tháng tuổi trở lên chết thì ghi 2, trường hợp sinh từ hai con trở lên mà vẫn còn có con sống thì không phải ghi thông tin này (ví dụ sinh hai con thì ghi: SC/2, nhận một con làm con nuôi thì ghi NCN, sinh hai con mà các con đều bị chết khi dưới 2 tháng tuổi thì ghi SC/2/-2);

* Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (Khoản 3 Điều 31 Luật BHXH): Ghi tương tự như trường hợp thông thường.

* Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (Khoản 4 Điều 34 Luật BHXH) là trường hợp mẹ có tham gia BHXH mà cha hưởng chế độ để chăm con thì ghi: số con được sinh/số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước của người mẹ trong trường hợp giấy khai sinh, giấy chứng sinh, giấy chứng tử không thể hiện số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước của người mẹ; trường hợp sinh một con thì không cần ghi số con và mặc nhiên được hiểu là sinh một con (Ví dụ: Vợ sinh hai con, số chứng minh thư của vợ là 021753293 thì ghi: 2/CMT021753293, nếu là số hộ chiếu thì ghi: 2/HC......(sau HC là số hộ chiếu); nếu là thẻ căn cước thì ghi: 2/CC.....(sau CC là số căn cước); trường hợp người cha không nghỉ việc thì ghi thông tin của người cha như trên trong danh sách tại đơn vị của người vợ;

* Trường hợp mẹ chết sau khi sinh hoặc mẹ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm con (Khoản 6 Điều 34 Luật BHXH) là trường hợp chỉ có cha tham gia BHXH mà cha hưởng chế độ để chăm con thì ghi tương tự như trường hợp mẹ chết sau khi sinh (Khoản 4 Điều 34 Luật BHXH);

+ Đối với lao động nữ mang thai hộ sinh: Ghi số trẻ được sinh/số ngày tuổi của đứa trẻ (trong trường hợp đứa trẻ dưới 6 tháng tuổi bị chết); trường hợp sinh một đứa trẻ thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là sinh một đứa trẻ; nếu đứa trẻ dưới 60 ngày tuổi chết thì ghi -60, nếu đứa trẻ từ 60 ngày tuổi trở lên chết thì ghi 60, trường hợp sinh từ hai đứa trẻ trở lên mà vẫn còn có đứa trẻ sống thì không phải ghi thông tin này (ví dụ sinh hai đứa trẻ thì ghi: 2, sinh hai đứa trẻ mà các đứa trẻ đều bị chết khi dưới 60 ngày tuổi thì ghi 2/-60).

+ Đối với lao động nữ nhờ mang thai hộ nhận con: Ghi số con/số tháng tuổi của con (trong trường hợp con dưới 6 tháng tuổi bị chết); trường hợp có một con thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là có một con; nếu con dưới hai tháng tuổi chết thì ghi -2, nếu con từ hai tháng tuổi trở lên chết thì ghi 2, trường hợp có từ hai con trở lên mà vẫn còn có con sống thì không phải ghi thông tin này (ví dụ có hai con thì ghi: 2, có hai con mà các con đều bị chết khi dưới 2 tháng tuổi thì ghi 2/-2);

+ Đối với lao động nam nghỉ việc khi vợ sinh con: ghi ngày nghỉ hàng tuần giống như trường hợp đối với người hưởng chế độ ốm đau; và ghi thêm số con được sinh/số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước của người mẹ (trong trường hợp giấy khai sinh, giấy chứng sinh, giấy chứng tử không thể hiện số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước của người mẹ cách ghi theo hướng dẫn đã nêu trên)/phương thức sinh con hoặc số tuần tuổi của con; nếu sinh con phải phẫu thuật thì ghi thêm: PT; nếu sinh con dưới 32 tuần tuổi thì ghi thêm: 32, nếu sinh một con dưới 32 tuần tuổi mà phải phẫu thuật thì chỉ cần ghi thêm hoặc PT hoặc 32; trường hợp vợ sinh thường một con từ 32 tuần tuổi trở lên thì không phải ghi thêm số con, phương thức sinh con và số tuần tuổi của con và mặc nhiên được hiểu là sinh thường một con từ 32 tuần tuổi trở lên; nếu vợ sinh một lần từ hai con trở lên thì ghi thêm theo số con được sinh; trường hợp sinh từ hai con trở lên và phải phẫu thuật thì chỉ cần ghi thêm đầy đủ số con và phương thức sinh (Ví dụ: Vợ sinh ba con phải phẫu thuật và ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị thực hiện theo quy định chung thì ghi: 3/PT); (Ví dụ: vợ sinh ba con phải phẫu thuật, số chứng minh thư của vợ là 021753293 thì ghi: 3/CMT021753293/PT);

+ Đối với lao động nam hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con: Ghi số con được sinh/số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước của vợ; nếu vợ sinh một con thì không phải ghi số con và mặc nhiên được hiểu là vợ sinh 1 con (Ví dụ: Vợ sinh hai con và số chứng minh thư của vợ là 021753293 thì ghi: 2/021753293);

+ Đối với thực hiện các biện pháp tránh thai: Nếu đặt vòng tránh thai ghi: ĐV; nếu thực hiện biện pháp triệt sản thì ghi: TS.

- Đối với nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.

+ Đối với nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau: Trường hợp ốm đau do mắc bệnh thông thường thì để trống và mặc nhiên được hiểu là bị bệnh thông thường; nếu ốm đau phải phẫu thuật thì ghi: PT; nếu ốm đau do mắc các bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi: BDN; đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe phát sinh theo quy định của Luật BHXH năm 2006, thì sau đó ghi tiếp hình thức nghỉ, nếu nghỉ tại gia đình thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là nghỉ tại gia đình, nếu nghỉ tập trung thì ghi: TT (Ví dụ: Nghỉ dưỡng sức tập trung do mắc bệnh thông thường nhưng phải phẫu thuật thì ghi: PT/TT);

+ Đối với nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau thai sản: Trường hợp nghỉ sau khi sinh thường một con thì để trống; nghỉ sau khi sảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu thì ghi: ST; nếu nghỉ do sinh con phải phẫu thuật thì ghi: PT; nếu sinh một lần từ 2 con trở lên thì ghi SCO2, đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe phát sinh theo quy định của Luật BHXH năm 2006, thì sau đó ghi tiếp hình thức nghỉ, nếu nghỉ tại gia đình thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là nghỉ tại gia đình, nếu nghỉ tập trung thì ghi: TT. Cách thức ghi như ví dụ nêu trên.

+ Đối với nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp: Ghi tỷ lệ suy giảm khả năng lao động; trường hợp nghỉ tại gia đình thì để trống và mặc nhiên được hiểu là nghỉ tại gia đình, nếu nghỉ tại cơ sở tập trung thì ghi: TT (Ví dụ: Nghỉ do suy giảm khả năng lao động 35% tại gia đình thì ghi: 35, cũng trường hợp này nếu nghỉ tại cơ sở tập trung thì ghi: 35/TT......); nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ ngày 01/7/2016 trở đi thì không phải ghi hình thức nghỉ dưỡng sức.

Cột 3: Điều kiện tính hưởng về thời điểm

- Trường hợp nghỉ việc để chăm sóc con ốm mà Giấy ra viện, Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH không thể hiện ngày, tháng, năm sinh của con thì ghi ngày, tháng, năm sinh của con. Ví dụ: Con sinh ngày 08 tháng 7 năm 2015 thì ghi: 08/07/2015

- Ghi ngày, tháng, năm trở lại làm việc sau ốm đau, thai sản đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau, thai sản. Cách thức ghi như ví dụ nêu trên;

- Ghi ngày, tháng, năm Hội đồng Giám định y khoa kết luận mức suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Cách thức ghi như ví dụ nêu trên.

Các trường hợp khác để trống.

Cột 4: Ghi ngày, tháng, năm đầu tiên người lao động thực tế nghỉ việc hưởng chế độ theo quy định. Cách thức ghi như ví dụ nêu tại Cột 3;

Cột 5: Ghi ngày, tháng, năm cuối cùng người lao động thực tế nghỉ việc hưởng chế độ theo quy định. Cách thức ghi như ví dụ nêu tại Cột 3;

Cột 6: Ghi tổng số ngày thực tế người lao động nghỉ việc trong kỳ đề nghị giải quyết. Cộng tổng ở từng loại chế độ.

Cột C: Ghi hình thức người lao động nhận tiền trợ cấp: Nếu để trống thì mặc nhiên được hiểu là nhận tiền mặt thông qua đơn vị sử dụng lao động; nếu nhận tiền qua tài khoản tiền gửi thì ghi số tài khoản, tên ngân hàng, chi nhánh nơi người lao động mở tài khoản; nếu nhận tiền trực tiếp tại cơ quan BHXH thì ghi: BHXH; nếu nhận tiền trực tiếp tại tổ chức dịch vụ được cơ quan BHXH ủy quyền thì ghi: DVBH.

Ví Dụ: Số tài khoản 12345678xxx, ngân hàng Nông nghiệp và phát triển nông thôn chi nhánh Thăng Long

PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

Phần danh sách này được lập đối với người lao động đã được cơ quan BHXH giải quyết hưởng trợ cấp trong các đợt trước nhưng do tính sai mức hưởng hoặc phát sinh về hồ sơ, về chế độ hoặc tiền lương... làm thay đổi mức hưởng, phải điều chỉnh lại theo quy định.

Cột A, B, 1: Ghi như hướng dẫn tại Phần 1.

Cột 2: Ghi Đợt …tháng…..năm ….. cơ quan BHXH đã xét duyệt được tính hưởng trợ cấp trước đây trên Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe (mẫu C70b-HD tương ứng đợt xét duyệt lần trước của cơ quan BHXH) mà ở đó có tên người lao động được đề nghị điều chỉnh trong đợt này. Ví dụ: Đợt 3 tháng 02 năm 2016

Cột 3: Diễn giải nội dung đề nghị điều chỉnh như:

+ Điều chỉnh tăng mức hưởng trợ cấp: Các trường hợp đề nghị điều chỉnh tăng mức hưởng trợ cấp thông thường là: tăng mức đóng BHXH do tăng lương nhưng đơn vị chưa báo tăng kịp thời, người lao động bổ sung hồ sơ, đơn vị sử dụng lập hồ sơ nhầm chế độ hưởng (Ví dụ: Thai sản nhầm thành Ốm đau), lập thiếu hồ sơ, tính thiếu mức trợ cấp...

+ Điều chỉnh giảm mức hưởng trợ cấp: Các trường hợp đề nghị điều chỉnh giảm mức hưởng trợ cấp thông thường là: Giảm mức đóng BHXH nhưng đơn vị chưa báo giảm kịp thời, đơn vị lập nhầm chế độ hưởng, lập trùng hồ sơ; tính thừa mức trợ cấp...

Cột 4: Lý do điều chỉnh: Căn cứ diễn giải nội dung đề nghị điều chỉnh ở cột 3 để ghi rõ lý do điều chỉnh. Ví dụ: Do đơn vị chưa kịp thời báo tăng hoặc báo giảm tiền lương đóng BHXH, do người lao động mới nộp thêm giấy ra viện; do đơn vị lập hồ sơ đề nghị nhầm chế độ, sai số con, nhầm số sổ BHXH/số định danh; do cơ quan BHXH duyệt nhầm chế độ, tính sai mức trợ cấp, do Thanh tra, kiểm tra, kiểm toán....

Cột C: Ghi như Cột C Phần 1 nêu trên

Phần cuối danh sách phải có đầy đủ xác nhận của người lập, ngày tháng năm, Thủ trưởng của đơn vị sử dụng lao động và đóng dấu (trường hợp theo quy định đơn vị sử dụng lao động không có con dấu thì không phải đóng dấu). Nếu trong danh sách có người hưởng trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe thì có thêm phần xác nhận của người đại diện có thẩm quyền của công đoàn cơ sở (trường hợp đơn vị chưa có tổ chức công đoàn thì ghi không có).

Danh sách này được lập trên giấy khổ A3 hoặc A4, nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị đóng BHXH 01 bản kèm theo bản điện tử cơ sở dữ liệu (định dạng theo quy định của BHXH Việt Nam) và toàn bộ hồ sơ theo quy định. Đơn vị sử dụng lao động chịu trách nhiệm về các thông tin nêu trong danh sách

 

2	Tên thủ tục hành chính	Giải quyết hưởng chế độ thai sản
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: - Trường hợp thông thường: Người lao động nộp cho đơn vị sử dụng lao động nơi đang đóng BHXH hồ sơ quy định tại mục thành phần hồ sơ; - Trường hợp sau khi sinh con, nhận con người mẹ chết hoặc người mẹ gặp rủi ro sau khi sinh mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con: + Trường hợp chỉ có mẹ tham gia BHXH đủ điều kiện hưởng trợ cấp: Người cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng con nộp hồ sơ ghi tại mục thành phần hồ sơ cho đơn vị sử dụng lao động nơi người mẹ đóng BHXH; + Trường hợp cả cha và mẹ đều tham gia BHXH và đều đủ điều kiện hưởng trợ cấp thì người cha nộp cho đơn vị sử dụng lao động nơi người mẹ đóng BHXH để giải quyết trợ cấp một lần khi sinh con và trợ cấp cho thời gian người mẹ hưởng khi còn sống hoặc giải quyết trợ cấp đối với người cha trong trường hợp người cha tham gia BHXH nhưng không nghỉ việc và nộp cho đơn vị sử dụng lao động nơi người cha đóng BHXH để hưởng trợ cấp cho thời gian hưởng của người cha sau khi mẹ chết hồ sơ quy định tại mục thành phần hồ sơ; - Trường hợp chỉ có người cha tham gia BHXH hoặc cả cha và mẹ tham gia BHXH nhưng người mẹ không đủ điều kiện hưởng trợ cấp thì người cha nộp cho đơn vị sử dụng lao động nơi người cha đóng BHXH hồ sơ quy định tại mục thành phần hồ sơ; - Người lao động thôi việc trước thời điểm sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi nộp cho BHXH tỉnh hoặc BHXH huyện nơi cư trú hồ sơ quy định tại mục thành phần hồ sơ. Trường hợp không đến nhận kết quả giải quyết trực tiếp thì phải có giấy ủy quyền theo mẫu số 13-HSB (bản chính) hoặc hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật cho người đại diện hợp pháp của mình nhận tiền trợ cấp. 2. Bước 2: Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ của người lao động đơn vị sử dụng lao động lập Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (Mẫu số C70a-HD) nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị sử dụng lao động đóng BHXH kèm theo hồ sơ của người lao động. 3. Bước 3: BHXH nơi tiếp nhận hồ sơ: Tiếp nhận hồ sơ do đơn vị sử dụng lao động, người lao động chuyển đến, thực hiện đối chiếu với bản chính đối với thành phần hồ sơ là bản sao không có chứng thực và trả lại bản chính cho đơn vị sử dụng lao động để trả cho người lao động; xét duyệt trợ cấp, trả kết quả xét duyệt cho đơn vị sử dụng lao động và thực hiện chi trả trợ cấp cho người lao động.
	Cách thức thực hiện	- Đơn vị sử dụng lao động nộp hồ sơ và nhận kết quả thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính; - Người lao động thôi việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con, nhận nuôi con nuôi nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận một cửa cơ quan BHXH huyện hoặc Phòng tiếp nhận và trả kết quả TTHC của cơ quan BHXH tỉnh nơi cư trú.
	Thành phần hồ sơ	1. Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (Mẫu số C70a-HD ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 của BHXH Việt Nam - bản chính); 2. Hồ sơ đối với từng trường hợp cụ thể như sau: a) Hồ sơ hưởng chế độ thai sản đối với lao động nữ (bao gồm lao động nữ mang thai hộ) đi khám thai, sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý và người lao động thực hiện các biện pháp tránh thai, triệt sản là giấy ra viện đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính) đối với trường hợp điều trị ngoại trú. b) Hồ sơ hưởng chế độ thai sản đối với lao động nữ đang đóng BHXH sinh con hoặc đối với chồng, người nuôi dưỡng trong trường hợp người mẹ chết hoặc con chết sau khi sinh hoặc người mẹ gặp rủi ro sau khi sinh không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con gồm: - Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh hoặc giấy chứng sinh của con trừ trường hợp con chết mà chưa được cấp giấy chứng sinh; - Ngoài hồ sơ nêu trên, có thêm: + Trường hợp con chết: Giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử của con hoặc trích sao hồ sơ bệnh án hoặc giấy ra viện của người mẹ trong trường hợp con chết sau khi sinh mà chưa được cấp giấy chứng sinh; + Trường hợp mẹ chết: Giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử của mẹ; + Giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH thể hiện nội dung nghỉ dưỡng thai hoặc biên bản giám định y khoa (mẫu ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT) đối với trường hợp có đủ 12 tháng đóng BHXH trở lên phải nghỉ dưỡng thai mà hưởng chế độ thai sản khi sinh con có đủ 03 tháng đóng BHXH trở lên trong vòng 12 tháng trước khi sinh con; + Giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh (mẫu ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT) đối với trường hợp chỉ có cha tham gia BHXH sau khi sinh con người mẹ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm con. c) Hồ sơ hưởng chế độ thai sản đối với người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 6 tháng tuổi: Giấy chứng nhận nuôi con nuôi. d) Hồ sơ hưởng chế độ thai sản đối với trường hợp lao động nam có vợ sinh con hoặc chồng của lao động nữ mang thai hộ theo quy định tại Khoản 2 Điều 34 Luật BHXH, gồm: - Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh hoặc giấy chứng sinh của con; Trường hợp con chết thì có thêm: Giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử của con hoặc trích sao hồ sơ bệnh án hoặc giấy ra viện của người mẹ trong trường hợp con chết sau khi sinh mà chưa được cấp giấy chứng sinh; - Trường hợp sinh con dưới 32 tuần tuổi hoặc sinh con phải phẫu thuật: Giấy chứng sinh của con; trường hợp giấy chứng sinh không thể hiện sinh con dưới 32 tuần tuổi hoặc sinh con phải phẫu thuật thì có thêm giấy xác nhận của cơ sở y tế về việc sinh con dưới 30 tuần tuổi hoặc sinh con phải phẫu thuật. e) Hồ sơ hưởng chế độ thai sản đối với lao động nữ mang thai hộ khi sinh con, gồm: - Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh hoặc giấy chứng sinh của con; - Bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo quy định tại Điều 96 của Luật Hôn nhân và gia đình năm 2014; văn bản xác nhận thời điểm giao đứa trẻ của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ. - Ngoài hồ sơ nêu trên, có thêm: + Giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử của con hoặc trích sao hồ sơ bệnh án hoặc giấy ra viện của lao động nữ mang thai hộ trong trường hợp con chết sau khi sinh mà chưa được cấp giấy chứng sinh; + Giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử trong trường hợp lao động nữ mang thai hộ sau khi sinh bị chết; + Giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH thể hiện nội dung nghỉ dưỡng thai hoặc biên bản giám định y khoa (mẫu ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT) đối với trường hợp có đủ 12 tháng đóng BHXH trở lên phải nghỉ dưỡng thai mà hưởng chế độ thai sản khi sinh con có đủ 03 tháng đóng BHXH trở lên trong vòng 12 tháng trước khi sinh con; g) Hồ sơ hưởng chế độ thai sản đối với người mẹ nhờ mang thai hộ bao gồm: - Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh hoặc giấy chứng sinh của con; - Bản Thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo quy định tại Điều 96 của Luật Hôn nhân và gia đình năm 2014; văn bản xác nhận thời điểm giao đứa trẻ của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ. - Ngoài hồ sơ nêu trên, có thêm: + Trường hợp con chưa đủ 06 tháng tuổi bị chết: Giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử của con; + Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ chết: Giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử của mẹ; + Giấy chứng nhận không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh (mẫu ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT) đối với trường hợp chỉ có cha tham gia BHXH mà người mẹ nhờ mang thai hộ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm con. h) Hồ sơ trợ cấp một lần khi vợ sinh con đối với lao động nam (trong trường hợp chỉ có cha tham gia BHXH): Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh hoặc giấy chứng sinh của con; Trường hợp con chết thì có thêm: Giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử của con hoặc trích sao hồ sơ bệnh án hoặc giấy ra viện của người mẹ trong trường hợp con chết sau khi sinh mà chưa được cấp giấy chứng sinh; i) Hồ sơ hưởng chế độ thai sản đối với người lao động đã thôi việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi gồm: Sổ BHXH và hồ sơ theo quy định tại Điểm b hoặc Điểm c hoặc Điểm e hoặc Điểm g Khoản này. Lưu ý: Thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.
	b) Số lượng hồ sơ	01 bộ
	Thời hạn giải quyết	- Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, cơ quan BHXH có trách nhiệm giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động. - Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người lao động thôi việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con, nhận nuôi con nuôi, cơ quan BHXH phải giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động
	Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính	Đơn vị sử dụng lao động; người lao động
	Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính	BHXH tỉnh/huyện
	Kết quả thực hiện thủ tục hành chính	- Đối với tổ chức: Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe. (C70b-HD) và tiền trợ cấp; - Đối với người lao động thôi việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con, nhận nuôi con nuôi: tiền trợ cấp.
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	- Mẫu số C70a-HD Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 - Giấy ủy quyền theo mẫu số 13-HSB (bản chính) hoặc hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật cho người đại diện hợp pháp của mình nhận tiền trợ cấp.
	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	Điều kiện hưởng chế độ thai sản: 1. Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc một trong các trường hợp sau đây: a) Lao động nữ mang thai; b) Lao động nữ sinh con; c) Lao động nữ mang thai hộ và người mẹ nhờ mang thai hộ; d) Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi; đ) Lao động nữ đặt vòng tránh thai, người lao động thực hiện biện pháp triệt sản; e) Lao động nam đang đóng bảo hiểm xã hội có vợ sinh con. 2. Người lao động quy định tại các điểm b, c và d Khoản 1 Mục này phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi. 3. Người lao động quy định tại điểm b Khoản 1 Mục này đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con. 4. Người lao động đủ điều kiện quy định tại khoản 2 và Khoản 3 Mục này mà chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc trước thời điểm sinh con hoặc nhận con nuôi dưới 06 tháng tuổi thì vẫn được hưởng chế độ thai sản theo quy định tại các Điều 34, 36, 38 và khoản 1 Điều 39 của Luật BHXH năm 2014.
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015; - Nghị định số 33/2016/NĐ-CP ngày 10/5/2016; - Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015; - Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 của Bộ Y tế; - Quyết định 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 của BHXH Việt Nam - Quyết định 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam.

 

Tên cơ quan đơn vị…………………………… Mã đơn vị:…………………………………….. Số Điện thoại:…………………………………

Mẫu C70a-HD

 

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

Đợt...…..tháng…….năm……….

Số hiệu tài khoản:………………………. Mở tại:…………………………… Chi nhánh:..................................

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH/ Số định danh	Điều kiện tính hưởng		Số ngày nghỉ được tính hưởng trợ cấp			Hình thức nhận trợ cấp	Ghi chú
			Tình trạng	Thời điểm	Từ ngày	Đến ngày	Tổng số
A	B	1	2	3	4	5	6	C	D
A	CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
I	Bản thân ốm thường
1
…
	Cộng
II	Bản thân ốm dài ngày
1
…
	Cộng
III	Con ốm
1
…
	Cộng
B	CHẾ ĐỘ THAI SẢN
I	Khám thai
1
…
	Cộng
II	Sảy thai, nạo hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý
1
…
	Cộng
III	Sinh con, nuôi con nuôi
-	Trường hợp thông thường
1
…
-	Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (khoản 3 Điều 31)
1
…
-	Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4 Điều 34)
1
…
-	Trường hợp mẹ chết hoặc gặp rủi ro sau khi sinh (khoản 6 Điều 34)
1
…
	Cộng
IV	Lao động nữ mang thai hộ sinh con
1
…
	Cộng
V	Lao động nữ nhờ mang thai hộ nhận con
1
…
	Cộng
VI	Lao động nam nghỉ việc khi vợ sinh con
1
…
	Cộng
VII	Lao động nam hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con
1
…
	Cộng
VIII	Thực hiện các biện pháp tránh thai
1
…
	Cộng
C	DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE
I	Nghỉ DS sau ốm đau
1
…
	Cộng
II	Nghỉ DS sau thai sản
1
…
	Cộng
III	Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN
1
…
	Cộng

PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH/ Số định danh	Đợt đã giải quyết	Nội dung và lý do đề nghị điều chỉnh		Hình thức nhận trợ cấp	Ghi chú
				Diễn giải nội dung	Lý do
A	B	1	2	3	4	C
A	CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
I	Bản thân ốm thường
1
…
II	…
B	CHẾ ĐỘ …
…
	Cộng

 

Người lập biểu (Ký, họ tên)

Công đoàn cơ sở (Ký, họ tên, đóng dấu)

Ngày    tháng    năm Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN LẬP, TRÁCH NHIỆM GHI DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE (Mẫu số: C70a-HD)

1. Mục đích: Là căn cứ để giải quyết trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe đối với người lao động trong đơn vị.

2- Phương pháp lập và trách nhiệm ghi

Danh sách này do đơn vị sử dụng lao động lập cho từng đợt. Tùy thuộc vào số người hưởng trợ cấp phát sinh, đơn vị có thể đề nghị làm nhiều đợt trong tháng, theo tháng hoặc theo quý. Trường hợp danh sách có nhiều tờ thì giữa các tờ phải có dấu giáp lai.

Góc trên, bên trái của danh sách phải ghi rõ tên đơn vị sử dụng lao động, mã số đơn vị đăng ký tham gia BHXH, số điện thoại liên hệ.

Phần đầu: Ghi rõ đợt trong tháng, năm đề nghị xét duyệt; số hiệu tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng nơi đơn vị mở tài khoản để làm cơ sở cho cơ quan BHXH chuyển tiền.

Cơ sở để lập danh sách ở phần này là hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe và bảng chấm công, bảng lương trích nộp BHXH của đơn vị.

Lưu ý: Khi lập danh sách này phải phân loại chế độ phát sinh theo trình tự ghi trong danh sách, những chế độ không phát sinh thì không cần hiển thị; Đơn vị tập hợp hồ sơ đề nghị hưởng chế độ của người lao động để nộp cho cơ quan BHXH theo trình tự ghi trong danh sách.

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

Phần này gồm danh sách người lao động đề nghị giải quyết hưởng chế độ mới phát sinh trong đợt.

Cột A, B: Ghi số thứ tự, họ và tên đầy đủ của người lao động trong đơn vị đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH mới phát sinh.

Cột 1: Ghi số sổ BHXH hoặc số định danh của người lao động trong đơn vị đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH.

Cột 2: Ghi điều kiện tính hưởng trợ cấp BHXH về tình trạng:

- Đối với người hưởng chế độ ốm đau:

+ Trường hợp người lao động bị bệnh thông thường thì để trống và mặc nhiên được hiểu là bị bệnh thông thường; trường hợp ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị thực hiện theo quy định chung thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là ngày thứ Bẩy và Chủ nhật; trường hợp ngày nghỉ hàng tuần của người lao động không rơi vào ngày nghỉ hàng tuần theo quy định chung như trên thì cần ghi rõ. Ví dụ: Ngày nghỉ hàng tuần vào ngày thứ Hai hoặc thứ Ba thì ghi: T2 hoặc T3...

+ Trường hợp nghỉ việc để chăm sóc con ốm ghi: Ghi như bản thân người lao động bị bệnh thông thường.

+ Trường hợp bản thân người lao động bị bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi: BDN.

- Đối với chế độ thai sản:

+ Đối với khám thai: ghi ngày nghỉ hàng tuần giống như trường hợp đối với người hưởng chế độ ốm đau;

Để trống nếu thai bình thường, thai bệnh lý thì ghi: BL

+ Đối với sảy thai, nạo, hút thai hoặc thai chết lưu: Ghi số tuần của thai. Ví dụ: thai 02 tuần tuổi thì ghi: 02T;

+ Đối với sinh con, nhận nuôi con nuôi:

* Trường hợp thông thường: Ghi sinh con (SC) hoặc nuôi con nuôi(NCN)/số con được sinh hoặc số con được nhận nuôi con nuôi/số tháng tuổi của con (trong trường hợp con dưới 6 tháng tuổi bị chết); trường hợp sinh một con hoặc nhận một con làm con nuôi thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là sinh một con hoặc nhận một con làm con nuôi; nếu con dưới hai tháng tuổi chết thì ghi -2, nếu con từ hai tháng tuổi trở lên chết thì ghi 2, trường hợp sinh từ hai con trở lên mà vẫn còn có con sống thì không phải ghi thông tin này (ví dụ sinh hai con thì ghi: SC/2, nhận một con làm con nuôi thì ghi NCN, sinh hai con mà các con đều bị chết khi dưới 2 tháng tuổi thì ghi SC/2/-2);

* Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (Khoản 3 Điều 31 Luật BHXH): Ghi tương tự như trường hợp thông thường.

* Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (Khoản 4 Điều 34 Luật BHXH) là trường hợp mẹ có tham gia BHXH mà cha hưởng chế độ để chăm con thì ghi: số con được sinh/số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước của người mẹ trong trường hợp giấy khai sinh, giấy chứng sinh, giấy chứng tử không thể hiện số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước của người mẹ; trường hợp sinh một con thì không cần ghi số con và mặc nhiên được hiểu là sinh một con (Ví dụ: Vợ sinh hai con, số chứng minh thư của vợ là 021753293 thì ghi: 2/CMT021753293, nếu là số hộ chiếu thì ghi: 2/HC......( sau HC là số hộ chiếu); nếu là thẻ căn cước thì ghi: 2/CC.....(sau CC là số căn cước); trường hợp người cha không nghỉ việc thì ghi thông tin của người cha như trên trong danh sách tại đơn vị của người vợ;

* Trường hợp mẹ chết sau khi sinh hoặc mẹ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm con (Khoản 6 Điều 34 Luật BHXH ) là trường hợp chỉ có cha tham gia BHXH mà cha hưởng chế độ để chăm con thì ghi tương tự như trường hợp mẹ chết sau khi sinh (Khoản 4 Điều 34 Luật BHXH);

+ Đối với lao động nữ mang thai hộ sinh: Ghi số trẻ được sinh/số ngày tuổi của đứa trẻ (trong trường hợp đứa trẻ dưới 6 tháng tuổi bị chết); trường hợp sinh một đứa trẻ thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là sinh một đứa trẻ; nếu đứa trẻ dưới 60 ngày tuổi chết thì ghi -60, nếu đứa trẻ từ 60 ngày tuổi trở lên chết thì ghi 60, trường hợp sinh từ hai đứa trẻ trở lên mà vẫn còn có đứa trẻ sống thì không phải ghi thông tin này (ví dụ sinh hai đứa trẻ thì ghi: 2, sinh hai đứa trẻ mà các đứa trẻ đều bị chết khi dưới 60 ngày tuổi thì ghi 2/-60).

+ Đối với lao động nữ nhờ mang thai hộ nhận con: Ghi số con/số tháng tuổi của con (trong trường hợp con dưới 6 tháng tuổi bị chết); trường hợp có một con thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là có một con; nếu con dưới hai tháng tuổi chết thì ghi -2, nếu con từ hai tháng tuổi trở lên chết thì ghi 2, trường hợp có từ hai con trở lên mà vẫn còn có con sống thì không phải ghi thông tin này (ví dụ có hai con thì ghi: 2, có hai con mà các con đều bị chết khi dưới 2 tháng tuổi thì ghi 2/-2);

+ Đối với lao động nam nghỉ việc khi vợ sinh con: ghi ngày nghỉ hàng tuần giống như trường hợp đối với người hưởng chế độ ốm đau; và ghi thêm số con được sinh/số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước của người mẹ (trong trường hợp giấy khai sinh, giấy chứng sinh, giấy chứng tử không thể hiện số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước của người mẹ cách ghi theo hướng dẫn đã nêu trên)/phương thức sinh con hoặc số tuần tuổi của con; nếu sinh con phải phẫu thuật thì ghi thêm: PT; nếu sinh con dưới 32 tuần tuổi thì ghi thêm: 32, nếu sinh một con dưới 32 tuần tuổi mà phải phẫu thuật thì chỉ cần ghi thêm hoặc PT hoặc 32; trường hợp vợ sinh thường một con từ 32 tuần tuổi trở lên thì không phải ghi thêm số con, phương thức sinh con và số tuần tuổi của con và mặc nhiên được hiểu là sinh thường một con từ 32 tuần tuổi trở lên; nếu vợ sinh một lần từ hai con trở lên thì ghi thêm theo số con được sinh; trường hợp sinh từ hai con trở lên và phải phẫu thuật thì chỉ cần ghi thêm đầy đủ số con và phương thức sinh (Ví dụ: Vợ sinh ba con phải phẫu thuật và ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị thực hiện theo quy định chung thì ghi: 3/PT); (Ví dụ: vợ sinh ba con phải phẫu thuật, số chứng minh thư của vợ là 021753293 thì ghi: 3/CMT021753293/PT);

+ Đối với lao động nam hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con: Ghi số con được sinh/số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước của vợ; nếu vợ sinh một con thì không phải ghi số con và mặc nhiên được hiểu là vợ sinh 1 con (Ví dụ: Vợ sinh hai con và số chứng minh thư của vợ là 021753293 thì ghi: 2/021753293);

+ Đối với thực hiện các biện pháp tránh thai: Nếu đặt vòng tránh thai ghi: ĐV; nếu thực hiện biện pháp triệt sản thì ghi: TS.

- Đối với nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.

+ Đối với nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau: Trường hợp ốm đau do mắc bệnh thông thường thì để trống và mặc nhiên được hiểu là bị bệnh thông thường; nếu ốm đau phải phẫu thuật thì ghi: PT; nếu ốm đau do mắc các bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi: BDN; đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe phát sinh theo quy định của Luật BHXH năm 2006, thì sau đó ghi tiếp hình thức nghỉ, nếu nghỉ tại gia đình thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là nghỉ tại gia đình, nếu nghỉ tập trung thì ghi: TT (Ví dụ: Nghỉ dưỡng sức tập trung do mắc bệnh thông thường nhưng phải phẫu thuật thì ghi: PT/TT);

+ Đối với nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau thai sản: Trường hợp nghỉ sau khi sinh thường một con thì để trống; nghỉ sau khi sảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu thì ghi: ST; nếu nghỉ do sinh con phải phẫu thuật thì ghi: PT; nếu sinh một lần từ 2 con trở lên thì ghi SCO2, đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe phát sinh theo quy định của Luật BHXH năm 2006, thì sau đó ghi tiếp hình thức nghỉ, nếu nghỉ tại gia đình thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là nghỉ tại gia đình, nếu nghỉ tập trung thì ghi: TT. Cách thức ghi như ví dụ nêu trên.

+ Đối với nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp: Ghi tỷ lệ suy giảm khả năng lao động; trường hợp nghỉ tại gia đình thì để trống và mặc nhiên được hiểu là nghỉ tại gia đình, nếu nghỉ tại cơ sở tập trung thì ghi: TT (Ví dụ: Nghỉ do suy giảm khả năng lao động 35% tại gia đình thì ghi: 35, cũng trường hợp này nếu nghỉ tại cơ sở tập trung thì ghi: 35/TT......); nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ ngày 01/7/2016 trở đi thì không phải ghi hình thức nghỉ dưỡng sức.

Cột 3: Điều kiện tính hưởng về thời điểm

- Trường hợp nghỉ việc để chăm sóc con ốm mà Giấy ra viện, Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH không thể hiện ngày, tháng, năm sinh của con thì ghi ngày, tháng, năm sinh của con. Ví dụ: Con sinh ngày 08 tháng 7 năm 2015 thì ghi: 08/07/2015

- Ghi ngày, tháng, năm trở lại làm việc sau ốm đau, thai sản đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau, thai sản. Cách thức ghi như ví dụ nêu trên;

- Ghi ngày, tháng, năm Hội đồng Giám định y khoa kết luận mức suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Cách thức ghi như ví dụ nêu trên.

Các trường hợp khác để trống.

Cột 4: Ghi ngày, tháng, năm đầu tiên người lao động thực tế nghỉ việc hưởng chế độ theo quy định. Cách thức ghi như ví dụ nêu tại Cột 3;

Cột 5: Ghi ngày, tháng, năm cuối cùng người lao động thực tế nghỉ việc hưởng chế độ theo quy định. Cách thức ghi như ví dụ nêu tại Cột 3;

Cột 6: Ghi tổng số ngày thực tế người lao động nghỉ việc trong kỳ đề nghị giải quyết. Cộng tổng ở từng loại chế độ.

Cột C: Ghi hình thức người lao động nhận tiền trợ cấp: Nếu để trống thì mặc nhiên được hiểu là nhận tiền mặt thông qua đơn vị sử dụng lao động; nếu nhận tiền qua tài khoản tiền gửi thì ghi số tài khoản, tên ngân hàng, chi nhánh nơi người lao động mở tài khoản; nếu nhận tiền trực tiếp tại cơ quan BHXH thì ghi: BHXH; nếu nhận tiền trực tiếp tại tổ chức dịch vụ được cơ quan BHXH ủy quyền thì ghi: DVBH.

Ví Dụ: Số tài khoản 12345678xxx, ngân hàng Nông nghiệp và phát triển nông thôn chi nhánh Thăng Long

PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

Phần danh sách này được lập đối với người lao động đã được cơ quan BHXH giải quyết hưởng trợ cấp trong các đợt trước nhưng do tính sai mức hưởng hoặc phát sinh về hồ sơ, về chế độ hoặc tiền lương... làm thay đổi mức hưởng, phải điều chỉnh lại theo quy định.

Cột A, B, 1: Ghi như hướng dẫn tại Phần 1.

Cột 2: Ghi Đợt …tháng…..năm ….. cơ quan BHXH đã xét duyệt được tính hưởng trợ cấp trước đây trên Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe (mẫu C70b-HD tương ứng đợt xét duyệt lần trước của cơ quan BHXH) mà ở đó có tên người lao động được đề nghị điều chỉnh trong đợt này. Ví dụ: Đợt 3 tháng 02 năm 2016

Cột 3: Diễn giải nội dung đề nghị điều chỉnh như:

+ Điều chỉnh tăng mức hưởng trợ cấp: Các trường hợp đề nghị điều chỉnh tăng mức hưởng trợ cấp thông thường là: tăng mức đóng BHXH do tăng lương nhưng đơn vị chưa báo tăng kịp thời, người lao động bổ sung hồ sơ, đơn vị sử dụng lập hồ sơ nhầm chế độ hưởng (Ví dụ: Thai sản nhầm thành Ốm đau), lập thiếu hồ sơ, tính thiếu mức trợ cấp...

+ Điều chỉnh giảm mức hưởng trợ cấp: Các trường hợp đề nghị điều chỉnh giảm mức hưởng trợ cấp thông thường là: Giảm mức đóng BHXH nhưng đơn vị chưa báo giảm kịp thời, đơn vị lập nhầm chế độ hưởng, lập trùng hồ sơ; tính thừa mức trợ cấp...

Cột 4: Lý do điều chỉnh: Căn cứ diễn giải nội dung đề nghị điều chỉnh ở cột 3 để ghi rõ lý do điều chỉnh. Ví dụ: Do đơn vị chưa kịp thời báo tăng hoặc báo giảm tiền lương đóng BHXH, do người lao động mới nộp thêm giấy ra viện; do đơn vị lập hồ sơ đề nghị nhầm chế độ, sai số con, nhầm số sổ BHXH/số định danh; do cơ quan BHXH duyệt nhầm chế độ, tính sai mức trợ cấp, do Thanh tra, kiểm tra, kiểm toán....

Cột C: Ghi như Cột C Phần 1 nêu trên

Phần cuối danh sách phải có đầy đủ xác nhận của người lập, ngày tháng năm, Thủ trưởng của đơn vị sử dụng lao động và đóng dấu (trường hợp theo quy định đơn vị sử dụng lao động không có con dấu thì không phải đóng dấu). Nếu trong danh sách có người hưởng trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe thì có thêm phần xác nhận của người đại diện có thẩm quyền của công đoàn cơ sở (trường hợp đơn vị chưa có tổ chức công đoàn thì ghi không có).

Danh sách này được lập trên giấy khổ A3 hoặc A4, nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị đóng BHXH 01 bản kèm theo bản điện tử cơ sở dữ liệu (định dạng theo quy định của BHXH Việt Nam) và toàn bộ hồ sơ theo quy định. Đơn vị sử dụng lao động chịu trách nhiệm về các thông tin nêu trong danh sách

 

3	Tên thủ tục hành chính	Giải quyết hưởng trợ cấp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: Đơn vị sử dụng lao động phối hợp với Ban chấp hành Công đoàn cơ sở căn cứ hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp và quy định của chính sách để quyết định về số người lao động, số ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định. - Lập Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (Mẫu số C70a-HD) nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị sử dụng lao động đóng BHXH. 2. Bước 2: BHXH nơi tiếp nhận hồ sơ: tiếp nhận hồ sơ do đơn vị sử dụng lao động chuyển đến để xét duyệt và trả kết quả xét duyệt cho đơn vị sử dụng lao động.
	Cách thức thực hiện	Đơn vị nộp hồ sơ và nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính.
	Thành phần hồ sơ	Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe do đơn vị sử dụng lao động lập (Mẫu số C70a-HD, bản chính).
	Số lượng hồ sơ	01 bản.
	Thời hạn giải quyết	Trong thời hạn 10 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ theo quy định cơ quan BHXH có trách nhiệm giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động.
	Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính	Đơn vị sử dụng lao động
	Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính	BHXH tỉnh/huyện theo phân cấp quản lý thu
	Kết quả thực hiện thủ tục hành chính	- Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe (Mẫu C70b-HSB); - Tiền trợ cấp.
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Mẫu số C70a-HD Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016
	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	- Người lao động đang tham gia BHXH bắt buộc sau đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau đủ 30 ngày trở lên trong năm, lao động nữ sau thời gian hưởng chế độ thai sản, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi; - Người lao động đang tham gia bảo hiểm TNLĐ, BNN bắt buộc sau khi điều trị ổn định thương tật do tai nạn lao động hoặc bệnh tật do bệnh nghề nghiệp, trong thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi.
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Luật An toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13; - Nghị định số 37/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016; - Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015; - Nghị định số 33/2016/NĐ-CP ngày 10/5/2016; - Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015; - Quyết định 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 của BHXH Việt Nam; - Quyết định 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam.

 

Tên cơ quan đơn vị…………………………… Mã đơn vị:…………………………………….. Số Điện thoại:…………………………………

Mẫu C70a-HD

 

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

Đợt...…..tháng…….năm……….

Số hiệu tài khoản:………………………. Mở tại:…………………………… Chi nhánh:..................................

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH/ Số định danh	Điều kiện tính hưởng		Số ngày nghỉ được tính hưởng trợ cấp			Hình thức nhận trợ cấp	Ghi chú
			Tình trạng	Thời điểm	Từ ngày	Đến ngày	Tổng số
A	B	1	2	3	4	5	6	C	D
A	CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
I	Bản thân ốm thường
1
…
	Cộng
II	Bản thân ốm dài ngày
1
…
	Cộng
III	Con ốm
1
…
	Cộng
B	CHẾ ĐỘ THAI SẢN
I	Khám thai
1
…
	Cộng
II	Sảy thai, nạo hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý
1
…
	Cộng
III	Sinh con, nuôi con nuôi
-	Trường hợp thông thường
1
…
-	Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (khoản 3 Điều 31)
1
…
-	Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4 Điều 34)
1
…
-	Trường hợp mẹ chết hoặc gặp rủi ro sau khi sinh (khoản 6 Điều 34)
1
…
	Cộng
IV	Lao động nữ mang thai hộ sinh con
1
…
	Cộng
V	Lao động nữ nhờ mang thai hộ nhận con
1
…
	Cộng
VI	Lao động nam nghỉ việc khi vợ sinh con
1
…
	Cộng
VII	Lao động nam hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con
1
…
	Cộng
VIII	Thực hiện các biện pháp tránh thai
1
…
	Cộng
C	DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE
I	Nghỉ DS sau ốm đau
1
…
	Cộng
II	Nghỉ DS sau thai sản
1
…
	Cộng
III	Nghỉ DS sau TNLĐ- BNN
1
…
	Cộng

PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH/ Số định danh	Đợt đã giải quyết	Nội dung và lý do đề nghị điều chỉnh		Hình thức nhận trợ cấp	Ghi chú
				Diễn giải nội dung	Lý do
A	B	1	2	3	4	C
A	CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
I	Bản thân ốm thường
1
…
II	…
B	CHẾ ĐỘ …
…
	Cộng

 

Người lập biểu (Ký, họ tên)

Công đoàn cơ sở (Ký, họ tên, đóng dấu)

Ngày    tháng    năm Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN LẬP, TRÁCH NHIỆM GHI DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE
(Mẫu số: C70a-HD)

1. Mục đích: Là căn cứ để giải quyết trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe đối với người lao động trong đơn vị.

2- Phương pháp lập và trách nhiệm ghi

Danh sách này do đơn vị sử dụng lao động lập cho từng đợt. Tùy thuộc vào số người hưởng trợ cấp phát sinh, đơn vị có thể đề nghị làm nhiều đợt trong tháng, theo tháng hoặc theo quý. Trường hợp danh sách có nhiều tờ thì giữa các tờ phải có dấu giáp lai.

Góc trên, bên trái của danh sách phải ghi rõ tên đơn vị sử dụng lao động, mã số đơn vị đăng ký tham gia BHXH, số điện thoại liên hệ.

Phần đầu: Ghi rõ đợt trong tháng, năm đề nghị xét duyệt; số hiệu tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng nơi đơn vị mở tài khoản để làm cơ sở cho cơ quan BHXH chuyển tiền.

Cơ sở để lập danh sách ở phần này là hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe và bảng chấm công, bảng lương trích nộp BHXH của đơn vị.

Lưu ý: Khi lập danh sách này phải phân loại chế độ phát sinh theo trình tự ghi trong danh sách, những chế độ không phát sinh thì không cần hiển thị; Đơn vị tập hợp hồ sơ đề nghị hưởng chế độ của người lao động để nộp cho cơ quan BHXH theo trình tự ghi trong danh sách.

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

Phần này gồm danh sách người lao động đề nghị giải quyết hưởng chế độ mới phát sinh trong đợt.

Cột A, B: Ghi số thứ tự, họ và tên đầy đủ của người lao động trong đơn vị đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH mới phát sinh.

Cột 1: Ghi số sổ BHXH hoặc số định danh của người lao động trong đơn vị đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH.

Cột 2: Ghi điều kiện tính hưởng trợ cấp BHXH về tình trạng:

- Đối với người hưởng chế độ ốm đau:

+ Trường hợp người lao động bị bệnh thông thường thì để trống và mặc nhiên được hiểu là bị bệnh thông thường; trường hợp ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị thực hiện theo quy định chung thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là ngày thứ Bẩy và Chủ nhật; trường hợp ngày nghỉ hàng tuần của người lao động không rơi vào ngày nghỉ hàng tuần theo quy định chung như trên thì cần ghi rõ. Ví dụ: Ngày nghỉ hàng tuần vào ngày thứ Hai hoặc thứ Ba thì ghi: T2 hoặc T3...

+ Trường hợp nghỉ việc để chăm sóc con ốm ghi: Ghi như bản thân người lao động bị bệnh thông thường.

+ Trường hợp bản thân người lao động bị bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi: BDN.

- Đối với chế độ thai sản:

+ Đối với khám thai: ghi ngày nghỉ hàng tuần giống như trường hợp đối với người hưởng chế độ ốm đau;

Để trống nếu thai bình thường, thai bệnh lý thì ghi: BL

+ Đối với sảy thai, nạo, hút thai hoặc thai chết lưu: Ghi số tuần của thai. Ví dụ: thai 02 tuần tuổi thì ghi: 02T;

+ Đối với sinh con, nhận nuôi con nuôi:

* Trường hợp thông thường: Ghi sinh con (SC) hoặc nuôi con nuôi(NCN)/số con được sinh hoặc số con được nhận nuôi con nuôi/số tháng tuổi của con (trong trường hợp con dưới 6 tháng tuổi bị chết); trường hợp sinh một con hoặc nhận một con làm con nuôi thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là sinh một con hoặc nhận một con làm con nuôi; nếu con dưới hai tháng tuổi chết thì ghi -2, nếu con từ hai tháng tuổi trở lên chết thì ghi 2, trường hợp sinh từ hai con trở lên mà vẫn còn có con sống thì không phải ghi thông tin này (ví dụ sinh hai con thì ghi: SC/2, nhận một con làm con nuôi thì ghi NCN, sinh hai con mà các con đều bị chết khi dưới 2 tháng tuổi thì ghi SC/2/-2);

* Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (Khoản 3 Điều 31 Luật BHXH): Ghi tương tự như trường hợp thông thường.

* Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (Khoản 4 Điều 34 Luật BHXH ) là trường hợp mẹ có tham gia BHXH mà cha hưởng chế độ để chăm con thì ghi: số con được sinh/số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước của người mẹ trong trường hợp giấy khai sinh, giấy chứng sinh, giấy chứng tử không thể hiện số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước của người mẹ; trường hợp sinh một con thì không cần ghi số con và mặc nhiên được hiểu là sinh một con (Ví dụ: Vợ sinh hai con, số chứng minh thư của vợ là 021753293 thì ghi: 2/CMT021753293, nếu là số hộ chiếu thì ghi: 2/HC......( sau HC là số hộ chiếu); nếu là thẻ căn cước thì ghi: 2/CC.....(sau CC là số căn cước); trường hợp người cha không nghỉ việc thì ghi thông tin của người cha như trên trong danh sách tại đơn vị của người vợ;

* Trường hợp mẹ chết sau khi sinh hoặc mẹ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm con (Khoản 6 Điều 34 Luật BHXH ) là trường hợp chỉ có cha tham gia BHXH mà cha hưởng chế độ để chăm con thì ghi tương tự như trường hợp mẹ chết sau khi sinh (Khoản 4 Điều 34 Luật BHXH);

+ Đối với lao động nữ mang thai hộ sinh: Ghi số trẻ được sinh/số ngày tuổi của đứa trẻ (trong trường hợp đứa trẻ dưới 6 tháng tuổi bị chết); trường hợp sinh một đứa trẻ thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là sinh một đứa trẻ; nếu đứa trẻ dưới 60 ngày tuổi chết thì ghi -60, nếu đứa trẻ từ 60 ngày tuổi trở lên chết thì ghi 60, trường hợp sinh từ hai đứa trẻ trở lên mà vẫn còn có đứa trẻ sống thì không phải ghi thông tin này (ví dụ sinh hai đứa trẻ thì ghi: 2, sinh hai đứa trẻ mà các đứa trẻ đều bị chết khi dưới 60 ngày tuổi thì ghi 2/-60).

+ Đối với lao động nữ nhờ mang thai hộ nhận con: Ghi số con/số tháng tuổi của con (trong trường hợp con dưới 6 tháng tuổi bị chết); trường hợp có một con thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là có một con; nếu con dưới hai tháng tuổi chết thì ghi -2, nếu con từ hai tháng tuổi trở lên chết thì ghi 2, trường hợp có từ hai con trở lên mà vẫn còn có con sống thì không phải ghi thông tin này (ví dụ có hai con thì ghi: 2, có hai con mà các con đều bị chết khi dưới 2 tháng tuổi thì ghi 2/-2);

+ Đối với lao động nam nghỉ việc khi vợ sinh con: ghi ngày nghỉ hàng tuần giống như trường hợp đối với người hưởng chế độ ốm đau; và ghi thêm số con được sinh/số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước của người mẹ (trong trường hợp giấy khai sinh, giấy chứng sinh, giấy chứng tử không thể hiện số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước của người mẹ cách ghi theo hướng dẫn đã nêu trên)/phương thức sinh con hoặc số tuần tuổi của con; nếu sinh con phải phẫu thuật thì ghi thêm: PT; nếu sinh con dưới 32 tuần tuổi thì ghi thêm: 32, nếu sinh một con dưới 32 tuần tuổi mà phải phẫu thuật thì chỉ cần ghi thêm hoặc PT hoặc 32; trường hợp vợ sinh thường một con từ 32 tuần tuổi trở lên thì không phải ghi thêm số con, phương thức sinh con và số tuần tuổi của con và mặc nhiên được hiểu là sinh thường một con từ 32 tuần tuổi trở lên; nếu vợ sinh một lần từ hai con trở lên thì ghi thêm theo số con được sinh; trường hợp sinh từ hai con trở lên và phải phẫu thuật thì chỉ cần ghi thêm đầy đủ số con và phương thức sinh (Ví dụ: Vợ sinh ba con phải phẫu thuật và ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị thực hiện theo quy định chung thì ghi: 3/PT); (Ví dụ: vợ sinh ba con phải phẫu thuật, số chứng minh thư của vợ là 021753293 thì ghi: 3/CMT021753293/PT);

+ Đối với lao động nam hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con: Ghi số con được sinh/số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước của vợ; nếu vợ sinh một con thì không phải ghi số con và mặc nhiên được hiểu là vợ sinh 1 con (Ví dụ: Vợ sinh hai con và số chứng minh thư của vợ là 021753293 thì ghi: 2/021753293);

+ Đối với thực hiện các biện pháp tránh thai: Nếu đặt vòng tránh thai ghi: ĐV; nếu thực hiện biện pháp triệt sản thì ghi: TS.

- Đối với nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.

+ Đối với nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau: Trường hợp ốm đau do mắc bệnh thông thường thì để trống và mặc nhiên được hiểu là bị bệnh thông thường; nếu ốm đau phải phẫu thuật thì ghi: PT; nếu ốm đau do mắc các bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi: BDN; đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe phát sinh theo quy định của Luật BHXH năm 2006, thì sau đó ghi tiếp hình thức nghỉ, nếu nghỉ tại gia đình thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là nghỉ tại gia đình, nếu nghỉ tập trung thì ghi: TT (Ví dụ: Nghỉ dưỡng sức tập trung do mắc bệnh thông thường nhưng phải phẫu thuật thì ghi: PT/TT);

+ Đối với nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau thai sản: Trường hợp nghỉ sau khi sinh thường một con thì để trống; nghỉ sau khi sảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu thì ghi: ST; nếu nghỉ do sinh con phải phẫu thuật thì ghi: PT; nếu sinh một lần từ 2 con trở lên thì ghi SC02, đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe phát sinh theo quy định của Luật BHXH năm 2006, thì sau đó ghi tiếp hình thức nghỉ, nếu nghỉ tại gia đình thì không phải ghi và mặc nhiên được hiểu là nghỉ tại gia đình, nếu nghỉ tập trung thì ghi: TT. Cách thức ghi như ví dụ nêu trên.

+ Đối với nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp: Ghi tỷ lệ suy giảm khả năng lao động; trường hợp nghỉ tại gia đình thì để trống và mặc nhiên được hiểu là nghỉ tại gia đình, nếu nghỉ tại cơ sở tập trung thì ghi: TT (Ví dụ: Nghỉ do suy giảm khả năng lao động 35% tại gia đình thì ghi: 35, cũng trường hợp này nếu nghỉ tại cơ sở tập trung thì ghi: 35/TT......); nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ ngày 01/7/2016 trở đi thì không phải ghi hình thức nghỉ dưỡng sức.

Cột 3: Điều kiện tính hưởng về thời điểm

- Trường hợp nghỉ việc để chăm sóc con ốm mà Giấy ra viện, Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH không thể hiện ngày, tháng, năm sinh của con thì ghi ngày, tháng, năm sinh của con. Ví dụ: Con sinh ngày 08 tháng 7 năm 2015 thì ghi: 08/07/2015

- Ghi ngày, tháng, năm trở lại làm việc sau ốm đau, thai sản đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau, thai sản. Cách thức ghi như ví dụ nêu trên;

- Ghi ngày, tháng, năm Hội đồng Giám định y khoa kết luận mức suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đối với trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Cách thức ghi như ví dụ nêu trên.

Các trường hợp khác để trống.

Cột 4: Ghi ngày, tháng, năm đầu tiên người lao động thực tế nghỉ việc hưởng chế độ theo quy định. Cách thức ghi như ví dụ nêu tại Cột 3;

Cột 5: Ghi ngày, tháng, năm cuối cùng người lao động thực tế nghỉ việc hưởng chế độ theo quy định. Cách thức ghi như ví dụ nêu tại Cột 3;

Cột 6: Ghi tổng số ngày thực tế người lao động nghỉ việc trong kỳ đề nghị giải quyết. Cộng tổng ở từng loại chế độ.

Cột C: Ghi hình thức người lao động nhận tiền trợ cấp: Nếu để trống thì mặc nhiên được hiểu là nhận tiền mặt thông qua đơn vị sử dụng lao động; nếu nhận tiền qua tài khoản tiền gửi thì ghi số tài khoản, tên ngân hàng, chi nhánh nơi người lao động mở tài khoản; nếu nhận tiền trực tiếp tại cơ quan BHXH thì ghi: BHXH; nếu nhận tiền trực tiếp tại tổ chức dịch vụ được cơ quan BHXH ủy quyền thì ghi: DVBH.

Ví Dụ: Số tài khoản 12345678xxx, ngân hàng Nông nghiệp và phát triển nông thôn chi nhánh Thăng Long

PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

Phần danh sách này được lập đối với người lao động đã được cơ quan BHXH giải quyết hưởng trợ cấp trong các đợt trước nhưng do tính sai mức hưởng hoặc phát sinh về hồ sơ, về chế độ hoặc tiền lương... làm thay đổi mức hưởng, phải điều chỉnh lại theo quy định.

Cột A, B, 1: Ghi như hướng dẫn tại Phần 1.

Cột 2: Ghi Đợt …tháng…..năm ….. cơ quan BHXH đã xét duyệt được tính hưởng trợ cấp trước đây trên Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe (mẫu C70b-HD tương ứng đợt xét duyệt lần trước của cơ quan BHXH) mà ở đó có tên người lao động được đề nghị điều chỉnh trong đợt này. Ví dụ: Đợt 3 tháng 02 năm 2016

Cột 3: Diễn giải nội dung đề nghị điều chỉnh như:

+ Điều chỉnh tăng mức hưởng trợ cấp: Các trường hợp đề nghị điều chỉnh tăng mức hưởng trợ cấp thông thường là: tăng mức đóng BHXH do tăng lương nhưng đơn vị chưa báo tăng kịp thời, người lao động bổ sung hồ sơ, đơn vị sử dụng lập hồ sơ nhầm chế độ hưởng (Ví dụ: Thai sản nhầm thành Ốm đau), lập thiếu hồ sơ, tính thiếu mức trợ cấp...

+ Điều chỉnh giảm mức hưởng trợ cấp: Các trường hợp đề nghị điều chỉnh giảm mức hưởng trợ cấp thông thường là: Giảm mức đóng BHXH nhưng đơn vị chưa báo giảm kịp thời, đơn vị lập nhầm chế độ hưởng, lập trùng hồ sơ; tính thừa mức trợ cấp...

Cột 4: Lý do điều chỉnh: Căn cứ diễn giải nội dung đề nghị điều chỉnh ở cột 3 để ghi rõ lý do điều chỉnh. Ví dụ: Do đơn vị chưa kịp thời báo tăng hoặc báo giảm tiền lương đóng BHXH, do người lao động mới nộp thêm giấy ra viện; do đơn vị lập hồ sơ đề nghị nhầm chế độ, sai số con, nhầm số sổ BHXH/số định danh; do cơ quan BHXH duyệt nhầm chế độ, tính sai mức trợ cấp, do Thanh tra, kiểm tra, kiểm toán....

Cột C: Ghi như Cột C Phần 1 nêu trên

Phần cuối danh sách phải có đầy đủ xác nhận của người lập, ngày tháng năm, Thủ trưởng của đơn vị sử dụng lao động và đóng dấu (trường hợp theo quy định đơn vị sử dụng lao động không có con dấu thì không phải đóng dấu). Nếu trong danh sách có người hưởng trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe thì có thêm phần xác nhận của người đại diện có thẩm quyền của công đoàn cơ sở (trường hợp đơn vị chưa có tổ chức công đoàn thì ghi không có).

Danh sách này được lập trên giấy khổ A3 hoặc A4, nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị đóng BHXH 01 bản kèm theo bản điện tử cơ sở dữ liệu (định dạng theo quy định của BHXH Việt Nam) và toàn bộ hồ sơ theo quy định. Đơn vị sử dụng lao động chịu trách nhiệm về các thông tin nêu trong danh sách

 

4	Tên thủ tục hành chính	Giải quyết hưởng BHXH một lần
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: Người lao động nộp hồ sơ ghi tại mục thành phần, số lượng hồ sơ cho BHXH huyện hoặc BHXH tỉnh nơi cư trú (trong trường hợp BHXH tỉnh thực hiện giải quyết hưởng BHXH một lần). Người lao động phải trực tiếp nhận kết quả giải quyết; trường hợp không đến nhận trực tiếp thì phải có giấy ủy quyền theo mẫu số 13-HSB (bản chính) hoặc hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật cho người đại diện hợp pháp của mình nhận kết quả giải quyết hưởng BHXH. 2. Bước 2: - BHXH huyện: Tiếp nhận đủ hồ sơ từ người lao động và giải quyết và trả hồ sơ đã giải quyết cho người lao động; - BHXH tỉnh (trong trường hợp BHXH tỉnh thực hiện giải quyết hưởng BHXH một lần): Tiếp nhận đủ hồ sơ từ người lao động; giải quyết và trả hồ sơ đã giải quyết cho người lao động. - BHXH huyện/ BHXH tỉnh khi tiếp nhận hồ sơ từ người lao động thực hiện đối chiếu với bản chính đối với thành phần hồ sơ là bản sao không có chứng thực và trả lại bản chính cho người lao động.
	Cách thức thực hiện	Nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận một cửa cơ quan BHXH huyện hoặc Phòng tiếp nhận và trả kết quả TTHC cơ quan BHXH tỉnh nơi cư trú
	Thành phần hồ sơ	1. Sổ BHXH (bản chính); 2. Đơn theo mẫu số 14-HSB (bản chính); 3. Đối với người ra nước ngoài để định cư có thêm một trong các giấy tờ sau: - Giấy xác nhận của cơ quan có thẩm quyền về việc thôi quốc tịch Việt Nam; - Bản dịch tiếng Việt được chứng thực hoặc công chứng của một trong các giấy tờ sau: Hộ chiếu do nước ngoài cấp hoặc Thị thực của cơ quan nước ngoài có thẩm quyền cấp có xác nhận việc cho phép nhập cảnh với lý do định cư ở nước ngoài hoặc Giấy tờ xác nhận về việc đang làm thủ tục nhập quốc tịch nước ngoài; giấy tờ xác nhận hoặc thẻ thường trú, cư trú có thời hạn từ 05 năm trở lên của cơ quan nước ngoài có thẩm quyền cấp. 4. Trích sao hồ sơ bệnh án thể hiện người lao động đang bị mắc một trong những bệnh nguy hiểm đến tính mạng như ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS hoặc biên bản giám định y khoa đối với trường hợp bị mắc các bệnh khác mà có mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên và không có khả năng hồi phục. Lưu ý: Thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.
	Số lượng hồ sơ	01 bộ
	Thời hạn giải quyết	Tối đa 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
	Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính	Cá nhân
	Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính	- BHXH huyện; - BHXH tỉnh (trong trường hợp BHXH tỉnh thực hiện giải quyết hưởng BHXH một lần);
	Kết quả thực hiện thủ tục hành chính	Quyết định về việc hưởng trợ cấp BHXH một lần
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Đơn đề nghị (Mẫu số 14-HSB) Giấy ủy quyền (Mẫu số 13-HSB)
	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	a) Đủ tuổi hưởng lương hưu theo quy định tại các khoản 1, 2 và 4 Điều 54 của Luật BHXH 2014 mà chưa đủ 20 năm đóng bảo hiểm xã hội hoặc theo quy định tại khoản 3 Điều 54 của Luật BHXH 2014 mà chưa đủ 15 năm đóng bảo hiểm xã hội và không tiếp tục tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện; b) Ra nước ngoài để định cư; c) Người đang bị mắc một trong những bệnh nguy hiểm đến tính mạng như ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS và những bệnh khác theo quy định của Bộ Y tế; d) Trường hợp người lao động quy định tại điểm đ và điểm e khoản 1 Điều 2 của Luật BHXH 2014 khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc mà không đủ điều kiện để hưởng lương hưu. e) Trường hợp người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc sau một năm nghỉ việc, người tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện sau một năm không tiếp tục đóng bảo hiểm xã hội mà chưa đủ 20 năm đóng bảo hiểm xã hội khi có yêu cầu thì được nhận bảo hiểm xã hội một lần.
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Nghị Quyết số 93/2015/QH13 ngày 22/6/2015; - Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015; - Nghị định số 134/2015/NĐ-CP ngày 29/12/2015; - Nghị định số 33/2016/NĐ-CP ngày 10/5/2016; - Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015; - Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH ngày 18/02/2016; - Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 của Bộ Y tế; - Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016; - Quyết định 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam

 

Mẫu số 14-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội………………………………

Họ và tên (1): ............................................... sinh ngày ...../...../........ giới tính……..

Số sổ BHXH/Số định danh:.........................................................................................

Số CMT/Hộ chiếu/Thẻ căn cước ............................ do ............................. cấp ngày ...... tháng ..... năm.......;

Số điện thoại (nếu có): ...............................................................................................

Địa chỉ liên hệ (2):......................................................................................................

Họ và tên người được ủy quyền (3): ....................... sinh ngày ...../...../...... giới tính…...

Nội dung yêu cầu giải quyết (4):

□ BHXH một lần

□ Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng ... năm .......

- Địa chỉ nơi nhận .....................................................................................................

....................................................................................................................................

- Nơi đăng ký KCB ....................................................................................................

□ Trợ cấp một lần để đi nước ngoài định cư

□ Chuyển nơi hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm .........

- Địa chỉ nơi cư trú mới ..............................................................................................

....................................................................................................................................

- Nơi đăng ký KCB ....................................................................................................

□ Chuyển nơi quản lý hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm .......

Địa chỉ nơi cư trú mới ..............................................

....................................................................................................................................

□ Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH .................................................................

Nơi đăng ký KCB .......................................................................................................

□ Nhận lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận

Yêu cầu khác (5)........................................................................................................

.....................................................................................................................................

Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (6)

□ Tiền mặt      □ Tại cơ quan BHXH     □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

□ ATM: Chủ tài khoản ................................ Số tài khoản ........................................

Ngân hàng ........................................ Chi nhánh .................................................

 

.............., ngày ....... tháng ..... năm ...... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU 14-HSB

(1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng;

(2) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền;

(3) Trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thực hiện toàn bộ thủ tục thì ghi thêm nội dung này nếu không có thì gạch chéo;

(4) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin. Lưu ý ghi bổ sung vào cuối đơn:

a) Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình.

b) Trường hợp thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu thì ghi bổ sung tên cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu mà người hưởng lựa chọn theo quy định của Bộ Y tế (Trạm y tế xã, hoặc Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, hoặc các cơ sở KCB khác theo phân cấp của ngành y tế); trường hợp đã có thẻ BHYT thì ghi đầy đủ số thẻ đã có.

c) Địa chỉ nơi cư trú, nhận lương hưu, trợ cấp BHXH: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.

d) Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH thì ghi rõ trong đơn không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước.

(5) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết.

(6) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp.

Nếu nhận bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan BHXH hay thông qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung tên chủ tài khoản, số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.

 

Mẫu số 13-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

GIẤY ỦY QUYỀN

Làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN

I. Người ủy quyền:

Họ và tên: ..........................................., sinh ngày ....... /...... /..........

Số sổ BHXH/mã định danh:..................................................................................

Loại chế độ được hưởng: ......................................................................................

Số điện thoại:.............................................

Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: .....................................................

cấp ngày .. .../......./......... tại ............................................................................

Nơi cư trú(1):.........................................................................................................

...............................................................................................................................

Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có) ...........................................................

II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: ......................................., sinh ngày ......... /........ /..........

Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: .....................................................

cấp ngày . .../......./......... tại ............................................................................

Nơi cư trú(1):.........................................................................................................

...............................................................................................................................

Số điện thoại:..........................................

III. Nội dung ủy quyền(2):

...............................................................................................................................

...................................................................................................................

IV: Thời hạn ủy quyền: ..........................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền theo quy định của pháp luật. Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì người được ủy quyền có trách nhiệm thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện, nếu vi phạm phải trả lại số tiền đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.

 

..., ngày ... tháng ... năm .... Chứng thực chữ ký của người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

.., ngày ... tháng ... năm ... Người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên)

....., ngày .... tháng .... năm ..... Người được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 13-HSB

(1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố);

(2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm thẻ BHYT) nếu có; nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp, chế độ gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đổi sổ, điều chỉnh mức hưởng; điều chỉnh sổ BHXH, thẻ BHYT...Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả việc làm đơn thì cũng phải ghi rõ là ủy quyền làm đơn

- Người được ủy quyền khi đến nhận kết quả phải xuất trình chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và nộp lại Giấy ủy quyền;

- Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch sang tiếng Việt được công chứng, chứng thực;

- Thời hạn ủy quyền do các bên thỏa thuận, trường hợp không thỏa thuận thì thời hạn ủy quyền có hiệu lực là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền.

- Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam hoặc của chính quyền địa phương ở nước nơi người hưởng đang cư trú trong trường hợp cư trú ở nước ngoài (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền).

- Trường hợp người được ủy quyền không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải hoàn trả lại số tiền đã nhận không đúng quy định còn bị xử lý theo quy định của pháp luật.

 

5	Tên thủ tục hành chính	Giải quyết hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đối với trường hợp bị tai nạn lao động lần đầu
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: Người lao động nộp hồ sơ cho đơn vị sử dụng lao động ghi tại mục thành phần, số lượng hồ sơ dưới đây. 2. Bước 2: Đơn vị sử dụng lao động tập hợp hồ sơ từ người lao động, hoàn thiện hồ sơ theo quy định để nộp cho cơ quan BHXH tỉnh/huyện nơi đơn vị sử dụng lao động đóng BHXH trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. 3. Bước 3: - BHXH huyện tiếp nhận đủ hồ sơ từ đơn vị sử dụng lao động, thực hiện đối chiếu với bản chính đối với thành phần hồ sơ là bản sao không có chứng thực và trả lại bản chính cho đơn vị sử dụng lao động để trả cho người lao động, chuyển BHXH tỉnh; nhận hồ sơ đã giải quyết từ BHXH tỉnh để trả cho đơn vị sử dụng lao động theo quy định; - BHXH tỉnh tiếp nhận hồ sơ từ BHXH huyện hoặc từ đơn vị sử dụng lao động (thực hiện đối chiếu với bản chính đối với thành phần hồ sơ là bản sao không có chứng thực và trả lại bản chính cho đơn vị sử dụng lao động để trả cho người lao động); giải quyết và trả hồ sơ đã giải quyết cho BHXH huyện hoặc đơn vị sử dụng lao động theo quy định.
	Cách thức thực hiện	Nộp hồ sơ và nhận kết quả thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính
	Thành phần hồ sơ	1. Sổ BHXH (bản chính); 2. Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp do đơn vị sử dụng lao động lập (Mẫu số 05-HSB, bản chính); 3. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng Giám định y khoa (bản chính). Trường hợp bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp thì thay bằng Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp; 4. Trong các trường hợp sau, có thêm một trong các giấy tờ: a) Trường hợp được cấp tiền để mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt hoặc dụng cụ chỉnh hình thì có thêm giấy tờ: Chỉ định của cơ sở chỉnh hình và phục hồi chức năng thuộc ngành Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên phù hợp với tình trạng thương tật, bệnh tật do tai nạn lao động và vé tàu, xe đi và về (bản chính) trong trường hợp thanh toán tiền tàu xe. Đối với trường hợp có chỉ định lắp mắt giả thì có thêm chứng từ lắp mắt giả (bản chính). b) Trường hợp bị tai nạn lao động có thêm các thành phần hồ sơ sau: - Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi đã điều trị tai nạn lao động đối với trường hợp nội trú. d) Trường hợp bị bệnh nghề nghiệp có thêm các thành phần hồ sơ sau: - Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị bệnh nghề nghiệp; trường hợp không điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì phải có giấy khám bệnh nghề nghiệp. Lưu ý: Thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.
	Số lượng hồ sơ	01 bộ
	Thời hạn giải quyết	Tối đa 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định
	Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính	Đơn vị sử dụng lao động
	Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính	BHXH tỉnh
	Kết quả thực hiện thủ tục hành chính	- Quyết định về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng hoặc một lần và Quyết định cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình (nếu có); - Thẻ BHYT đối với trường hợp nghỉ việc hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng.
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Mẫu số 05-HSB Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp).
	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	1. Trường hợp bị tai nạn lao động: Người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được hưởng chế độ tai nạn lao động khi có đủ các điều kiện sau đây: - Bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây: + Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc, kể cả khi đang thực hiện các nhu cầu sinh hoạt cần thiết tại nơi làm việc hoặc trong giờ làm việc mà Bộ luật lao động và nội quy của cơ sở sản xuất, kinh doanh cho phép, bao gồm nghỉ giải lao, ăn giữa ca, ăn bồi dưỡng hiện vật, làm vệ sinh kinh nguyệt, tắm rửa, cho con bú, đi vệ sinh; + Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của đơn vị sử dụng lao động hoặc người được đơn vị sử dụng lao động ủy quyền bằng văn bản trực tiếp quản lý lao động; + Trên tuyến đường đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý; - Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên; - Người lao động không được hưởng chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp nếu thuộc một trong các nguyên nhân sau: + Do mâu thuẫn của chính nạn nhân với người gây ra tai nạn mà không liên quan đến việc thực hiện công việc, nhiệm vụ lao động; + Do người lao động cố ý tự hủy hoại sức khỏe của bản thân; + Do sử dụng ma túy, chất gây nghiện khác trái với quy định của pháp luật. 2. Trường hợp bị bệnh nghề nghiệp: Người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp khi có đủ các điều kiện sau đây: - Bị bệnh nghề nghiệp thuộc Danh mục bệnh nghề nghiệp quy định tại Thông tư số 15/2016/TT-BYT; - Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở.
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015; - Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015; - Nghị định số 33/2016/NĐ-CP ngày 10/5/2016; - Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015; - Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016; - Thông tư số 15/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016; - Quyết định 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 của BHXH Việt Nam; - Quyết định 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam.

 

Mẫu số 05-HSB

CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN TÊN ĐƠN VỊ: …………… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:      / V/v giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN) đối với ông/bà……………	……………., ngày …. tháng …. năm …..

 

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ....................... ...............................

1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN): …………………………………………………………...

Số điện thoại (nếu có): ......................................................................................

2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:

- Họ tên ............................................. Số sổ BHXH: ..........................................

Số chứng minh thư................................ do .............. cấp ngày ......../......./............

- Nghề nghiệp: .............................Đơn vị (hoặc nơi làm việc ...............................

- Nhiệm vụ được phân công khi bị TNLĐ/BNN: …………..................................

- Địa chỉ nơi cư trú khi bị TNLĐ/BNN (1): ..........................................................

................................................................................................................................

- Bị TNLĐ/BNN lần thứ ……. (2)

3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động...): …….............

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà ....................................... (3) .......... ./.

 

Nơi nhận: - ……………. - ……………..

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ, (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;

- (2) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN;

- (3) Trường hợp có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân thì bổ sung nội dung: “Ông/bà ....................................... có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp thông qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản .................................................., số tài khoản .........................., mở tại Ngân hàng ......................................., chi nhánh ........................................”;

 

6	Tên thủ tục hành chính	Giải quyết hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp do thương tật, bệnh tật tái phát
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: Người lao động nộp hồ sơ ghi tại mục thành phần, số lượng hồ sơ nộp cho BHXH huyện hoặc BHXH tỉnh nơi đang chi trả trợ cấp (đối với trường hợp đang hưởng trợ cấp hàng tháng); đối với trường đã hưởng trợ cấp TNLĐ một lần nộp hồ sơ ghi tại mục thành phần, số lượng hồ sơ nộp cho BHXH huyện hoặc BHXH tỉnh nơi cư trú. Người lao động phải trực tiếp nhận kết quả giải quyết, trường hợp không đến nhận trực tiếp thì phải có giấy ủy quyền theo mẫu số 13-HSB (bản chính) hoặc hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật cho người đại diện hợp pháp của mình nhận kết quả giải quyết hưởng BHXH. 2. Bước 2: BHXH huyện tiếp nhận hồ sơ từ người lao động, thực hiện đối chiếu với bản chính đối với thành phần hồ sơ là bản sao và trả lại bản chính cho người lao động, chuyển BHXH tỉnh. 3. Bước 3: - BHXH tỉnh, thành phố tiếp nhận hồ sơ từ BHXH huyện hoặc từ người lao động, thực hiện đối chiếu với bản chính đối với thành phần hồ sơ là bản sao và trả lại bản chính cho người lao động; giải quyết và trả hồ sơ đã giải quyết cho BHXH huyện hoặc người lao động. - BHXH huyện tiếp nhận hồ sơ đã giải quyết từ BHXH tỉnh để trả cho người lao động.
	Cách thức thực hiện	Nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận một cửa cơ quan BHXH huyện hoặc Phòng tiếp nhận và trả kết quả TTHC BHXH tỉnh.
	Thành phần hồ sơ	1. Giấy ra viện sau khi đã điều trị ổn định thương tật, bệnh tật cũ tái phát đối với trường hợp điều trị nội trú; 2. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động do thương tật, bệnh tật tái phát của Hội đồng giám định y khoa (bản chính); 3. Trường hợp được cấp tiền để mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt hoặc dụng cụ chỉnh hình thì có thêm giấy tờ: Chỉ định của cơ sở chỉnh hình và phục hồi chức năng thuộc ngành Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên phù hợp với tình trạng thương tật, bệnh tật do tai nạn lao động và vé tàu, xe đi và về (bản chính) trong trường hợp thanh toán tiền tàu xe. Đối với trường hợp có chỉ định lắp mắt giả thì có thêm chứng từ lắp mắt giả (bản chính). Lưu ý: Các thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.
	Số lượng hồ sơ	01 bộ.
	Thời hạn giải quyết	Tối đa 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
	Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính	Cá nhân
	Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính	BHXH tỉnh
	Kết quả thực hiện thủ tục hành chính	- Quyết định về việc điều chỉnh mức hưởng trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng hoặc một lần do vết thương tái phát và Quyết định về việc cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình (nếu có); - Thẻ BHYT đối với trường hợp nghỉ việc hưởng trợ cấp TNLĐ-BNN hàng tháng.
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Không
	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	- Người lao động tham gia BHXH bắt buộc bị tai nạn lao động có mức suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên, khi thương tật tái phát đã điều trị ổn định. - Người lao động bị tai nạn lao động mà bị tổn thương các chức năng hoạt động của cơ thể thì được cấp phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình theo niên hạn căn cứ vào tình trạng thương tật.
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015; - Nghị định số 37/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016; - Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015; - Nghị định số 33/2016/NĐ-CP ngày 10/5/2016; - Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015; - Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016; - Thông tư số 15/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016; - Quyết định 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 của BHXH Việt Nam; - Quyết định 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam.

 

7	Tên thủ tục hành chính	Giải quyết trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đối với người lao động đã bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp nay tiếp tục bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: Người lao động nộp hồ sơ ghi tại mục thành phần, số lượng hồ sơ cho đơn vị sử dụng lao động. 2. Bước 2: Đơn vị sử dụng lao động tập hợp hồ sơ từ người lao động, hoàn thiện hồ sơ theo quy định để nộp cho cơ quan BHXH tỉnh/huyện nơi đơn vị sử dụng lao động đóng BHXH trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. 3. Bước 3: - BHXH huyện tiếp nhận đủ hồ sơ từ đơn vị sử dụng lao động, thực hiện đối chiếu với bản chính đối với thành phần hồ sơ là bản sao và trả lại bản chính cho đơn vị sử dụng lao động để trả cho người lao động, chuyển BHXH tỉnh; nhận hồ sơ đã giải quyết từ BHXH tỉnh để trả cho đơn vị sử dụng lao động. - BHXH tỉnh, thành phố tiếp nhận hồ sơ từ BHXH huyện hoặc từ đơn vị sử dụng lao động (thực hiện đối chiếu với bản chính đối với thành phần hồ sơ là bản sao và trả lại bản chính cho đơn vị sử dụng lao động để trả cho người lao động); giải quyết và trả hồ sơ đã giải quyết cho BHXH huyện hoặc đơn vị sử dụng lao động.
	Cách thức thực hiện	Nộp hồ sơ và nhận kết quả thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính
	Thành phần hồ sơ	A. Trường hợp bị tai nạn lao động 1. Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động của đơn vị sử dụng lao động (Mẫu số 05- HSB, bản chính); 2. Sổ BHXH (bản chính); 4. Giấy ra viện sau khi đã điều trị thương tật tai nạn lao động ổn định đối với trường hợp điều trị nội trú. 5. Biên bản giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng Giám định y khoa (bản chính); 7. Trường hợp được cấp tiền để mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt hoặc dụng cụ chỉnh hình thì có thêm giấy tờ: Chỉ định của cơ sở chỉnh hình và phục hồi chức năng thuộc ngành Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên phù hợp với tình trạng thương tật, bệnh tật do tai nạn lao động (bản chính) và vé tàu, xe đi và về (nếu có). Đối với trường hợp có chỉ định lắp mắt giả thì có thêm chứng từ lắp mắt giả (bản chính). B. Trường hợp bị bệnh nghề nghiệp 1. Văn bản đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp của đơn vị sử dụng lao động (Mẫu số 05-HSB, bản chính); 2. Sổ BHXH (bản chính); 3. Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị bệnh nghề nghiệp; trường hợp không điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì phải có giấy khám bệnh nghề nghiệp 4. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động tổng hợp của Hội đồng giám định y khoa; trường hợp bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp thì thay bằng Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (bản chính); Trường hợp được cấp tiền để mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt hoặc dụng cụ chỉnh hình thì có thêm giấy tờ: Chỉ định của cơ sở chỉnh hình và phục hồi chức năng thuộc ngành Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên phù hợp với tình trạng thương tật, bệnh tật do bệnh nghề nghiệp và vé tàu, xe đi và về (bản chính) trong trường hợp thanh toán tiền tàu xe. Đối với trường hợp có chỉ định lắp mắt giả thì có thêm chứng từ lắp mắt giả (bản chính). Lưu ý: Các thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.
	Số lượng hồ sơ	01 bộ
	Thời hạn giải quyết	Tối đa 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định
	Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính	Đơn vị sử dụng lao động
	Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính	BHXH tỉnh
	Kết quả thực hiện thủ tục hành chính	- Quyết định về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp hàng tháng hoặc một lần do giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động và Quyết định về việc cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình (nếu có); - Thẻ BHYT đối với trường hợp nghỉ việc hưởng trợ cấp TNLĐ-BNN hàng tháng.
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Mẫu số 05-HSB Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp
	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	Người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đã bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, nay lại tiếp tục bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015; - Nghị định số 37/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016; - Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015; - Nghị định số 33/2016/NĐ-CP ngày 10/5/2016; - Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015; - Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016; - Thông tư số 15/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016; - Quyết định 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 của BHXH Việt Nam; - Quyết định 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam.

 

Mẫu số 05-HSB

CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN TÊN ĐƠN VỊ: …………… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:      / V/v giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN) đối với ông/bà……………	……………., ngày …. tháng …. năm …..

 

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ....................... ...............................

1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN): …………………………………………………………...

Số điện thoại (nếu có): ......................................................................................

2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:

- Họ tên ............................................. Số sổ BHXH: ..........................................

Số chứng minh thư................................ do .............. cấp ngày ......../......./............

- Nghề nghiệp: .............................Đơn vị (hoặc nơi làm việc ...............................

- Nhiệm vụ được phân công khi bị TNLĐ/BNN: …………..................................

- Địa chỉ nơi cư trú khi bị TNLĐ/BNN (1): ..........................................................

................................................................................................................................

- Bị TNLĐ/BNN lần thứ ……. (2)

3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động...): …….............

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà ....................................... (3) .......... ./.

 

Nơi nhận: - ……………. - ……………..

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ, (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;

- (2) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN;

- (3) Trường hợp có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân thì bổ sung nội dung: “Ông/bà ....................................... có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp thông qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản .................................................., số tài khoản .........................., mở tại Ngân hàng ......................................., chi nhánh ........................................”;

 

8	Tên thủ tục hành chính	Giải quyết hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng đối với cán bộ xã
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: a) Đối với người lao động đang đóng BHXH: Đơn vị sử dụng lao động nộp hồ sơ theo quy định cho tổ chức BHXH nơi đơn vị sử dụng lao động đóng BHXH; nhận lại hồ sơ đã giải quyết từ cơ quan BHXH nơi nộp hồ sơ để giao cho người lao động. b) Đối với người tham gia BHXH tự nguyện, người bảo lưu thời gian đóng BHXH bắt buộc và người tự đóng tiếp BHXH bắt buộc, người chờ đủ điều kiện về tuổi để hưởng lương hưu hoặc chờ hưởng trợ cấp hàng tháng theo Nghị định số 09/1998/NĐ-CP:Thực hiện nộp hồ sơ theo quy định cho BHXH huyện hoặc BHXH tỉnh nơi cư trú. Người lao động phải trực tiếp nhận kết quả giải quyết, trường hợp không đến nhận trực tiếp thì phải có giấy ủy quyền theo mẫu số 13-HSB (bản chính) hoặc hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật cho người đại diện hợp pháp của mình nhận kết quả giải quyết hưởng BHXH. 2. Bước 2: - BHXH huyện tiếp nhận đủ hồ sơ từ đơn vị sử dụng lao động và người lao động, chuyển hồ sơ đến BHXH tỉnh; nhận hồ sơ đã giải quyết từ BHXH tỉnh trả cho người lao động hoặc đơn vị sử dụng lao động để trao cho người lao động. - BHXH tỉnh tiếp nhận hồ sơ từ người lao động hoặc từ BHXH huyện, từ đơn vị sử dụng lao động; giải quyết, trả hồ sơ đã giải quyết cho người lao động hoặc BHXH huyện, đơn vị sử dụng lao động để trao cho người lao động. - BHXH huyện/BHXH tỉnh khi tiếp nhận hồ sơ từ người lao động hoặc từ đơn vị sử dụng lao động thực hiện đối chiếu với bản chính đối với thành phần hồ sơ là bản sao không có chứng thực và trả lại bản chính cho người lao động hoặc cho đơn vị sử dụng lao động để trả cho người lao động.
	Cách thức thực hiện	- Đơn vị sử dụng lao động nộp hồ sơ và nhận kết quả thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính; - Người tham gia BHXH tự nguyện, người bảo lưu thời gian đóng BHXH bắt buộc và người tự đóng tiếp BHXH bắt buộc, người chờ đủ điều kiện về tuổi để hưởng lương hưu hoặc chờ hưởng trợ cấp hàng tháng theo Nghị định số 09/1998/NĐ-CP: nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận một cửa cơ quan BHXH huyện hoặc Phòng tiếp nhận và trả kết quả TTHC cơ quan BHXH tỉnh.
	Thành phần hồ sơ	1. Sổ BHXH (bản chính); 2. Thành phần hồ sơ đối với từng trường hợp: a) Người lao động đang đóng BHXH bắt buộc: - Quyết định nghỉ việc để hưởng chế độ hưu trí (bản chính) theo mẫu ban hành kèm theo Nghị định số 46/2010/NĐ-CP ngày 27/4/2010 của Chính phủ hoặc quyết định nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí (Mẫu số 12-HSB, bản chính); - Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa (bản chính) hoặc Giấy xác nhận khuyết tật mức độ nặng (tương đương với mức suy giảm khả năng lao động từ 61% đến 80%) hoặc Giấy xác nhận khuyết tật mức độ đặc biệt nặng (tương đương với mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên) theo quy định tại Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT đối với người nghỉ hưu do suy giảm khả năng lao động; - Đối với người nghỉ hưu vì bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp thì có thêm Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp của cơ quan có thẩm quyền cấp b) Người đang tham gia BHXH tự nguyện, người bảo lưu thời gian tham gia BHXH (gồm cả người đang chấp hành hình phạt tù, người xuất cảnh trái phép về nước định cư hợp pháp, người được Tòa án hủy quyết định tuyên bố mất tích): - Đơn theo mẫu số 14-HSB (bản chính); - Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa (bản chính) hoặc Giấy xác nhận khuyết tật mức độ nặng (tương đương với mức suy giảm khả năng lao động từ 61% đến 80%) hoặc Giấy xác nhận khuyết tật mức độ đặc biệt nặng (tương đương với mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên) theo quy định tại Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT đối với người nghỉ hưu do suy giảm khả năng lao động; - Giấy ủy quyền (Mẫu số 13-HSB, bản chính) đối với người đang chấp hành hình phạt tù mà thời gian bắt đầu chấp hành hình phạt tù từ ngày 01/01/2016 trở đi; - Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù hoặc giấy đặc xá tha tù trước thời hạn hoặc quyết định miễn thi hành án, tạm hoãn thi hành án đối với người bắt đầu chấp hành hình phạt tù trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/1995 đến ngày 31/12/2015; - Văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc trở về nước định cư hợp pháp đối với trường hợp xuất cảnh trái phép; - Quyết định có hiệu lực pháp luật của Tòa án hủy bỏ quyết định tuyên bố mất tích đối với người mất tích trở về; c) Đối với người có quyết định hoặc giấy chứng nhận chờ đủ điều kiện về tuổi đời để hưởng lương hưu hoặc chờ hưởng trợ cấp hàng tháng theo Nghị định số 09/1998/NĐ-CP - Quyết định hoặc giấy chứng nhận chờ đủ điều kiện về tuổi đời để hưởng lương hưu hoặc chờ hưởng trợ cấp hàng tháng theo Nghị định số 09/1998/NĐ-CP (bản chính); Trường hợp bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì phải làm đơn đề nghị (Mẫu số 14-HSB) trong đó nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ; - Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa (bản chính) hoặc Giấy xác nhận khuyết tật mức độ nặng (tương đương với mức suy giảm khả năng lao động từ 61% đến 80%) hoặc Giấy xác nhận khuyết tật mức độ đặc biệt nặng (tương đương với mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên) theo quy định tại Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT đối với người nghỉ hưu do suy giảm khả năng lao động; - Giấy ủy quyền (Mẫu số 13-HSB, bản chính) đối với người đang chấp hành hình phạt tù và thời gian bắt đầu chấp hành hình phạt tù từ ngày 01/01/2016 trở đi; - Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù hoặc giấy đặc xá tha tù trước thời hạn hoặc quyết định miễn thi hành án, tạm hoãn thi hành án đối với người bắt đầu chấp hành hình phạt tù trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/1995 đến ngày 31/12/2015. Lưu ý: Các thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.
	Số lượng hồ sơ	01 bộ
	Thời hạn giải quyết	Tối đa 20 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định;
	Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính	Cá nhân, đơn vị sử dụng lao động
	Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính	BHXH tỉnh
	Kết quả thực hiện thủ tục hành chính	- Quyết định về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng hoặc quyết định về việc hưởng trợ cấp hàng tháng đối với cán bộ xã, phường, thị trấn; - Thông báo về việc chi trả lương hưu/trợ cấp hàng tháng theo Mẫu số 18C-HSB; - Thẻ BHYT.
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	- Quyết định về việc nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí (Mẫu số 12-HSB) - Giấy ủy quyền (Mẫu số 13-HSB) - Đơn yêu cầu (Mẫu số 14-HSB)
	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	A. Điều kiện hưởng lương hưu đối với người lao động đang đóng BHXH bắt buộc và người bảo lưu thời gian đóng BHXH bắt buộc: 1. Người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, g, h và i khoản 1 Điều 2 của Luật BHXH năm 2014, trừ trường hợp quy định tại mục 3 dưới đây, khi nghỉ việc có đủ 20 năm đóng bảo hiểm xã hội trở lên thì được hưởng lương hưu nếu thuộc một trong các trường hợp sau đây: a) Nam đủ 60 tuổi, nữ đủ 55 tuổi; b) Nam từ đủ 55 tuổi đến đủ 60 tuổi, nữ từ đủ 50 tuổi đến đủ 55 tuổi và có đủ 15 năm làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc có đủ 15 năm làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên; c) Người lao động từ đủ 50 tuổi đến đủ 55 tuổi và có đủ 20 năm đóng bảo hiểm xã hội trở lên mà trong đó có đủ 15 năm làm công việc khai thác than trong hầm lò; d) Người bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. 2. Người lao động quy định tại điểm đ và điểm e khoản 1 Điều 2 của Luật BHXH năm 2014 nghỉ việc có đủ 20 năm đóng bảo hiểm xã hội trở lên được hưởng lương hưu khi thuộc một trong các trường hợp sau đây: a) Nam đủ 55 tuổi, nữ đủ 50 tuổi, trừ trường hợp Luật sĩ quan quân đội nhân dân Việt Nam, Luật công an nhân dân, Luật cơ yếu có quy định khác; b) Nam từ đủ 50 tuổi đến đủ 55 tuổi, nữ từ đủ 45 tuổi đến đủ 50 tuổi và có đủ 15 năm làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc có đủ 15 năm làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên; c) Người bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. 3. Lao động nữ là người hoạt động chuyên trách hoặc không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn tham gia bảo hiểm xã hội khi nghỉ việc mà có từ đủ 15 năm đến dưới 20 năm đóng bảo hiểm xã hội và đủ 55 tuổi thì được hưởng lương hưu. B. Điều kiện hưởng lương hưu khi suy giảm khả năng lao động 1. Người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, g, h và i khoản 1 Điều 2 của Luật BHXH năm 2014 khi nghỉ việc có đủ 20 năm đóng bảo hiểm xã hội trở lên được hưởng lương hưu với mức thấp hơn so với người đủ điều kiện hưởng lương hưu quy định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều 54 của Luật BHXH năm 2014 nếu thuộc một trong các trường hợp sau đây: a) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, nam đủ 51 tuổi, nữ đủ 46 tuổi và bị suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên thì đủ điều kiện hưởng lương hưu khi suy giảm khả năng lao động. Sau đó mỗi năm tăng thêm một tuổi cho đến năm 2020 trở đi, nam đủ 55 tuổi và nữ đủ 50 tuổi thì mới đủ điều kiện hưởng lương hưu khi suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; b) Nam đủ 50 tuổi, nữ đủ 45 tuổi và bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; c) Bị suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên và có đủ 15 năm trở lên làm nghề hoặc công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành. 2. Người lao động quy định tại điểm đ và điểm e khoản 1 Điều 2 của Luật BHXH năm 2014 khi nghỉ việc có đủ 20 năm đóng bảo hiểm xã hội trở lên, bị suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên được hưởng lương hưu với mức thấp hơn so với người đủ điều kiện hưởng lương hưu quy định tại điểm a và điểm b khoản 2 Điều 54 của Luật BHXH năm 2014 khi thuộc một trong các trường hợp sau đây: a) Nam đủ 50 tuổi, nữ đủ 45 tuổi trở lên; b) Có đủ 15 năm trở lên làm nghề hoặc công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành. C. Người tham gia BHXH tự nguyện được hưởng lương hưu khi có đủ các điều kiện sau: 1. Nam đủ 60 tuổi, nữ đủ 55 tuổi; 2. Đủ 20 năm đóng bảo hiểm xã hội trở lên. D. Điều kiện hưởng lương hưu đối với người chờ đủ tuổi đời để hưởng lương hưu, cán bộ xã theo Nghị định số 09/1998/NĐ-CP chờ đủ tuổi hưởng trợ cấp: 1. Người lao động có 15 năm đóng BHXH trở lên và nghỉ việc chờ đủ điều kiện về tuổi đời để hưởng lương hưu trước ngày 01/01/2003 khi nam đủ 60 tuổi, nữ đủ 55 tuổi. 1. Cán bộ xã có 15 năm đóng BHXH trở lên và nghỉ việc chờ đủ điều kiện về tuổi đời để hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng khi nam đủ 55 tuổi, nữ đủ 50 tuổi.
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015; - Nghị định số 134/2015/NĐ-CP ngày 29/12/2015; - Nghị định số 33/2016/NĐ-CP ngày 10/5/2016; - Nghị định số 09/1998/NĐ-CP ngày 23/01/1998 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định 50/CP ngày 26/7/1995 về chế độ sinh hoạt phí đối với cán bộ xã phường, thị trấn; - Nghị định số 121/2003/NĐ-CP ngày 21/10/2003 của Chính phủ về chế độ, chính sách đối với cán bộ, công chức ở xã, phường, thị trấn; - Thông tư số 99/1998/TT-LTTCCP-BTC- BLĐTB&XH ngày 19/5/1998 hướng dẫn thi hành Nghị định số 09/1998/NĐ-CP; - Thông tư liên tịch số 34/2004/TTLT/BNV-BTC-BLĐTBXH ngày 14/5/2004 của Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; - Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc; - Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH ngày 18/02/2016 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện; - Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội; - Quyết định 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam.

 

Mẫu số 12-HSB

.....(1)….. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /QĐ-....	………..., ngày..... tháng..... năm……….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí

................... (2) ...................

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

Căn cứ (3) ………………………………………………………………;

Xét đề nghị của…………………………………………………………,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà)………………………..…….……….; Sinh ngày….../…..../……

Số sổ BHXH/số định danh: ………………………………………….…………………….

Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: …….……………………….………………

Đơn vị công tác: ……………………..………………………………………………………

Được nghỉ việc để hưởng chế độ hưu trí từ ngày……/…../…….

Địa chỉ nơi cư trú khi nghỉ hưu(4): ……………………………….………………………

………………………………………..…………………………………………………………

Phương thức nhận lương hưu(5): …….………..…………….………..…………………..

……………………………………..……………………………………………………………

Nơi khám chữa bệnh BHYT ban đầu(6): ………………............................……………..

Điều 2. Chế độ hưu trí đối với ông (bà)……………...……………………do Bảo hiểm xã hội tỉnh (thành phố)…………………….………giải quyết theo quy định của pháp luật Bảo hiểm xã hội.

Điều 3. ……………………………………………..... (7) và ông (bà) ………………………………. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - BHXH tỉnh (thành phố)......; - Lưu....

………………….....(2).... (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1): Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người lao động

(2): Chức danh người đứng đầu cơ quan, đơn vị có thẩm quyền ra quyết định nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí.

(3): Trường hợp nghỉ hưu theo pháp luật lao động thì ghi Bộ luật Lao động, nghỉ hưu theo pháp luật cán bộ, công chức thì ghi Luật Cán bộ, công chức, nghỉ hưu theo pháp luật viên chức thì ghi Luật Viên chức; ngoài ra, nếu nghỉ hưu theo các chính sách khác của Nhà nước như giải quyết lao động dôi dư, tinh giản biên chế… thì ghi bổ sung tên văn bản quy định chính sách đó;

(4): Ghi đầy đủ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố).

(5): Ghi phương thức nhận lương hưu: Nếu nhận lương hưu bằng tiền mặt thông qua đại diện chi trả thì ghi rõ: Nhận lương hưu qua đại diện chi trả; nếu nhận lương hưu qua tài khoản thẻ thì ghi rõ nhận lương hưu qua tài khoản thẻ và bổ sung thông tin: Tên Chủ tài khoản:…………….. ………..………………………………....................., số tài khoản: ……………...………………… …….....................................……..., mở tại Ngân hàng ………………………………... ….…… ……………………………………. chi nhánh ………………………; trường hợp có nguyện vọng nhận các khoản trợ cấp 1 lần (nếu có) bằng tiền mặt thông qua đại diện chi trả và nhận lương hưu qua tài khoản thẻ tại ngân hàng thì cũng ghi rõ.

Trường hợp không ghi hình thức nhận lương hưu thì cơ quan BHXH sẽ chi trả bằng tiền mặt thông qua đại diện chi trả.

(6): Ghi nơi khám, chữa bệnh ban đầu do cá nhân lựa chọn theo danh mục cơ sở khám, chữa bệnh do cơ quan BHXH cung cấp; nếu thuộc đối tượng người có công với cách mạng thì ghi rõ thuộc đối tượng người có công với cách mạng sau tên cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký. Trường hợp không đăng ký địa chỉ nơi khám, chữa bệnh BHYT ban đầu thì cơ quan BHXH sẽ ấn định địa chỉ nơi khám, chữa bệnh BHYT ban đầu.

(7): Chức danh lãnh đạo các đơn vị liên quan (nếu có); trường hợp đơn vị sử dụng lao động theo quy định không có con dấu thì không phải đóng dấu.

 

Mẫu số 14-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội………………………………

Họ và tên (1): ............................................... sinh ngày ...../...../........ giới tính……..

Số sổ BHXH/Số định danh:.........................................................................................

Số CMT/Hộ chiếu/Thẻ căn cước ............................ do ............................. cấp ngày ...... tháng ..... năm.......;

Số điện thoại (nếu có): ...............................................................................................

Địa chỉ liên hệ (2):......................................................................................................

Họ và tên người được ủy quyền (3): ........................ sinh ngày ...../...../...... giới tính…...

Nội dung yêu cầu giải quyết (4):

□ BHXH một lần

□ Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng ... năm .......

- Địa chỉ nơi nhận .....................................................................................................

....................................................................................................................................

- Nơi đăng ký KCB ....................................................................................................

□ Trợ cấp một lần để đi nước ngoài định cư

□ Chuyển nơi hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm .........

- Địa chỉ nơi cư trú mới ..............................................................................................

....................................................................................................................................

- Nơi đăng ký KCB ....................................................................................................

□ Chuyển nơi quản lý hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm .......

Địa chỉ nơi cư trú mới ..............................................

....................................................................................................................................

□ Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH .................................................................

Nơi đăng ký KCB .......................................................................................................

□ Nhận lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận

Yêu cầu khác (5)........................................................................................................

.....................................................................................................................................

Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (6)

□ Tiền mặt      □ Tại cơ quan BHXH     □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

□ ATM: Chủ tài khoản ................................ Số tài khoản ........................................

Ngân hàng ........................................ Chi nhánh .................................................

 

.............., ngày ....... tháng ..... năm ...... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU 14-HSB

(1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng;

(2) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền;

(3) Trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thực hiện toàn bộ thủ tục thì ghi thêm nội dung này nếu không có thì gạch chéo;

(4) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin. Lưu ý ghi bổ sung vào cuối đơn:

a) Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình.

b) Trường hợp thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu thì ghi bổ sung tên cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu mà người hưởng lựa chọn theo quy định của Bộ Y tế (Trạm y tế xã, hoặc Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, hoặc các cơ sở KCB khác theo phân cấp của ngành y tế); trường hợp đã có thẻ BHYT thì ghi đầy đủ số thẻ đã có.

c) Địa chỉ nơi cư trú, nhận lương hưu, trợ cấp BHXH: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.

d) Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH thì ghi rõ trong đơn không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước.

(5) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết.

(6) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp.

Nếu nhận bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan BHXH hay thông qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung tên chủ tài khoản, số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.

 

Mẫu số 13-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

GIẤY ỦY QUYỀN

Làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN

I. Người ủy quyền:

Họ và tên: ..........................................., sinh ngày ....... /...... /..........

Số sổ BHXH/mã định danh:..................................................................................

Loại chế độ được hưởng: ......................................................................................

Số điện thoại:.............................................

Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: .....................................................

cấp ngày .. .../......./......... tại ............................................................................

Nơi cư trú(1):.........................................................................................................

...............................................................................................................................

Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có) ...........................................................

II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: ......................................., sinh ngày ......... /........ /..........

Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: .....................................................

cấp ngày . .../......./......... tại ............................................................................

Nơi cư trú(1):.........................................................................................................

...............................................................................................................................

Số điện thoại:..........................................

III. Nội dung ủy quyền(2):

...............................................................................................................................

...................................................................................................................

IV: Thời hạn ủy quyền: ..........................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền theo quy định của pháp luật. Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì người được ủy quyền có trách nhiệm thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện, nếu vi phạm phải trả lại số tiền đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.

 

..., ngày ... tháng ... năm .... Chứng thực chữ ký của người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

.., ngày ... tháng ... năm ... Người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên)

....., ngày .... tháng .... năm ..... Người được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 13-HSB

(1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố);

(2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm thẻ BHYT) nếu có; nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp, chế độ gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đổi sổ, điều chỉnh mức hưởng; điều chỉnh sổ BHXH, thẻ BHYT...Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả việc làm đơn thì cũng phải ghi rõ là ủy quyền làm đơn

- Người được ủy quyền khi đến nhận kết quả phải xuất trình chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và nộp lại Giấy ủy quyền;

- Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch sang tiếng Việt được công chứng, chứng thực;

- Thời hạn ủy quyền do các bên thỏa thuận, trường hợp không thỏa thuận thì thời hạn ủy quyền có hiệu lực là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền.

- Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam hoặc của chính quyền địa phương ở nước nơi người hưởng đang cư trú trong trường hợp cư trú ở nước ngoài (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền).

- Trường hợp người được ủy quyền không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải hoàn trả lại số tiền đã nhận không đúng quy định còn bị xử lý theo quy định của pháp luật.

 

9	Tên thủ tục hành chính	Giải quyết hưởng trợ cấp một lần đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng ra nước ngoài để định cư
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: Người lao động nộp hồ sơ ghi tại mục thành phần, số lượng hồ sơ cho BHXH huyện hoặc BHXH tỉnh nơi đang chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng. Người lao động phải trực tiếp nhận kết quả giải quyết, trường hợp không đến nhận trực tiếp thì phải có giấy ủy quyền theo mẫu số 13-HSB (bản chính) hoặc hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật cho người đại diện hợp pháp của mình nhận kết quả giải quyết hưởng BHXH. 2. Bước 2: - BHXH huyện: Tiếp nhận đủ hồ sơ từ người lao động và chuyển hồ sơ đến BHXH tỉnh; nhận hồ sơ đã giải quyết từ BHXH tỉnh để trả cho người lao động. - BHXH tỉnh: Tiếp nhận đủ hồ sơ từ người lao động và từ BHXH huyện; giải quyết và trả hồ sơ đã giải quyết cho người lao động hoặc cho BHXH huyện để BHXH huyện trả cho người lao động. - BHXH huyện/BHXH tỉnh khi tiếp nhận hồ sơ từ người lao động thực hiện đối chiếu với bản chính đối với thành phần hồ sơ là bản sao không có chứng thực và trả lại bản chính cho người lao động.
	Cách thức thực hiện	Nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận một cửa cơ quan BHXH huyện hoặc Phòng tiếp nhận và trả kết quả TTHC cơ quan BHXH tỉnh.
	Thành phần hồ sơ	1. Đơn theo mẫu số 14-HSB (bản chính); 2. Ngoài ra,có thêm một trong các giấy tờ sau: - Giấy xác nhận của cơ quan có thẩm quyền về việc thôi quốc tịch Việt Nam; - Bản dịch tiếng Việt được chứng thực hoặc công chứng của một trong các giấy tờ sau: Hộ chiếu do nước ngoài cấp hoặc Thị thực của cơ quan nước ngoài có thẩm quyền cấp có xác nhận việc cho phép nhập cảnh với lý do định cư ở nước ngoài hoặc Giấy tờ xác nhận về việc đang làm thủ tục nhập quốc tịch nước ngoài; giấy tờ xác nhận hoặc thẻ thường trú, cư trú có thời hạn từ 05 năm trở lên của cơ quan nước ngoài có thẩm quyền cấp. Lưu ý: Các thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.
	Số lượng hồ sơ	01 bộ
	Thời hạn giải quyết	Tối đa 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
	Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính	Cá nhân
	Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính	BHXH tỉnh
	Kết quả thực hiện thủ tục hành chính	Quyết định về việc hưởng trợ cấp một lần
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	- Đơn đề nghị (Mẫu số 14-HSB) - Giấy ủy quyền (Mẫu số 13-HSB)
	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng ra nước ngoài để định cư được giải quyết hưởng trợ cấp một lần.
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015 quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc; - Nghị định số 134/2015/NĐ-CP ngày 29/12/2015 quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện; - Nghị định số 33/2016/NĐ-CP ngày 10/5/2016; - Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc; - Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH ngày 18/02/2016 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện; - Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ BHXH. - Quyết định 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam.

 

Mẫu số 14-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội………………………………

Họ và tên (1): ............................................... sinh ngày ...../...../........ giới tính……..

Số sổ BHXH/Số định danh:.........................................................................................

Số CMT/Hộ chiếu/Thẻ căn cước ............................ do ............................. cấp ngày ...... tháng ..... năm.......;

Số điện thoại (nếu có): ...............................................................................................

Địa chỉ liên hệ (2):......................................................................................................

Họ và tên người được ủy quyền (3): ........................ sinh ngày ...../...../...... giới tính…...

Nội dung yêu cầu giải quyết (4):

□ BHXH một lần

□ Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng ... năm .......

- Địa chỉ nơi nhận .....................................................................................................

....................................................................................................................................

- Nơi đăng ký KCB ....................................................................................................

□ Trợ cấp một lần để đi nước ngoài định cư

□ Chuyển nơi hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm .........

- Địa chỉ nơi cư trú mới ..............................................................................................

....................................................................................................................................

- Nơi đăng ký KCB ....................................................................................................

□ Chuyển nơi quản lý hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm .......

Địa chỉ nơi cư trú mới ..............................................

....................................................................................................................................

□ Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH .................................................................

Nơi đăng ký KCB .......................................................................................................

□ Nhận lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận

Yêu cầu khác (5)........................................................................................................

.....................................................................................................................................

Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (6)

□ Tiền mặt      □ Tại cơ quan BHXH     □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

□ ATM: Chủ tài khoản ................................ Số tài khoản ........................................

Ngân hàng ........................................ Chi nhánh .................................................

 

.............., ngày ....... tháng ..... năm ...... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU 14-HSB

(1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng;

(2) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền;

(3) Trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thực hiện toàn bộ thủ tục thì ghi thêm nội dung này nếu không có thì gạch chéo;

(4) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin. Lưu ý ghi bổ sung vào cuối đơn:

a) Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình.

b) Trường hợp thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu thì ghi bổ sung tên cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu mà người hưởng lựa chọn theo quy định của Bộ Y tế (Trạm y tế xã, hoặc Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, hoặc các cơ sở KCB khác theo phân cấp của ngành y tế); trường hợp đã có thẻ BHYT thì ghi đầy đủ số thẻ đã có.

c) Địa chỉ nơi cư trú, nhận lương hưu, trợ cấp BHXH: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.

d) Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH thì ghi rõ trong đơn không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước.

(5) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết.

(6) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp.

Nếu nhận bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan BHXH hay thông qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung tên chủ tài khoản, số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.

 

Mẫu số 13-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

GIẤY ỦY QUYỀN

Làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN

I. Người ủy quyền:

Họ và tên: ..........................................., sinh ngày ....... /...... /..........

Số sổ BHXH/mã định danh:..................................................................................

Loại chế độ được hưởng: ......................................................................................

Số điện thoại:.............................................

Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: .....................................................

cấp ngày .. .../......./......... tại ............................................................................

Nơi cư trú(1):.........................................................................................................

...............................................................................................................................

Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có) ...........................................................

II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: ......................................., sinh ngày ......... /........ /..........

Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: .....................................................

cấp ngày . .../......./......... tại ............................................................................

Nơi cư trú(1):.........................................................................................................

...............................................................................................................................

Số điện thoại:..........................................

III. Nội dung ủy quyền(2):

...............................................................................................................................

...................................................................................................................

IV: Thời hạn ủy quyền: ..........................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền theo quy định của pháp luật. Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì người được ủy quyền có trách nhiệm thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện, nếu vi phạm phải trả lại số tiền đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.

 

..., ngày ... tháng ... năm .... Chứng thực chữ ký của người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

.., ngày ... tháng ... năm ... Người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên)

....., ngày .... tháng .... năm ..... Người được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 13-HSB

(1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố);

(2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm thẻ BHYT) nếu có; nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp, chế độ gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đổi sổ, điều chỉnh mức hưởng; điều chỉnh sổ BHXH, thẻ BHYT...Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả việc làm đơn thì cũng phải ghi rõ là ủy quyền làm đơn

- Người được ủy quyền khi đến nhận kết quả phải xuất trình chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và nộp lại Giấy ủy quyền;

- Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch sang tiếng Việt được công chứng, chứng thực;

- Thời hạn ủy quyền do các bên thỏa thuận, trường hợp không thỏa thuận thì thời hạn ủy quyền có hiệu lực là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền.

- Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam hoặc của chính quyền địa phương ở nước nơi người hưởng đang cư trú trong trường hợp cư trú ở nước ngoài (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền).

- Trường hợp người được ủy quyền không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải hoàn trả lại số tiền đã nhận không đúng quy định còn bị xử lý theo quy định của pháp luật.

 

10	Tên thủ tục hành chính	Giải quyết hưởng chế độ tử tuất
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: a) Đối với người lao động đang đóng BHXH, chết (kể cả chết do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp): Đơn vị sử dụng lao động tiếp nhận đủ hồ sơ từ thân nhân người lao động, nộp hồ sơ theo quy định cho tổ chức BHXH nơi đơn vị sử dụng lao động đóng BHXH; nhận lại hồ sơ đã giải quyết từ cơ quan BHXH nơi nộp hồ sơ để giao cho thân nhân người lao động. b) Đối với người lao động bị chết mà đang bảo lưu thời gian đóng BHXH bắt buộc hoặc đang chờ đủ điều kiện về tuổi đời để hưởng chế độ hưu trí, trợ cấp cán bộ xã hàng tháng hoặc giam gia BHXH tự nguyện: thân nhân nộp hồ sơ theo quy định cho BHXH huyện hoặc BHXH tỉnh nơi người kê khai Tờ khai cư trú. c) Đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng chết: thực hiện nộp hồ sơ theo quy định cho BHXH huyện hoặc BHXH tỉnh nơi đang chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng trước khi người lao động chết. Trường hợp tại Điểm b và c nêu trên Thân nhân người lao động phải trực tiếp nhận kết quả giải quyết; trường hợp không đến nhận trực tiếp thì phải có giấy ủy quyền theo mẫu số 13-HSB (bản chính) hoặc hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật cho người đại diện hợp pháp của mình nhận kết quả giải quyết BHXH. 2. Bước 2: - BHXH huyện tiếp nhận đủ hồ sơ từ đơn vị sử dụng lao động và thân nhân người lao động, chuyển hồ sơ đến BHXH tỉnh; nhận hồ sơ đã giải quyết từ BHXH tỉnh để trả cho đơn vị sử dụng lao động và thân nhân người lao động. - BHXH tỉnh tiếp nhận hồ sơ từ thân nhân người lao động hoặc từ BHXH huyện, từ đơn vị sử dụng lao động; giải quyết và trả hồ sơ đã giải quyết cho thân nhân người lao động hoặc cho BHXH huyện, đơn vị sử dụng lao động (để trả cho thân nhân người lao động). - BHXH huyện/BHXH tỉnh khi tiếp nhận hồ sơ từ thân nhân người lao động hoặc từ đơn vị sử dụng lao động thực hiện đối chiếu với bản chính đối với thành phần hồ sơ là bản sao không có chứng thực và trả lại bản chính cho thân nhân người lao động hoặc cho đơn vị sử dụng lao động để trả cho thân nhân người lao động.
	Cách thức thực hiện	a) Đối với tổ chức: Đơn vị nộp hồ sơ và nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính. b) Đối với cá nhân: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận một cửa cơ quan BHXH huyện hoặc Phòng tiếp nhận và trả kết quả TTHC cơ quan BHXH tỉnh nơi đang chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng.
	Thành phần hồ sơ	1. Sổ BHXH (bản chính) của người đang đóng BHXH, người bảo lưu thời gian đóng BHXH và người chờ đủ điều kiện về tuổi đời để hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng bị chết; 2. Giấy chứng tử hoặc Giấy báo tử hoặc trích lục khai tử hoặc quyết định tuyên bố là đã chết của Tòa án đã có hiệu lực pháp luật; 3. Tờ khai của thân nhân (Mẫu số 09A-HSB, bản chính); 4. Biên bản họp của các thân nhân đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng hàng tháng nhưng chọn hưởng trợ cấp tuất một lần (Mẫu số 16-HSB, bản chính) (trường hợp chỉ có một thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần thì không cần biên bản này). 5. Đối với trường hợp chết do tai nạn lao động thì có thêm Biên bản điều tra tai nạn lao động. Trường hợp tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thì có thêm một trong các giấy tờ: Biên bản khám nghiệm hiện trường, sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông hoặc Biên bản tai nạn giao thông của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội; Trường hợp không có các giấy tờ trên thì phải có văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan Công an xã, phường, thị trấn nơi xảy ra tai nạn. 6. Đối với trường hợp chết do bệnh nghề nghiệp thì có thêm: Bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp. 7. Đối với thân nhân (của người chết thuộc đối tượng hưởng chế độ tử tuất) do suy giảm khả năng lao động thì có thêm một trong các giấy tờ sau: Giấy xác nhận khuyết tật mức độ đặc biệt nặng (tương đương mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên) theo quy định tại Thông tư số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT hoặc Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng Giám định y khoa. Lưu ý: Các thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.
	Số lượng hồ sơ	01 bộ
	Thời hạn giải quyết	Tối đa 15 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
	Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính	Cá nhân, đơn vị sử dụng lao động
	Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính	BHXH tỉnh
	Kết quả thực hiện thủ tục hành chính	Quyết định về việc hưởng chế độ tử tuất hàng tháng hoặc một lần
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	- Tờ khai của thân nhân người chết (Mẫu số 09A-HSB) - Biên bản họp các thân nhân (Mẫu số 16- HSB)
	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	1. Điều kiện hưởng chế độ tử tuất hàng tháng Những người quy định tại khoản 1 và khoản 3 Điều 66 của Luật BHXH 2014 thuộc một trong các trường hợp sau đây khi chết thì thân nhân được hưởng tiền tuất hằng tháng: - Đã đóng bảo hiểm xã hội đủ 15 năm trở lên nhưng chưa hưởng bảo hiểm xã hội một lần; - Đang hưởng lương hưu; - Chết do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; - Đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hằng tháng với mức suy giảm khả năng lao động từ 61 % trở lên. Thân nhân của những người quy định nêu trên được hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, bao gồm: - Con chưa đủ 18 tuổi; con từ đủ 18 tuổi trở lên nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; con được sinh khi người bố chết mà người mẹ đang mang thai; - Vợ từ đủ 55 tuổi trở lên hoặc chồng từ đủ 60 tuổi trở lên; vợ dưới 55 tuổi, chồng dưới 60 tuổi nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; - Cha đẻ, mẹ đẻ, cha đẻ của vợ hoặc cha đẻ của chồng, mẹ đẻ của vợ hoặc mẹ đẻ của chồng, thành viên khác trong gia đình mà người tham gia bảo hiểm xã hội đang có nghĩa vụ nuôi dưỡng theo quy định của pháp luật về hôn nhân và gia đình nếu từ đủ 60 tuổi trở lên đối với nam, từ đủ 55 tuổi trở lên đối với nữ; - Cha đẻ, mẹ đẻ, cha đẻ của vợ hoặc cha đẻ của chồng, mẹ đẻ của vợ hoặc mẹ đẻ của chồng, thành viên khác trong gia đình mà người tham gia bảo hiểm xã hội đang có nghĩa vụ nuôi dưỡng theo quy định của pháp luật về hôn nhân và gia đình nếu dưới 60 tuổi đối với nam, dưới 55 tuổi đối với nữ và bị suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên. - Thân nhân nêu trên phải không có thu nhập hoặc có thu nhập hằng tháng nhưng thấp hơn mức lương cơ sở. Thu nhập theo quy định tại Luật BHXH năm 2014 không bao gồm khoản trợ cấp theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công. 2. Điều kiện hưởng chế độ tử tuất một lần: Những người quy định tại khoản 1 và khoản 3 Điều 66 của Luật BHXH năm 2014 thuộc một trong các trường hợp sau đây khi chết thì thân nhân được hưởng trợ cấp tuất một lần: - Người lao động chết không thuộc các trường hợp quy định tại Khoản 1nêu trên; - Người lao động chết thuộc một trong các trường hợp quy định tại khoản 1 nêu trên nhưng không có thân nhân hưởng tiền tuất hằng tháng quy định tại khoản 2 Điều 67 của Luật BHXH 2014; - Thân nhân thuộc diện hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định tại khoản 2 Điều 67 Luật BHXH năm 2014 mà có nguyện vọng hưởng trợ cấp tuất một lần, trừ trường hợp con dưới 06 tuổi, con hoặc vợ hoặc chồng mà bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; - Trường hợp người lao động chết mà không có thân nhân quy định tại khoản 6 Điều 3 của Luật BHXH 2014 thì trợ cấp tuất một lần được thực hiện theo quy định của pháp luật về thừa kế. 3. Điều kiện hưởng đối với người có thời gian làm chủ nhiệm hợp tác xã: Người có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã nông nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có quy mô toàn xã (sau đây gọi tắt là Chủ nhiệm hợp tác xã) từ ngày 01/7/1997 trở về trước, sau khi thôi làm Chủ nhiệm hợp tác xã có thời gian làm ít nhất một trong các công việc quy định tại Điều 1 Quyết định số 250/QĐ-TTg đã từ trần
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Luật ATVSLĐ số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015; - Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015; - Nghị định số 134/2015/NĐ-CP ngày 29/12/2015; - Nghị định số 33/2016/NĐ-CP ngày 10/5/2016; - Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015; - Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH ngày 18/02/2016 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện; - Quyết định số 250/QĐ-TTg ngày 29/01/2013 của Thủ tướng Chính phủ về việc giải quyết chế độ, chính sách đối với Chủ nhiệm hợp tác xã có quy mô toàn xã trong thời kỳ bao cấp chưa được hưởng chế độ của Nhà nước; - Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội; - Quyết định 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam.

 

Mẫu số 09A-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN

I. Họ và tên người khai (1): ....................................; sinh ngày.... /...../........; Nam/Nữ......; Quan hệ với người chết:................................

Nơi cư trú:...........................................................................................................................

Số CMT/hộ chiếu/thẻ căn cước ..............................do ...........................cấp ngày ....../..... /.........; số định danh (nếu có): .......................

II. Họ và tên người chết: ........... ............................. .số sổ BHXH/số hồ sơ .......................................... ; chết ngày ...... /........ /........

Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH (đối với người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng) hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH bắt buộc) trước khi chết: .................................................................................

………………..…………………...........................................................................................

……………………………………................. ……………………………………………………

III. Danh sách và đề nghị của người khai

1. Danh sách thân nhân của người chết (2):

Số TT	Họ và tên	Mối quan hệ với người chết	Ngày, tháng, năm sinh		Địa chỉ nơi cư trú (ghi cụ thể số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố)	- Số định danh (nếu có) hoặc - Số CMT/ hộ chiếu/ thẻ căn cước (nếu có) nếu chưa có số định danh (3)	Mức thu nhập hàng tháng từ nguồn thu nhập (4)	Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động (5)	Đủ điều kiện hưởng trợ cấp hàng tháng (6)
			Nam	Nữ
1
2
3
…

2. Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất tháng chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:

Số TT	Họ tên người hưởng trợ cấp	Họ, tên người đứng tên nhận trợ cấp (1)	Mối quan hệ của người đứng tên nhận trợ cấp với người hưởng trợ cấp	- Số định danh (nếu có) hoặc - Số CMT/hộ chiếu /thẻ căn cước của người nhận trợ cấp nếu chưa có số định danh (6)	Địa chỉ nơi cư trú của người đứng tên nhận trợ cấp (ghi cụ thể số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố)
1
2
…

Sau khi nghiên cứu kỹ quy định của pháp luật BHXH, tôi đề nghị cơ quan BHXH giải quyết: (người khai nghiên cứu kỹ và đánh dấu X vào 01 trong 03 ô vuông dưới đây)

□ Trợ cấp tuất hàng tháng đối với các thân nhân đủ điều kiện.

□ Trợ cấp tuất một lần đối với trường hợp không có thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

□ Trợ cấp tuất một lần đối với trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần.

IV. Cam kết của người khai: Trường hợp được hưởng trợ cấp mai táng, trợ cấp chết do TNLĐ, BNN, trợ cấp khu vực một lần hoặc trợ cấp tuất một lần, tôi được các thân nhân cử làm đại diện cho tất cả thân nhân đứng tên kê khai và nhận tiền trợ cấp.

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định./.

 

………., ngày ……… tháng …….năm …….. Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai (7)

………., ngày …….tháng ……..năm ……. Người khai (ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

 

Xác nhận của các thân nhân về việc cử người đại diện kê khai và nhận trợ cấp (8)

Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên)

Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên)

Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên)

Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09A-HSB

- (1) Người khai trong trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng chế độ tử tuất một lần là người được các thân nhân ủy quyền (đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần là người được ủy quyền trong Mẫu số 16-HSB) nhận trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất một lần, trợ cấp khu vực một lần (nếu có) và trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có);

Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự;

Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần thì người khai là người được các thân nhân ủy quyền nhận trợ cấp tuất một lần. Nếu chỉ có một thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất 1 lần thì người khai là chính thân nhân đó; nếu các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự mà có chung một người đại diện hợp pháp thì người khai là người đại diện hợp pháp và chịu trách nhiệm về việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần;

Trường hợp hưởng trợ cấp tuất một lần theo quy định của pháp luật về thừa kế thì tại cột "Mối quan hệ với người chết" trong Danh sách tại điểm 1 Mục III của Tờ khai, ghi: “người thừa kế” và người khai trong trường hợp này là người đại diện cho các thân nhân cùng hàng thừa kế nhận trợ cấp.

- (2) Kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có trách nhiệm nuôi dưỡng; nếu có người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì kê khai người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng trước. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi "đã chết tháng… năm …" vào cột "địa chỉ nơi cư trú" và không phải kê khai cột "ngày tháng năm sinh" và 4 cột ngoài cùng bên phải;

- (3) Nếu đã có số định danh thì phải ghi số định danh; trường hợp chưa có số định danh thì ghi số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước, nếu không có thì không bắt buộc phải ghi;

- (4) Ghi rõ mức thu nhập thực tế hiện có từ nguồn thu nhập như tiền lương hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp hoặc các nguồn thu nhập cụ thể khác;

- (5) Nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên thì ghi tỷ lệ % suy giảm khả năng lao động; nếu được cấp giấy xác nhận thương tật đặc biệt nặng thì ghi "thương tật 81%";

- (6) Ghi "đủ điều kiện" đối với thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng. Nếu số thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhiều hơn 4 người thì các thân nhân thống nhất lựa chọn để khai tại danh sách này đủ 4 người theo thứ tự ưu tiên từ số 01 đến 04, sau đó khai đến các thân nhân khác.

- (7) Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam trong trường hợp cư trú ở nước ngoài.

Nếu Tờ khai từ 02 tờ rời trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của chính quyền địa phương nơi xác nhận chữ ký của người khai.

- (8) Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất một lần cử người khai làm đại diện nhận tiền trợ cấp thì ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ.

 

Mẫu số 16-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

BIÊN BẢN HỌP CỦA CÁC THÂN NHÂN

Về việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần, trừ trường hợp con dưới 6 tuổi, con hoặc vợ hoặc chồng bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên

Hôm nay, vào hồi ..... giờ ...... phút, ngày....... tháng........ năm...........tại ..................................... .....................................................................................................

Chúng tôi gồm các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng của ông (bà) .........(1)................ ............................, số sổ BHXH/số hồ sơ ............................., chết ngày … /… /…..., có tên sau đây:

1. Ông (Bà) .....…...…………..…............. Nam/Nữ, sinh ngày ....../....../.........; là (2)......................;

Người đại diện hợp pháp (nếu có): ................(3)...............................................................

........................................................................................................................................

2. Ông (Bà) .....………………………..…................. Nam/Nữ, sinh ngày ....../....../.........; là (2)...................................;

Tiến hành họp để thống nhất việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần, sau khi nghiên cứu kỹ quy định của chính sách về chế độ tử tuất và khoản 3 Điều 69 Luật BHXH năm 2014, chúng tôi thuộc đối tượng hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng thống nhất lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần và ủy quyền cho ông (bà)...............(4)....................., Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước:.................................. thay mặt cho chúng tôi lập tờ khai của thân nhân theo Mẫu số 09A-HSB và nhận tiền trợ cấp tuất một lần. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết trợ cấp tuất một lần.

Chúng tôi cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc lựa chọn của mình cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp và cam kết không khiếu nại gì về sau./.

 

Xác nhận của các thân nhân (5)

Thân nhân được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên)

Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên)

Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên)

Thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- (1) Ghi rõ họ và tên người chết;

- (2) Ghi rõ mối quan hệ về nhân thân với người chết;

- (3) Trường hợp thân nhân chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì ghi đầy đủ tên người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật dân sự, số chứng minh thư, mối quan hệ với người được đại diện; nếu các thân nhân đều chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, bị hạn chế năng lực hành vi dân sự mà có chung một người đại diện hợp pháp thì cũng không cần lập biên bản này; trường hợp không cần người đại diện hợp pháp thì không hiển thị nội dung này;

- (4) Ghi rõ họ và tên của người thay mặt cho các thân nhân đã nêu trong Tờ khai của thân nhân.

- (5) Các thân nhân, người được ủy quyền, người đại diện hợp pháp cho thân nhân thuộc diện hưởng tuất hàng tháng bắt buộc phải ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ.

 

11	Tên thủ tục hành chính	Giải quyết hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng đối với người chấp hành xong hình phạt tù, người xuất cảnh trái phép trở về nước định cư hợp pháp, người được Tòa án hủy quyết định tuyên bố mất tích
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: Người lao động lập hồ sơ ghi tại mục thành phần hồ sơ dưới đây, nộp cho BHXH cấp huyện hoặc BHXH tỉnh nơi chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng trước khi đi tù hoặc xuất cảnh hoặc mất tích. 2. Bước 2: - BHXH cấp huyện: Tiếp nhận đủ hồ sơ từ người lao động, chuyển hồ sơ đến BHXH tỉnh, thành phố; nhận hồ sơ đã giải quyết từ BHXH tỉnh, thành phố để trả cho người lao động. - BHXH tỉnh: Tiếp nhận hồ sơ từ người lao động hoặc BHXH cấp huyện; giải quyết và trả hồ sơ đã giải quyết cho người lao động hoặc BHXH huyện (để trả cho người lao động). - BHXH huyện/BHXH tỉnh khi tiếp nhận hồ sơ từ người lao động thực hiện đối chiếu với bản chính đối với thành phần hồ sơ là bản sao không có chứng thực và trả lại bản chính cho người lao động.
	Cách thức thực hiện	Nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận một cửa cơ quan BHXH huyện hoặc Phòng tiếp nhận và trả kết quả TTHC cơ quan BHXH tỉnh.
	Thành phần hồ sơ	1. Đơn theo mẫu số 14-HSB (bản chính); 2. Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù hoặc giấy đặc xá ra tù trước thời hạn hoặc quyết định của cấp có thẩm quyền về việc miễn hoặc tạm hoãn chấp hành hình phạt tù đối với trường hợp bắt đầu phải chấp hành hình phạt tù giam trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/1995 đến hết ngày 31/12/2015; 3. Văn bản của cơ quan có thẩm quyền về việc trở về nước định cư hợp pháp đối với trường hợp xuất cảnh trái phép; 4. Quyết định có hiệu lực pháp luật của Tòa án hủy bỏ quyết định tuyên bố mất tích đối với trường hợp người mất tích trở về; Lưu ý: Các thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.
	Số lượng hồ sơ	01 bộ
	Thời hạn giải quyết	Tối đa 15 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
	Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính	Cá nhân
	Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính	BHXH tỉnh
	Kết quả thực hiện thủ tục hành chính	- Quyết định về việc hưởng tiếp chế độ BHXH hàng tháng; - Thẻ BHYT.
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Mẫu số 14-HSB Đơn yêu cầu
	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	Đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng mà bị phạt tù đối với trường hợp bắt đầu phải chấp hành hình phạt tù giam trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/1995 đến hết ngày 31/12/2015 hoặc ra nước ngoài định cư bất hợp pháp hoặc mất tích nay chấp hành xong hình phạt tù hoặc trở về nước định cư hợp pháp hoặc được Tòa án hủy Quyết định tuyên bố mất tích.
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015 quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc; - Nghị định số 134/2015/NĐ-CP ngày 29/12/2015 quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện; - Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc; - Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH ngày 18/02/2016 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện; - Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội; - Quyết định 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam.

 

Mẫu số 14-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội………………………………

Họ và tên (1): ............................................... sinh ngày ...../...../........ giới tính……..

Số sổ BHXH/Số định danh:.........................................................................................

Số CMT/Hộ chiếu/Thẻ căn cước ............................ do ............................. cấp ngày ...... tháng ..... năm.......;

Số điện thoại (nếu có): ...............................................................................................

Địa chỉ liên hệ (2):......................................................................................................

Họ và tên người được ủy quyền (3): ....................................... sinh ngày ...../...../...... giới tính…...

Nội dung yêu cầu giải quyết (4):

□ BHXH một lần

□ Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng ... năm .......

- Địa chỉ nơi nhận .....................................................................................................

....................................................................................................................................

- Nơi đăng ký KCB ....................................................................................................

□ Trợ cấp một lần để đi nước ngoài định cư

□ Chuyển nơi hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm .........

- Địa chỉ nơi cư trú mới ..............................................................................................

....................................................................................................................................

- Nơi đăng ký KCB ....................................................................................................

□ Chuyển nơi quản lý hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm .......

Địa chỉ nơi cư trú mới ..............................................

....................................................................................................................................

□ Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH .................................................................

Nơi đăng ký KCB .......................................................................................................

□ Nhận lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận

Yêu cầu khác (5)........................................................................................................

.....................................................................................................................................

Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (6)

□ Tiền mặt      □ Tại cơ quan BHXH     □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

□ ATM: Chủ tài khoản ................................ Số tài khoản ........................................

Ngân hàng ........................................ Chi nhánh .................................................

 

.............., ngày ....... tháng ..... năm ...... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU 14-HSB

(1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng;

(2) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền;

(3) Trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thực hiện toàn bộ thủ tục thì ghi thêm nội dung này nếu không có thì gạch chéo;

(4) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin. Lưu ý ghi bổ sung vào cuối đơn:

a) Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình.

b) Trường hợp thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu thì ghi bổ sung tên cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu mà người hưởng lựa chọn theo quy định của Bộ Y tế (Trạm y tế xã, hoặc Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, hoặc các cơ sở KCB khác theo phân cấp của ngành y tế); trường hợp đã có thẻ BHYT thì ghi đầy đủ số thẻ đã có.

c) Địa chỉ nơi cư trú, nhận lương hưu, trợ cấp BHXH: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.

d) Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH thì ghi rõ trong đơn không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước.

(5) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết.

(6) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp.

Nếu nhận bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan BHXH hay thông qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung tên chủ tài khoản, số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.

 

12	Tên thủ tục hành chính	Giải quyết di chuyển đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng và người chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng từ tỉnh này đến tỉnh khác
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: - Đối với người bắt đầu hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng tại nơi cư trú do BHXH tỉnh khác giải quyết: Đến nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng và thẻ BHYT (nếu thuộc đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT) theo thời gian và địa điểm ghi trong Thông báo (mẫu số 18A-HSB); nộp lại thẻ BHYT đã được cấp trước đó; - Người bắt đầu hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng do BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân giải quyết chuyển đến hưởng ở nơi cư trú thì nhận hồ sơ đã niêm phong từ đơn vị sử dụng lao động (trong trường hợp đơn vị sử dụng lao động giao hồ sơ trực tiếp cho người lao động), nộp cho BHXH tỉnh nơi cư trú khi hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng để được nhận chế độ; - Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng nộp hoặc gửi theo đường bưu điện hồ sơ đề nghị chuyển nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng cho BHXH huyện hoặc BHXH tỉnh nơi đang chi trả lương hưu, trợ cấp hàng tháng; đến nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng, thẻ BHYT (nếu thuộc đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT) theo Thông báo về thời gian, địa điểm chi trả lương hưu/trợ cấp BHXH hàng tháng (mẫu số 18A-HSB); nộp lại thẻ BHYT đã được cấp trước đó; - Người chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng nộp hoặc gửi theo đường bưu điện hồ sơ đề nghị chuyển hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng cho BHXH tỉnh nơi đang quản lý hồ sơ chờ; nhận thông báo về việc đã tiếp nhận hồ sơ chờ hưởng lương hưu/trợ cấp hàng tháng (mẫu số 18B-HSB). Đối với hồ sơ nộp bản sao không có chứng thực thì phải xuất trình bản chính để làm căn cứ đối chiếu. 2. Bước 2: - BHXH cấp huyện nơi chuyển đi: Tiếp nhận đủ hồ sơ từ người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng và người chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng (gọi chung là người đề nghị), chuyển BHXH tỉnh, thành phố; - BHXH tỉnh nơi chuyển đi: Tiếp nhận hồ sơ từ BHXH cấp huyện hoặc từ người đề nghị, hoàn thiện hồ sơ chuyển cho BHXH tỉnh nơi người đề nghị chuyển đến; BHXH tỉnh/BHXH huyện nơi chuyển đi khi tiếp nhận hồ sơ từ người lao động thực hiện đối chiếu với bản chính đối với thành phần hồ sơ là bản sao không có chứng thực và trả lại bản chính cho người lao động; - BHXH tỉnh nơi chuyển đến: Khi nhận được hồ sơ chuyển đến, thông báo cho người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng đến làm thủ tục đăng ký nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc cho người chờ hưởng chế độ biết về việc đã tiếp nhận hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng.
	Cách thức thực hiện	Nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận một cửa cơ quan BHXH huyện hoặc Phòng tiếp nhận và trả kết quả TTHC cơ quan BHXH tỉnh hoặc qua dịch vụ bưu chính
	Thành phần hồ sơ	1. Hồ sơ đề nghị chuyển nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng gồm: - Đơn theo mẫu số 14-HSB (bản chính); - Trường hợp đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng ở nơi có phụ cấp khu vực mà chuyển đến nơi hưởng mới có phụ cấp khu vực thì có thêm hộ khẩu thường trú tại nơi cư trú mới. Trường hợp không thống nhất về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và hồ sơ hưởng BHXH thì cần nêu rõ trong đơn kèm theo bản sao chứng minh chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước. 2. Hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng đến cư trú tại tỉnh, thành phố khác gồm: Đơn theo mẫu số 14-HSB (bản chính). Trường hợp không thống nhất về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và hồ sơ hưởng BHXH thì cần nêu rõ trong đơn kèm theo chứng minh chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước. Lưu ý: Các thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.
	Số lượng hồ sơ	01 bộ
	Thời hạn giải quyết	- Giải quyết chuyển đi: Tối đa 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đơn đề nghị di chuyển; - Thông báo khi chuyển đến: 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ chuyển đến.
	Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính	Cá nhân
	Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính	BHXH tỉnh
	Kết quả thực hiện thủ tục hành chính	- Thông báo của cơ quan BHXH - Giấy giới thiệu trả lương hưu, trợ cấp BHXH (mẫu C77-HD)
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Mẫu số 14-HSB Đơn yêu cầu
	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	- Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng có yêu cầu chuyển nơi hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng; - Người chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng có yêu cầu chuyển hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng đến nơi cư trú thuộc tỉnh, thành phố khác.
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015; - Nghị định số 134/2015/NĐ-CP ngày 29/12/2015; - Nghị định số 33/2016/NĐ-CP ngày 10/5/2016; - Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015; - Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH ngày 18/02/2016; - Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội; - Quyết định 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam.

 

Mẫu số 14-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội………………………………

Họ và tên (1): ............................................... sinh ngày ...../...../........ giới tính……..

Số sổ BHXH/Số định danh:.........................................................................................

Số CMT/Hộ chiếu/Thẻ căn cước ............................ do ............................. cấp ngày ...... tháng ..... năm.......;

Số điện thoại (nếu có): ...............................................................................................

Địa chỉ liên hệ (2):......................................................................................................

Họ và tên người được ủy quyền (3): ....................... sinh ngày ...../...../...... giới tính…...

Nội dung yêu cầu giải quyết (4):

□ BHXH một lần

□ Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng ... năm .......

- Địa chỉ nơi nhận .....................................................................................................

....................................................................................................................................

- Nơi đăng ký KCB ....................................................................................................

□ Trợ cấp một lần để đi nước ngoài định cư

□ Chuyển nơi hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm .........

- Địa chỉ nơi cư trú mới ..............................................................................................

....................................................................................................................................

- Nơi đăng ký KCB ....................................................................................................

□ Chuyển nơi quản lý hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm .......

Địa chỉ nơi cư trú mới ..............................................

....................................................................................................................................

□ Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH .................................................................

Nơi đăng ký KCB .......................................................................................................

□ Nhận lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận

Yêu cầu khác (5)........................................................................................................

.....................................................................................................................................

Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (6)

□ Tiền mặt      □ Tại cơ quan BHXH     □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

□ ATM: Chủ tài khoản ................................ Số tài khoản ........................................

Ngân hàng ........................................ Chi nhánh .................................................

 

.............., ngày ....... tháng ..... năm ...... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU 14-HSB

(1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng;

(2) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền;

(3) Trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thực hiện toàn bộ thủ tục thì ghi thêm nội dung này nếu không có thì gạch chéo;

(4) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin. Lưu ý ghi bổ sung vào cuối đơn:

a) Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình.

b) Trường hợp thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu thì ghi bổ sung tên cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu mà người hưởng lựa chọn theo quy định của Bộ Y tế (Trạm y tế xã, hoặc Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, hoặc các cơ sở KCB khác theo phân cấp của ngành y tế); trường hợp đã có thẻ BHYT thì ghi đầy đủ số thẻ đã có.

c) Địa chỉ nơi cư trú, nhận lương hưu, trợ cấp BHXH: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.

d) Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH thì ghi rõ trong đơn không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước.

(5) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết.

(6) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp.

Nếu nhận bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan BHXH hay thông qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung tên chủ tài khoản, số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.

 

13	Tên thủ tục hành chính	Giải quyết điều chỉnh thông tin về nhân thân đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng; điều chỉnh, hủy quyết định, chấm dứt hưởng BHXH
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: Người lao động lập hồ sơ theo quy định gửi trực tiếp cho cơ quan BHXH huyện nơi đang hưởng lương hưu 2. Bước 2: Cơ quan BHXH huyện kiểm tra, đối chiếu, nếu đủ điều kiện thì tiếp nhận và chuyển hồ sơ đến BHXH tỉnh 3. Bước 3: Cơ quan BHXH tỉnh kiểm tra, đối chiếu, nếu đủ điều kiện thì giải quyết
	Cách thức thực hiện	Nộp trực tiếp tại Bộ phận một cửa cơ quan BHXH huyện.
	Thành phần hồ sơ	1. Điều chỉnh thông tin về nhân thân đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng: - Đơn theo mẫu số 14-HSB (bản chính); - Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh hoặc trích lục thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc. 2. Điều chỉnh, hủy quyết định hưởng BHXH hoặc quyết định chấm dứt hưởng BHXH - Đơn theo mẫu số 14-HSB (bản chính) trong trường hợp người lao động có yêu cầu điều chỉnh; - Hồ sơ, giấy tờ, văn bản làm căn cứ điều chỉnh, hủy quyết định hưởng hoặc chấm dứt hưởng BHXH. Lưu ý: Các thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.
	Số lượng hồ sơ	01 bộ
	Thời hạn giải quyết	Không quá 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định
	Đối tượng thực hiện	Cá nhân
	Cơ quan thực hiện	BHXH tỉnh
	Kết quả thực hiện	- Quyết định điều chỉnh thông tin về nhân thân trong hồ sơ hưởng BHXH hàng tháng - Quyết định điều chỉnh, hủy quyết định hưởng hoặc chấm dứt hưởng
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Mẫu số 14-HSB Đơn đề nghị
	Yêu cầu, điều kiện	Người đang hưởng BHXH hàng tháng
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015; - Nghị định số 134/2015/NĐ-CP ngày 29/12/2015 quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện; - Nghị định số 33/2016/NĐ-CP ngày 10/5/2016; - Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 về việc đăng ký và quản lý hộ tịch. - Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch. - Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc; - Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH ngày 18/02/2016 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện; - Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ BHXH; - Quyết định 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam; - Công văn số 2714/LĐTBXH-BHXH ngày 25/7/2013 và số 1564/LĐTBXH-BHXH ngày 12/5/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về điều chỉnh thông tin về nhân thân trong hồ sơ hưởng BHXH; - Quyết định số 952/QĐ-BHXH ngày 17/9/2015 của BHXH Việt Nam;

 

Mẫu số 14-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội………………………………

Họ và tên (1): ............................................... sinh ngày ...../...../........ giới tính……..

Số sổ BHXH/Số định danh:.........................................................................................

Số CMT/Hộ chiếu/Thẻ căn cước ............................ do ............................. cấp ngày ...... tháng ..... năm.......;

Số điện thoại (nếu có): ...............................................................................................

Địa chỉ liên hệ (2):......................................................................................................

Họ và tên người được ủy quyền (3): ........................ sinh ngày ...../...../...... giới tính…...

Nội dung yêu cầu giải quyết (4):

□ BHXH một lần

□ Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng ... năm .......

- Địa chỉ nơi nhận .....................................................................................................

....................................................................................................................................

- Nơi đăng ký KCB ....................................................................................................

□ Trợ cấp một lần để đi nước ngoài định cư

□ Chuyển nơi hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm .........

- Địa chỉ nơi cư trú mới ..............................................................................................

....................................................................................................................................

- Nơi đăng ký KCB ....................................................................................................

□ Chuyển nơi quản lý hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm .......

Địa chỉ nơi cư trú mới ..............................................

....................................................................................................................................

□ Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH .................................................................

Nơi đăng ký KCB .......................................................................................................

□ Nhận lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận

Yêu cầu khác (5)........................................................................................................

.....................................................................................................................................

Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (6)

□ Tiền mặt      □ Tại cơ quan BHXH     □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

□ ATM: Chủ tài khoản ................................ Số tài khoản ........................................

Ngân hàng ........................................ Chi nhánh .................................................

 

.............., ngày ....... tháng ..... năm ...... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU 14-HSB

(1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng;

(2) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền;

(3) Trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thực hiện toàn bộ thủ tục thì ghi thêm nội dung này nếu không có thì gạch chéo;

(4) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin. Lưu ý ghi bổ sung vào cuối đơn:

a) Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình.

b) Trường hợp thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu thì ghi bổ sung tên cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu mà người hưởng lựa chọn theo quy định của Bộ Y tế (Trạm y tế xã, hoặc Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, hoặc các cơ sở KCB khác theo phân cấp của ngành y tế); trường hợp đã có thẻ BHYT thì ghi đầy đủ số thẻ đã có.

c) Địa chỉ nơi cư trú, nhận lương hưu, trợ cấp BHXH: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.

d) Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH thì ghi rõ trong đơn không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước.

(5) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết.

(6) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp.

Nếu nhận bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan BHXH hay thông qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung tên chủ tài khoản, số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.

 

14	Tên thủ tục hành chính	Giải quyết hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 91/2000/QĐ-TTg, Quyết định số 613/QĐ-TTg
	Trình tự thực hiện	- Bước 1: Người đề nghị nộp hồ sơ trực tiếp tại BHXH tỉnh hoặc BHXH huyện hoặc gửi qua đường bưu điện đến BHXH tỉnh - Bước 2: BHXH huyện tiếp nhận hồ sơ từ người đề nghị, chuyển BHXH tỉnh - Bước 3: + BHXH tỉnh tiếp nhận hồ sơ từ người đề nghị hoặc từ BHXH huyện; giải quyết và trả hồ sơ đã giải quyết cho BHXH huyện + BHXH huyện tiếp nhận hồ sơ đã giải quyết từ BHXH tỉnh để trả cho người đề nghị
	Cách thức thực hiện	Nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận một cửa cơ quan BHXH huyện hoặc Phòng tiếp nhận và trả kết quả TTHC cơ quan BHXH tỉnh hoặc qua dịch vụ bưu chính
	Thành phần hồ sơ	1. Đối với trường hợp hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 91/2000/QĐ-TTg: a) Đơn đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng (bản chính) do người đề nghị lập có xác nhận của chính quyền nơi cư trú (đối với người đã ngừng hưởng trợ cấp MSLĐ trước ngày 1/7/2000) hoặc Đơn đề nghị hưởng trợ cấp mai táng phí (bản chính) do thân nhân người đề nghị lập có xác nhận của chính quyền nơi cư trú; b) Hồ sơ hưởng trợ cấp mất sức lao động gồm có: - Quyết định của cơ quan, đơn vị cho nghỉ việc vì mất sức lao động (bản chính); - Phiếu cá nhân đối với trường hợp tại mặt sau của Quyết định nghỉ việc không ghi quá trình công tác (bản chính); - Biên bản giám định y khoa (trừ trường hợp nghỉ việc vì mất sức lao động theo Nghị quyết 16- HĐBT ngày 8/2/1982) (bản chính); Đối với trường hợp có bản chính Bản trích lục hồ sơ mất sức lao động của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội thì được sử dụng thay cho hồ sơ mất sức lao động nêu trên. c) Quyết định thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động, trường hợp không có quyết định này thì trong đơn đề nghị của đối tượng có cam kết sau khi thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng không hưởng lại chế độ trợ cấp bảo hiểm xã hội nào; d) Giấy chứng tử hoặc Giấy báo tử đối với trường hợp đề nghị hưởng trợ cấp mai táng b) Đối với trường hợp hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 613/QĐ-TTg: a) Đơn đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng (Mẫu số 01- QĐ613, bản chính); b) Trường hợp hồ sơ hưởng trợ cấp mất sức lao động do cơ quan BHXH quản lý không có hoặc bị thiếu, tùy theo từng trường hợp cụ thể người lao động nộp bổ sung: - Quyết định của cơ quan, đơn vị cho nghỉ việc vì mất sức lao động (bản chính); - Phiếu cá nhân đối với trường hợp tại mặt sau của Quyết định nghỉ việc không ghi quá trình công tác (bản chính); - Biên bản giám định y khoa (trừ trường hợp nghỉ việc vì mất sức lao động theo Nghị quyết 16- HĐBT ngày 8/2/1982) (bản chính); - Quyết định hoặc Thông báo thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng (bản chính). Đối với trường hợp có bản chính Bản trích lục hồ sơ mất sức lao động của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội thì được sử dụng thay cho hồ sơ mất sức lao động nêu trên. c) Trường hợp người bị phạt tù nhưng không được hưởng án treo; người bị Tòa án tuyên bố là mất tích trở về; người xuất cảnh trái phép trở về định cư hợp pháp thì có thêm: - Giấy ủy quyền (Mẫu số 13-HSB, bản chính) đối với người đang chấp hành hình phạt tù và thời gian bắt đầu chấp hành hình phạt tù từ ngày 01/01/2016 trở đi; - Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù hoặc giấy đặc xá tha tù trước thời hạn hoặc quyết định miễn thi hành án, tạm hoãn thi hành án đối với người bắt đầu chấp hành hình phạt tù trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/1995 đến ngày 31/12/2015; - Văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc trở về nước định cư hợp pháp đối với trường hợp xuất cảnh trái phép; - Quyết định có hiệu lực pháp luật của Tòa án hủy bỏ quyết định tuyên bố mất tích đối với người mất tích trở về; Lưu ý: Các thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.
	Số lượng hồ sơ	01 bộ
	Thời hạn giải quyết	30 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
	Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính	Cá nhân
	Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính	BHXH tỉnh
	Kết quả thực hiện thủ tục hành chính	- Quyết định về việc trợ cấp theo Quyết định số 91/2000/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ; - Quyết định về việc trợ cấp mai táng phí theo Quyết định số 91/2000/QĐ-TTg ngày 4/8/2000 của Thủ tướng Chính phủ; - Quyết định hưởng trợ cấp hàng tháng (Mẫu số 02-QĐ613) - Quyết định về việc hưởng trợ cấp mai táng (Mẫu số 04-QĐ613)
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Mẫu số 01-QĐ613 Đơn đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng Ban hành kèm theo Công văn 2834/BHXH-CSXH ngày 09/7/2010 của BHXH Việt Nam
	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	a) Hưởng chế độ theo Quyết định số 91/2000/QĐ-TTg - Có 15 năm công tác thực tế trở lên; - Tại thời điểm ngừng hưởng trợ cấp theo quy định tại Quyết định số 60/HĐBT ngày 01/3/1990 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã hết tuổi lao động (nam đủ 60 tuổi trở lên, nữ đủ 55 tuổi trở lên). b) Hưởng chế độ theo Quyết định số 613/QĐ-TTg: - Có thời gian công tác thực tế từ đủ 15 năm đến dưới 20 năm: - Đã hết thời hạn hưởng trợ cấp mất sức lao động mà không thuộc diện được tiếp tục hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng. - Đã hết tuổi lao động (nam đủ 60 tuổi trở lên, nữ đủ 55 tuổi trở lên)
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Quyết định số 91/2000/QĐ-TTg ngày 04/8/2000 của Thủ tướng Chính phủ về việc trợ cấp cho những người đã hết tuổi lao động tại thời điểm ngừng hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; - Thông tư liên tịch số 21/2000/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 25/9/2000 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ trợ cấp cho những người đã hết tuổi lao động tại thời điểm ngừng hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; - Công văn 1969 BHXH/CĐCS ngày 26/9/2000 của BHXH Việt Nam hướng dẫn thực hiện về trợ cấp cho người hết tuổi lao động khi ngừng hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; - Công văn 1614 BHXH/CĐCS ngày 14/9/2001 của BHXH Việt Nam hướng dẫn thủ tục hồ sơ hưởng trợ cấp theo quyết định số 91/2000/QĐ- TTg; - Quyết định số 613/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc trợ cấp hàng tháng cho những người có từ đủ 15 năm đến dưới 20 năm công tác thực tế đã hết thời hạn hưởng trợ cấp MSLĐ; - Thông tư số 16/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn Quyết định 613/QĐ-TTg ngày 6/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc trợ cấp hàng tháng cho những người có từ đủ 15 năm đến dưới 20 năm công tác thực tế. - Công văn 2834/BHXH-CSXH ngày 09/7/2010 của BHXH Việt Nam hướng dẫn thực hiện trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 613/QĐ-TTg đối với người đã hết thời hạn hưởng trợ cấp MSLĐ. - Công văn 1594/BHXH-CSXH ngày 22/4/2011 của BHXH Việt Nam hướng dẫn bổ sung thực hiện trợ cấp hàng tháng theo QĐ613/QĐ-TTg. - Công văn 3984/BHXH-CSXH ngày 28/9/2011 của BHXH Việt Nam hướng dẫn bổ sung về đối tượng hưởng trợ cấp hàng tháng theo QĐ số 613/QĐ-TTg. - Công văn 5371/BHXH-CSXH ngày 16/12/2011 của BHXH Việt Nam hướng dẫn bổ sung về thực hiện trợ cấp hàng tháng theo QĐ số 613/QĐ-TTg

 

Mẫu số 01-QĐ613 Ban hành kèm theo Công văn 2834/BHXH-CSXH

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT TRỢ CẤP HÀNG THÁNG

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ............................................

Tên tôi là: ........................……....…................. sinh ngày .…... tháng ...... năm ...............

Số CMND ...........................do ............................. cấp ngày ..... tháng ....... năm ............;

Hiện cư trú tại (ghi rõ số nhà, xóm, xã, huyện, tỉnh): ……………………………………….

………………………………………………..…………………………………........................

.........................................................................................................................................

Số điện thoại (nếu có): ...........................................

Tên cơ quan, đơn vị công tác trước khi nghỉ việc:..............................................................

.......................................………..………………………………………...........…………..........

Được nghỉ việc hưởng trợ cấp MSLĐ từ ngày ….......…. tháng ….... năm ….............

Số hồ sơ MSLĐ (nếu có):...................................................................................................

Thời gian công tác thực tế là:..................... năm................ tháng

Đã hết thời hạn hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng từ ngày …. tháng …. năm …………

Địa chỉ nơi hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng trước khi thôi hưởng trợ cấp (xã, huyện, tỉnh): ………………………………………………………………………….

..................................................................................................................................................

Căn cứ quy định tại Quyết định số 613/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ, tôi làm đơn này đề nghị được giải quyết hưởng trợ cấp hàng tháng và được nhận trợ cấp hàng tháng tại địa chỉ (ghi rõ xóm, xã, huyện, tỉnh):...............................................................................

…………………………………………..; đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại:……………………… ..........……………………………………………………………………………………………………..

Tôi xin đảm bảo và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên./.

 

............, ngày ...... tháng ..... năm ..... Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú (Ký, đóng dấu)

............., ngày ....... tháng ..... năm ..... Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú: Ủy ban nhân dân xã, phường xác nhận hiện trạng cư trú của người viết đơn

 

15	Tên thủ tục hành chính	Giải quyết hưởng trợ cấp đối với nhà giáo đã nghỉ hưu chưa được hưởng chế độ phụ cấp thâm niên trong lương hưu theo QĐ52/2013/QĐ-TTg
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: Người lao động, thân nhân người lao động nộp hồ sơ tại BHXH huyện 2. Bước 2: BHXH huyện tiếp nhận hồ sơ từ người lao động, thân nhân người lao động chuyển BHXH tỉnh. 3. Bước 3: - BHXH tỉnh tiếp nhận hồ sơ từ BHXH huyện, giải quyết và trả hồ sơ đã giải quyết cho BHXH huyện. - BHXH huyện tiếp nhận hồ sơ đã giải quyết từ BHXH tỉnh để trả cho người lao động, thân nhân người lao động.
	Cách thức thực hiện	Nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận một cửa cơ quan BHXH huyện
	Thành phần hồ sơ	- Quyết định hưởng chế độ hưu trí của người hưởng trợ cấp quy định tại Điều 2 Quyết định số 52/2013/QĐ-TTg Đối với nhà giáo đang hưởng lương hưu có thêm: - Tờ khai đề nghị hưởng trợ cấp (Mẫu số 01- QĐ52, bản chính); Đối với nhà giáo đủ điều kiện hưởng trợ cấp nhưng chưa được giải quyết, đã chết từ ngày 01/01/2012 trở đi có thêm: - Tờ khai đề nghị hưởng trợ cấp của thân nhân (Mẫu số 02-QĐ52, bản chính) - Giấy chứng tử hoặc Giấy báo tử hoặc Quyết định của Tòa án tuyên bố là đã chết Lưu ý: Các thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.
	Số lượng hồ sơ	01 bộ
	Thời hạn giải quyết	30 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
	Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính	Cá nhân
	Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính	BHXH tỉnh
	Kết quả thực hiện thủ tục hành chính	Quyết định hưởng trợ cấp (Mẫu số 04-QĐ52)
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	- Tờ khai đề nghị hưởng trợ cấp (Mẫu số 01-QĐ52) ban hành kèm theo Công văn số 4281/BHXH-CSXH ngày 29/10/2013 của BHXH Việt Nam - Tờ khai đề nghị hưởng trợ cấp của thân nhân (Mẫu số 02-QĐ52) ban hành kèm theo Công văn số 4281/BHXH-CSXH ngày 29/10/2013 của BHXH Việt Nam
	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	Nhà giáo nghỉ hưu khi đang trực tiếp giảng dạy, giáo dục ở các cơ sở giáo dục công lập và các học viện, trường, trung tâm làm nhiệm vụ đào tạo, bồi dưỡng thuộc cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội hoặc giảng dạy, hướng dẫn thực hành tại các xưởng trường, trạm, trại, phòng thí nghiệm, tàu huấn luyện của các cơ sở giáo dục nghề nghiệp và các cơ sở giáo dục đại học công lập (sau đây gọi chung là cơ sở giáo dục công lập). Có đủ các điều kiện sau đây: a) Có thời gian trực tiếp giảng dạy, giáo dục, hướng dẫn thực hành tại các cơ sở giáo dục công lập từ đủ 05 năm (đủ 60 tháng) trở lên; b) Nghỉ hưu (kể cả trường hợp chờ đủ tuổi để hưởng lương hưu và bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội để hưởng lương hưu) trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 1994 đến ngày 31 tháng 5 năm 2011; c) Đang hưởng lương hưu tại thời điểm ngày 01 tháng 01 năm 2012. Trường hợp đang tạm dừng hưởng lương hưu theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội thì được hưởng trợ cấp sau khi được hưởng lại lương hưu.
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Quyết định số 52/2013/QĐ-TTg ngày 30/8/2013 của Thủ tướng Chính phủ quy định chế độ trợ cấp đối với nhà giáo đã nghỉ hưu chưa được hưởng chế độ phụ cấp thâm niên trong lương hưu; - Công văn số 4281/BHXH-CSXH ngày 29/10/2013 của BHXH Việt Nam hướng dẫn thực hiện chế độ trợ cấp đối với nhà giáo đã nghỉ hưu theo Quyết định số 52/2013/QĐ-TTg; - Công văn số 659/BGDĐT-TCCB ngày 17/2/2014 của Bộ Giáo dục và Đào tạo giải quyết vướng mắc chế độ trợ cấp đối với nhà giáo theo Quyết định số 52/2013/QĐ-TTg; - Công văn số 891/BHXH-CSXH ngày 19/3/2014 của BHXH Việt Nam giải quyết vướng mắc chế độ trợ cấp đối với nhà giáo theo Quyết định số 52/2013/QĐ-TTg; - Công văn số 6499/BGDĐT-TCCB ngày 14/11/2014 của Bộ Giáo dục và Đào tạo thay thế Công văn số 659/BGDĐT-TCCB; - Công văn số 1201/BHXH-CSXH ngày 10/4/2015 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn một số nội dung chế độ trợ cấp đối với nhà giáo đã nghỉ hưu.

 

Mẫu số 01-QĐ52 Ban hành kèm theo Công văn số 4281/BHXH-CSXH

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI

ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 52/2013/QĐ-TTG

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ............................................

Tên tôi là: ...................................................... sinh ngày .…... tháng ...... năm ...............

Số CMND ..............................do ........................... cấp ngày ..... tháng ....... năm ............;

Hiện cư trú tại (ghi rõ số nhà, xóm, xã, huyện, tỉnh): ….….……………………..

.................................................................................................................................

Tên cơ quan, đơn vị công tác trước khi nghỉ việc:..................................................

..............................................………..……………………………………............……………..

Được nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí từ ngày ....…. tháng ….... năm …...................

Nơi đang nhận lương hưu hàng tháng:...................................................................

................................................................................................................................

Căn cứ quy định tại Quyết định số 52/2013/QĐ-TTg ngày 30/8/2013 của Thủ tướng Chính phủ, tôi đề nghị được giải quyết hưởng trợ cấp theo quy định.

Tôi đề nghị được chuyển khoản số tiền được nhận vào tài khoản cá nhân như sau

(*): Chủ tài khoản......................................, số tài khoản......................................., mở tại Ngân hàng......................................., chi nhánh........................................../.

 

............., ngày ....... tháng ..... năm ..... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: (*) Người có nhu cầu nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân kê khai mục này

 

Mẫu số 02-QĐ52 Ban hành kèm theo Công văn số 4281/BHXH-CSXH

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI

ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT TRỢ CẤP THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 52/2013/QĐ-TTG

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ............................................

Tên tôi là: ........................………............... sinh ngày .…... tháng ...... năm ...............

Số CMND ..............................do ........................... cấp ngày ..... tháng ....... năm ............;

Hiện cư trú tại (ghi rõ số nhà, xóm, xã, huyện, tỉnh):……………………………..

……………………………………………………...……………………………..

Là (1)..........................của ông/bà .....................……………………… đã được hưởng chế độ hưu trí từ ngày ….…. tháng ….... năm …..............và từ trần ngày.......... tháng .........năm ..............

Ông/Bà…………………………………. trước khi nghỉ việc hưởng lương hưu làm việc tại: ........................................................................................................... và trước khi từ trần nhận lương hưu tại:......................................................................................................

...........................................................................................................................................

Căn cứ quy định tại Quyết định số 52/2013/QĐ-TTg ngày 30/8/2013 của Thủ tướng Chính phủ; đại diện cho gia đình, tôi đề nghị được giải quyết hưởng trợ cấp theo quy định đối với ông/bà…………....................................…………….

Tôi xin cam kết về nội dung kê khai và không để xảy ra tranh chấp về khoản tiền trợ cấp này, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tôi đề nghị được chuyển khoản số tiền được nhận vào tài khoản cá nhân như sau (2): Chủ tài khoản......................................, số tài khoản........................., mở tại Ngân hàng ..........................., chi nhánh............................./.

 

............., ngày ....... tháng ..... năm ..... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Quan hệ với người chết (vợ, chồng, con...)

(2) Người có nhu cầu nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân kê khai mục này

 

2. Lĩnh vực chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội

1	Tên thủ tục hành chính	Truy lĩnh lương hưu, hưởng tiếp trợ cấp BHXH trong các trường hợp: Hết hạn hưởng, không còn tên trên Danh sách chi trả tháng này nhưng còn số tiền của các tháng trước chưa nhận; người hưởng hoặc người lĩnh thay 6 tháng liên tục không nhận tiền, cơ quan BHXH đã tạm dừng in danh sách chi trả; truy lĩnh chế độ BHXH một lần của những năm trước.
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: Người hưởng lập 01 bản Giấy đề nghị truy lĩnh, hưởng tiếp chế độ BHXH (mẫu 19-CBH) nộp tại: - BHXH huyện đối với chế độ BHXH hàng tháng. - BHXH tỉnh hoặc BHXH huyện nơi giải quyết theo dõi số tiền chưa trả đối với chế độ BHXH một lần. 2. Bước 2: - Đối với chế độ BHXH hàng tháng: BHXH huyện thực hiện kiểm tra, đối chiếu với Danh sách chi trả mẫu số 72a-HD, 72b-HD hoặc 72c-HD) hoặc Sổ theo dõi người hưởng tạm dừng in Danh sách chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng (mẫu S01-CBH), xác nhận giải quyết vào mẫu số 19-CBH của người hưởng, viết phiếu chi, thực hiện chi trả ngay cho người hưởng, chậm nhất là ngày làm việc kế tiếp kể từ khi nhận được Giấy đề nghị. Sau khi chi truy lĩnh, đối với trường hợp tiếp tục in danh sách chi trả thì lập vào mẫu số 10-CBH gửi BHXH tỉnh để tiếp tục in Danh sách chi trả. Trường hợp người hưởng đề nghị nhận cùng chế độ hàng tháng thì lập số tiền truy lĩnh vào Danh sách chi trả để đại diện chi trả cho người hưởng. - Đối với chế độ BHXH một lần: BHXH tỉnh hoặc BHXH huyện (bộ phận kế toán) kiểm tra, đối chiếu sổ S33-H, xét duyệt chi trả ngay trong ngày cho người hưởng hoặc chậm nhất là ngày làm việc kế tiếp. 3. Bước 3: Người hưởng nhận tiền tại BHXH huyện (đối với chế độ BHXH hàng tháng) tại BHXH tỉnh hoặc BHXH huyện (đối với chế độ một lần) ngay trong ngày hoặc chậm nhất là ngày làm việc kế tiếp kể từ khi nộp Giấy đề nghị.
	Cách thức thực hiện	Nộp trực tiếp tại bộ phận một cửa
	Thành phần hồ sơ	Giấy đề nghị truy lĩnh, hưởng tiếp chế độ BHXH (mẫu 19-CBH) ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 của BHXH Việt Nam
	Số lượng hồ sơ	Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)
	Thời hạn giải quyết	Giải quyết chi trả ngay cho người hưởng, chậm nhất là ngày làm việc kế tiếp kể từ khi nhận được Giấy đề nghị.
	Đối tượng thực hiện	Cá nhân
	Cơ quan thực hiện	BHXH tỉnh, BHXH huyện
	Kết quả thực hiện	Phiếu chi tiền mặt
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Giấy đề nghị truy lĩnh, hưởng tiếp chế độ BHXH (mẫu 19-CBH) ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 của BHXH Việt Nam
	Yêu cầu, điều kiện	Không
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Quyết định số 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam;

 

Mẫu 19-CBH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ TRUY LĨNH, TIẾP TỤC NHẬN CHẾ ĐỘ BHXH

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận/huyện/thị xã (1)………………..

Tên tôi là: .................................................. Số CMND: ..................................................

Nơi cư trú :………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………..………

Số điện thoại……………..

Số sổ BHXH:...................Loại chế độ BHXH đang hưởng: …………............................

Thời gian chưa nhận chế độ BHXH: Từ tháng…. năm: ......... đến tháng…. năm:..........

Lý do: ..................... ........................................................................................................

…......................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan trong thời gian không lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH tôi không xuất cảnh trái phép hoặc không bị tòa án tuyên bố bị mất tích hoặc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật (2).

1. Đề nghị được truy lĩnh theo hình thức:

- Nhận bằng tiền mặt: tại BHXH quận, huyện, thị xã…………………………..…

- Nhặn qua tài khoản cá nhân: Số tài khoản…..…………Ngân hàng……….……

2. Đề nghị tiếp tục nhận chế độ theo hình thức:

- Tiền mặt: tại tổ chi trả (hoặc tổ dân số, phường, xã, quận, huyện…………..….

- Tài khoản cá nhân: Số tài khoản………………Ngân hàng…………………….. (nếu nhận qua tài khoản cá nhân ghi rõ số hiệu tài khoản ngân hàng nơi mở tài khoản)./.

 

Xét duyệt của cơ quan BHXH - Tổng số tháng được truy lĩnh:.......... tháng Từ tháng..... năm .....đến tháng.... năm ..... - Tổng số tiền được truy lĩnh: .............. đồng Bằng chữ: ................................................. ......, ngày ...... tháng ...... năm ...... Giám đốc BHXH (Ký tên, đóng dấu)

..., ngày ... tháng ... năm ... Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên)

(1): Đối với người nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng, ghi BHXH quận/huyện/thị xã đang quản lý chi trả trước khi bị dừng in danh sách.

(2): Nếu nhận chế độ một lần thì không phải ghi cam đoan.

 

2	Tên thủ tục hành chính	Người hưởng lĩnh chế độ BHXH hàng tháng bằng tiền mặt chuyển sang lĩnh bằng tài khoản cá nhân và ngược lại, hoặc thay đổi tài khoản cá nhân, hoặc thay đổi nơi nhận trong địa bàn tỉnh.
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: - Người hưởng lập 01 bản Thông báo thay đổi thông tin người hưởng (mẫu số 18-CBH) nộp đại diện chi trả hoặc BHXH huyện, ghi rõ: Số tài khoản cá nhân (hoặc thẻ ATM), Ngân hàng nơi mở tài khoản; hoặc nơi nhận chế độ BHXH hàng tháng mới. - Trường hợp người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng có hưởng phụ cấp khu vực chuyển sang nơi cư trú mới thuộc địa bàn có phụ cấp khu vực thì phải gửi kèm theo 01 bản phôtô đồng thời xuất trình bản chính sổ hộ khẩu để đối chiếu, xác nhận. - Nếu có chi phí phát hành thẻ ATM lần đầu, người hưởng nộp chứng từ cho Bưu điện tỉnh hoặc Bưu điện huyện để thanh toán theo quy định. 2. Bước 2: - BHXH huyện tiếp nhận hồ sơ từ người hưởng hoặc đại diện chi trả, lập vào mẫu số 9c-CBH gửi BHXH tỉnh để chuyển đổi phương thức lĩnh tiền của người hưởng (từ tài khoản cá nhân sang lĩnh bằng tiền mặt hoặc ngược lại) hoặc thay đổi địa chỉ nơi nhận chế độ BHXH hàng tháng cho người hưởng trong địa bàn tỉnh. - BHXH tỉnh thực hiện chuyển đổi phương thức lĩnh tiền hoặc thay đổi địa chỉ nơi nhận chế độ BHXH hàng tháng cho người hưởng trên danh sách chi trả. Nếu người hưởng nộp Giấy đề nghị trước ngày 20 hàng tháng thì cơ quan BHXH giải quyết vào Danh sách chi trả của tháng sau, từ sau ngày 20 hàng tháng thì giải quyết vào Danh sách chi trả của tháng sau nữa. - Bưu điện tỉnh hoặc Bưu điện huyện khi nhận được chứng từ thu phí phát hành thẻ ATM, thực hiện chi trả ngay bằng tiền mặt cho người hưởng. 3. Bước 3: - Người hưởng lĩnh phí phát hành thẻ ATM tại Bưu điện tỉnh hoặc Bưu điện huyện (nơi nộp chứng từ thu phí phát hành thẻ ATM lần đầu) ngay trong ngày. - Người hưởng lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng theo phương thức hoặc địa chỉ mới vào tháng sau nếu nộp hồ sơ trước ngày 20 hàng tháng, vào tháng sau nữa nếu nộp hồ sơ sau ngày 20 hàng tháng.
	Cách thức thực hiện	Nộp trực tiếp cho đại diện chi trả hoặc BHXH huyện.
	Thành phần hồ sơ	- Thông báo thay đổi thông tin người hưởng (mẫu số 18-CBH) - Chứng từ thu phí mở tài khoản cá nhân lần đầu của Ngân hàng nơi người hưởng mở tài khoản
	Số lượng hồ sơ	01 (bộ)
	Thời hạn giải quyết	Nếu người hưởng nộp mẫu 20-CBH trước ngày 20 hàng tháng thì cơ quan BHXH giải quyết vào Danh sách chi trả của tháng sau, từ sau ngày 20 hàng tháng thì giải quyết vào Danh sách chi trả của tháng sau nữa
	Đối tượng thực hiện	Cá nhân
	Cơ quan thực hiện	BHXH huyện
	Kết quả thực hiện	Danh sách chi trả
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	- Thông báo thay đổi thông tin người hưởng (mẫu số 18-CBH)
	Yêu cầu, điều kiện	Không
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Quyết định số 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam;

 

Mẫu 18-CBH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

THÔNG BÁO THAY ĐỔI THÔNG TIN NGƯỜI HƯỞNG

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận/huyện/thị xã……………..

Tên tôi là: ………………………………Ngày, tháng, năm sinh:........................

Số sổ BHXH/Số định danh: ..................................................................................

Số chứng minh nhân dân:………………ngày cấp:……….., nơi cấp:………......

Từ tháng………..năm……., đề nghị cơ quan BHXH thay đổi, bổ sung thông tin của tôi như sau:

Thông tin người hưởng	Thông tin trước khi thay đổi, bổ sung	Thông tin đề nghị thay đổi, bổ sung
1. Giới tính
2. Số điện thoại
3. Số điện thoại người thân khi cần liên lạc
4. Địa chỉ cư trú (ghi đầy đủ theo thứ tự số nhà, ngõ, ngách/hẻm, đường phố, tổ/thôn/xóm/ấp, xã/phường/thị trấn, huyện/quận/thị xã/thành phố, tỉnh/thành phố)
5. Hình thức nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng
5.1. Nhận bằng tiền mặt: Địa chỉ nhận(ghi đầy đủ:xã/phường, tổ dân phố/tổ chi trả, quận/huyện/thị xã, tỉnh/ thành phố)
5.2. Nhận qua Tài khoản:
- Số tài khoản cá nhân:
- Ngân hàng nơi mở TK:

Tôi xin cam đoan các thông tin sửa đổi, bổ sung của tôi là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

....., ngày ... tháng ... năm ... Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Ghi đầy đủ đối với những thông tin có thay đổi; thông tin nào không bổ sung, sửa đổi đề nghị gạch (x) vào ô tương ứng.

 

3	Tên thủ tục hành chính	Ủy quyền lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: Người hưởng lập Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu số 13-HSB ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016) hoặc lập Hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật và lấy xác nhận: a) Người hưởng đang cư trú tại Việt Nam lấy xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú. b) Trường hợp người hưởng đang bị tạm giam, phạt tù giam thì lấy xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú, hoặc xác nhận của cơ quan có thẩm quyền theo quy định của pháp luật. c) Trường hợp người hưởng đã xuất cảnh, định cư tại nước ngoài hoặc đang cư trú tại nước ngoài lấy xác nhận của: Đại sứ quán Việt Nam hoặc Cơ quan đại diện Việt Nam hoặc chính quyền địa phương ở nước nơi người hưởng đang cư trú (nếu là bản bằng tiếng nước ngoài, khi nộp cho cơ quan BHXH giải quyết phải kèm theo bản dịch sang tiếng Việt của phòng công chứng). d) Đối với nhận chế độ BHXH hàng tháng: Đến kỳ chi trả, người lĩnh thay nộp Giấy ủy quyền (Mẫu 13-HSB) hoặc Hợp đồng ủy quyền cho đại diện chi trả, xuất trình Chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh và ký nhận tiền trên Danh sách chi trả. Trường hợp người hưởng chế độ BHXH xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì người lĩnh thay có trách nhiệm thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH huyện, nếu vi phạm phải hoàn trả số tiền đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật. - Đối với nhận chế độ BHXH một lần, chế độ thai sản: Người lĩnh thay nộp Giấy ủy quyền (mẫu 13- HSB) cho cơ quan BHXH nơi giải quyết, chi trả hoặc Bưu điện huyện để nhận chế độ. Lưu ý: Thời hạn của Giấy ủy quyền theo thỏa thuận của người ủy quyền và người được ủy quyền, nếu không thỏa thuận thì thời hạn ủy quyền là 01 năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền theo quy định của Luật Dân sự. 2. Bước 2: - Cơ quan BHXH hoặc ĐDCT tiếp nhận Giấy ủy quyền (Mẫu 13-HSB) hoặc Hợp đồng ủy quyền, kiểm tra Chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh, Phiếu lĩnh lương hưu và chi tiền cho người lĩnh thay. - Đại diện chi trả lưu giữ Giấy ủy quyền hoặc Hợp đồng ủy quyền đến hết thời hạn ủy quyền sau đó nộp cho BHXH cấp huyện lưu giữ Giấy ủy quyền (Mẫu 13-HSB) hoặc Hợp đồng ủy quyền theo quy định của chứng từ kế toán.
	Cách thức thực hiện	Nộp trực tiếp cho đại diện chi trả đối với lĩnh thay chế độ hàng tháng; nộp BHXH tỉnh hoặc BHXH huyện hoặc đại diện chi trả đối với lĩnh thay chế độ một lần, chế độ thai sản.
	Thành phần hồ sơ	Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu số 13-HSB ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016)
	Số lượng hồ sơ	Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)
	Thời hạn giải quyết	Đại diện chi trả, cơ quan BHXH tiếp nhận Giấy ủy quyền và thực hiện chi trả cho người lĩnh thay trong kỳ chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng; chi trả ngay khi người lĩnh thay nộp mẫu số 13-HSB đối với nhận chế độ một lần, chế độ thai sản.
	Đối tượng thực hiện	Cá nhân
	Cơ quan thực hiện	BHXH tỉnh, BHXH huyện, đại diện chi trả
	Kết quả thực hiện	- Danh sách chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng; - Phiếu chi tiền mặt.
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (mẫu số 13-HSB ban hành kèm theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016)
	Yêu cầu, điều kiện	Không
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Quyết định số 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam; - Quyết định số 636/QĐ-BHXH ngày 22/4/2016 của BHXH Việt Nam;

 

Mẫu 13-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

GIẤY ỦY QUYỀN

Làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN

I. Người ủy quyền:

Họ và tên: ......................................, sinh ngày ....... /...... /..........

Số sổ BHXH/mã định danh:...............................................................................

Loại chế độ được hưởng: ...................................................................................

Số điện thoại:.............................................

Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: ............... cấp ngày .. .../......./......... tại .......................

Nơi cư trú(1):......................................................................................................

Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có) .........................................................

II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: ............................................., sinh ngày ......... /........ /..........

Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: ............. cấp ngày .../..../....tại ..........

Nơi cư trú(1):......................................................................................................

Số điện thoại:..........................................

III. Nội dung ủy quyền(2):

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

IV: Thời hạn ủy quyền: ..........................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền theo quy định của pháp luật. Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì người được ủy quyền có trách nhiệm thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện, nếu vi phạm phải trả lại số tiền đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.

 

...., ngày ... tháng ... năm .... Chứng thực chữ ký của người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

......, ngày .... tháng .... năm .... Người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên)

....., ngày ... tháng ... năm .... Người được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 13-HSB

(1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố);

(2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm thẻ BHYT) nếu có; nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp, chế độ gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đổi sổ, điều chỉnh mức hưởng; điều chỉnh sổ BHXH, thẻ BHYT...Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả việc làm đơn thì cũng phải ghi rõ là ủy quyền làm đơn

- Người được ủy quyền khi đến nhận kết quả phải xuất trình chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và nộp lại Giấy ủy quyền;

- Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch sang tiếng Việt được công chứng, chứng thực;

- Thời hạn ủy quyền do các bên thỏa thuận, trường hợp không thỏa thuận thì thời hạn ủy quyền có hiệu lực là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền.

- Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam hoặc của chính quyền địa phương ở nước nơi người hưởng đang cư trú trong trường hợp cư trú ở nước ngoài (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền).

- Trường hợp người được ủy quyền không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải hoàn trả lại số tiền đã nhận không đúng quy định còn bị xử lý theo quy định của pháp luật.

 

4	Tên thủ tục hành chính	Truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc trợ cấp một lần của người hưởng đã chết nhưng còn những tháng chưa nhận
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: Thân nhân của người hưởng chế độ BHXH lập Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng đã từ trần (mẫu 16-CBH) có xác nhận của chính quyền địa phương nơi người hưởng cư trú, kèm theo giấy chứng tử hoặc giấy báo tử nộp tại BHXH huyện (đối với chế độ BHXH hàng tháng) nộp tại BHXH tỉnh hoặc BHXH huyện (đối với chế độ BHXH một lần). 2. Bước 2: - Đối với chế độ BHXH hàng tháng: BHXH huyện tiếp nhận, kiểm tra đối chiếu về hồ sơ, nếu đủ và đúng theo quy định thì giải quyết chi trả ngay cho thân nhân của người hưởng chế độ BHXH, chậm nhất là ngày làm việc kế tiếp kể từ khi nhận được Giấy đề nghị. - Đối với chế độ BHXH một lần: BHXH tỉnh hoặc BHXH huyện nơi giải quyết và quản lý chi trả tiếp nhận, kiểm tra đối chiếu về hồ sơ, nếu đủ và đúng theo quy định thì giải quyết chi trả ngay cho thân nhân của người hưởng chế độ BHXH, chậm nhất là ngày làm việc kế tiếp kể từ khi nhận được Giấy đề nghị.
	Cách thức thực hiện	Nộp trực tiếp tại bộ phận một cửa
	Thành phần hồ sơ	- Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng đã từ trần (mẫu 16-CBH). - Bản chính hoặc bản sao có kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao cấp từ sổ gốc Giấy chứng tử hoặc giấy báo tử.
	Số lượng hồ sơ	01 (bộ)
	Thời hạn giải quyết	Giải quyết chi trả ngay cho người hưởng, chậm nhất là ngày làm việc kế tiếp kể từ khi nhận được Giấy đề nghị.
	Đối tượng thực hiện	Cá nhân
	Cơ quan thực hiện	BHXH tỉnh, BHXH huyện
	Kết quả thực hiện	Phiếu chi tiền mặt
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng đã từ trần (mẫu 16-CBH)
	Yêu cầu, điều kiện	Không
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; - Quyết định số 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam;

 

Mẫu số 16-CBH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
----------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ NHẬN CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI KHI NGƯỜI HƯỞNG TỪ TRẦN

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ................................

Tôi tên là:...................................................... Sinh ngày ........tháng ........năm ....

Số chứng minh nhân dân...........................Ngày cấp: ..............Nơi cấp: ..............

Nơi cư trú (ghi rõ: số nhà, đường phố, tổ/xã/phường):…………………………..

Số điện thoại liên hệ:..................................……..

Mối quan hệ với người từ trần: .............................................................................

Tôi xin thay mặt cho tất cả thân nhân là .....người, gồm:

1. Ông (Bà): ............................................. Sinh ngày ........tháng ........năm ........

Nơi cư trú: ..............................................................................................................

Mối quan hệ với người từ trần: ..............................................................................

2. Ông (Bà): ............................................. Sinh ngày ........tháng ........năm ........

Nơi cư trú: ..............................................................................................................

Mối quan hệ với người từ trần: ..............................................................................

3. …………………………………………………………………………………

để nhận chế độ BHXH của người đang hưởng chế độ BHXH đã từ trần là ông (bà): ..................................................................................................................................

Số sổ BHXH: ..................................................

Chết ngày ...........tháng ........ ...... năm ..........

Nơi đang nhận lương hưu, trợ cấp BHXH: ..........................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp về việc nhận lương hưu, trợ cấp BHXH theo chế độ của người hưởng đã từ trần. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ BHXH cho gia đình chúng tôi theo quy định.

 

....., ngày ... tháng ... năm ... Xác nhận của chính quyền địa phương nơi người đề nghị đang cư trú (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)	..., ngày... tháng ... năm... Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên)
	Chữ ký của các thân nhân Người thứ nhất: ................................... (Ký, ghi rõ họ tên)
	Người thứ hai: ..................................... (Ký, ghi rõ họ tên)
	Người thứ ba: ..................................... (Ký, ghi rõ họ tên)
Xét duyệt của cơ quan BHXH - Tổng số tháng được truy lĩnh:.......... tháng Từ tháng..... năm .....đến tháng.... năm ..... - Tổng số tiền được truy lĩnh: .............. đồng Bằng chữ: ................................................. ......, ngày ...... tháng ...... năm ...... Giám đốc BHXH (Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- Người khai là thân nhân của người hưởng đã từ trần theo quy định, đại diện cho các thân nhân lĩnh tiền lương hưu, trợ cấp BHXH của người hưởng đã từ trần có những tháng chưa nhận lương hưu, trợ cấp BHXH.

- Chỉ kê khai đối với thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, cha mẹ của vợ hoặc chồng.