ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LÂM ĐỒNG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 101/QĐ-UBND	Lâm Đồng, ngày 15 tháng 01 năm 2014

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC LÝ LỊCH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH LÂM ĐỒNG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LÂM ĐỒNG

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung lĩnh vực lý lịch tư pháp thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tư pháp tỉnh Lâm Đồng.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Thủ trưởng các sở, ban, ngành cấp tỉnh; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố Đà Lạt, Bảo Lộc và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Bộ Tư pháp (Cục KSTTHC); - TT Tỉnh ủy, HĐND tỉnh; - Chủ tịch, các PCT UBND tỉnh; - Trung tâm Công báo tỉnh; - Cổng thông tin Điện tử tỉnh; - Website VPUBND tỉnh; - Như điều 3; - Lưu: VT, NC, PKSTTHC.

CHỦ TỊCH Nguyễn Xuân Tiến

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC LÝ LỊCH TƯ PHÁP THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TƯ PHÁP TỈNH LÂM ĐỒNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 101/QĐ-UBND ngày 15 tháng 01 năm 2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Lâm Đồng)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

STT	Tên thủ tục hành chính	Mã số hồ sơ
1	Thủ tục cấp phiếu lý lịch cho cơ quan tiến hành tố tụng; cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (đối tượng là công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam)	T-LDG-133184-TT
2	Thủ tục Cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam	T-LDG-133165-TT

PHẦN II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Thủ tục cấp phiếu lý lịch cho cơ quan tiến hành tố tụng; cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội (đối tượng là công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam). Số hồ sơ T-LDG-133184-TT

1.1. Trình tự thực hiện:

a) Bước 1: Cơ quan tiến hành tố tụng gửi văn bản yêu cầu đến Sở Tư pháp. Trường hợp khẩn cấp, người có thẩm quyền của cơ quan tiến hành tố tụng có thể yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp qua điện thoại, fax hoặc bằng các hình thức khác và có trách nhiệm gửi văn bản yêu cầu trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

b) Bước 2: Phòng Hành chính Tư pháp thẩm định ký Phiếu xác minh chuyển gửi Công an tỉnh Lâm Đồng để tra cứu tình trạng án tích của người yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp.

c) Bước 3: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính Sở Tư pháp tỉnh Lâm Đồng số 20 Pasteur - Đà Lạt.

Thời gian nhận hồ sơ và trả kết quả từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (Sáng từ 7 giờ 30 đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ), ngày thứ 7 (Sáng từ 7 giờ 30 đến 11 giờ 30), trừ ngày lễ, tết.

1.2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp hoặc qua bưu điện

1.3. Thành phần hồ sơ:

- Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 dùng cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị xã hội: biểu mẫu số 05a/2013/TT-LLTP;

- Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 dùng cho cơ quan tiến hành tố tụng: biểu mẫu số 05b/2013/TT-LLTP.

1.4. Thời hạn giải quyết:

- 10 ngày làm việc

- 15 ngày làm việc (Trường hợp người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp là công dân Việt Nam đã cư trú ở nhiều nơi hoặc có thời gian cư trú ở nước ngoài, người nước ngoài quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều 47 của Luật Lý lịch tư pháp, trường hợp phải xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích quy định tại khoản 3 Điều 44 của Luật Lý lịch tư pháp).

- Trường hợp khẩn cấp khi cơ quan tiến hành tố tụng yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp để phục vụ công tác điều tra, truy tố, xét xử thì thời hạn không quá 24 giờ, kể từ thời điểm nhận được yêu cầu.

1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan tiến hành tố tụng; Cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội.

1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Tư pháp

1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Phiếu lý lịch tư pháp

1.8. Lệ phí: Không.

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: ban hành theo Thông tư số 16/2013/TT-BTP:

- Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 dùng cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị xã hội: biểu mẫu số 05a/2013/TT-LLTP;

- Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 dùng cho cơ quan tiến hành tố tụng: biểu mẫu số 05b/2013/TT-LLTP.

1.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009;

- Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;

- Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BTP-TANDTC-VKSNDTC-BCA- BQP ngày 10 tháng 05 năm 2012 của Bộ Tư pháp, Tòa án nhân dân tối cao, Viện Kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Công an, Bộ Quốc phòng hướng dẫn trình tự, thủ tục tra cứu, xác minh, trao đổi, cung cấp thông tin lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 174/2011/TT-BTC ngày 02 tháng 12 năm 2011 của Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng lệ phí cấp Phiếu lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

 

Mẫu số 05a/2013/TT-LLTP

(Mẫu văn bản yêu cầu cấp Phiếu LLTP số 1 dùng cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị xã hội)

…………………………. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:	……, ngày…… tháng…… năm……

 

Kính gửi:¹…………………………………

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009,…….² đề nghị ………………………¹ cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 của người có tên dưới đây:

1. Họ và tên:........................................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):……………………………………………… 3. Giới tính.........

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …./ ……… 5. Nơi sinh:...............................................

6. Quốc tịch:………………………………7. Dân tộc....................................................

8. Nơi thường trú:.......................................................................................................

....................................................................................................................................

9. Nơi tạm trú:.............................................................................................................

....................................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu:..................................... Số:...............................................

Cấp ngày..... tháng..... năm............. Tại:....................................................................

11. Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản:

Có □    Không □

12. Mục đích sử dụng Phiếu lý lịch tư pháp:

.....................................................................................................................................

13. Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:………………………….. Phiếu.

 

Nơi nhận: - Như trên; -

………….............................. (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

___________________

Ghi chú:

¹ Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia hoặc Sở Tư pháp.

² Ghi rõ tên cơ quan, tổ chức yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

 

Mẫu số 05b/2013/TT-LLTP

(Mẫu văn bản yêu cầu cấp Phiếu LLTP số 2 dùng cho cơ quan tiến hành tố tụng)

…………………………. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:	……, ngày…… tháng…… năm……

 

Kính gửi:¹…………………………………

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009, để phục vụ công tác điều tra, truy tố, xét xử, …………………………… ² đề nghị ……………………………¹ cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 của người có tên dưới đây:

1. Họ và tên:..............................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):……………………………………………… 3. Giới tính.......

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …./ ……… 5. Nơi sinh:.............................................

6. Quốc tịch:………………………………7. Dân tộc..................................................

8. Nơi thường trú:.....................................................................................................

..................................................................................................................................

9. Nơi tạm trú:...........................................................................................................

..................................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu:..................................... Số:.............................................

Cấp ngày..... tháng..... năm............. Tại:..................................................................

11. Họ và tên vợ (hoặc chồng):................................................................................

12. Họ và tên cha:....................................................................................................

13. Họ và tên mẹ:.....................................................................................................

 

Nơi nhận: - Như trên; -

………….............................. (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

___________________

Ghi chú:

¹ Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia hoặc Sở Tư pháp.

² Ghi rõ tên cơ quan tiến hành tố tụng yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

2. Thủ tục Cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam. Số hồ sơ T-LDG-133165-TT

2.1. Trình tự thực hiện

a) Bước 1: Công dân Việt Nam nộp tại Sở Tư pháp nơi người đó thường trú; trường hợp không có nơi thường trú thì nộp tại Sở Tư pháp nơi người đó tạm trú; trường hợp cư trú ở nước ngoài thì nộp tại Sở Tư pháp nơi cư trú trước khi xuất cảnh. Người nước ngoài cư trú tại Việt Nam thì nộp tại Sở Tư pháp nơi người đó cư trú. Cá nhân có thể ủy quyền cho người khác làm thủ tục yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp. Việc ủy quyền phải được lập thành văn bản theo quy định của pháp luật; trường hợp người yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp thì không cần văn bản ủy quyền.

- Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ. Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận, viết giấy biên nhận; trường hợp hồ sơ thiếu hoặc không hợp lệ công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn công dân đến nộp hồ sơ bổ túc đầy đủ hồ sơ theo đúng quy định;

- Thời gian tiếp nhận hồ sơ từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (Sáng từ 7 giờ 30 đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ), ngày thứ 7 (Sáng từ 7 giờ 30 đến 11 giờ 30), trừ ngày lễ, tết.

b) Bước 2: Phòng Hành chính Tư pháp thẩm định ký Phiếu xác minh chuyển gửi Công an tỉnh Lâm Đồng để tra cứu tình trạng án tích của người yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp.

- Trường hợp người yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp chỉ có một nơi thường trú duy nhất tại một tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương kể từ khi 14 tuổi trở lên thì trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ Công an tỉnh Lâm Đồng tiến hành tra cứu và gửi kết quả xác minh lý lịch tư pháp cho Sở Tư pháp;

- Trường hợp phải tra cứu thông tin trong hệ thống hồ sơ, tàng thư của Bộ Công an thì thời hạn tra cứu không quá 09 ngày làm việc;

- Nếu kết quả tra cứu của cơ quan Công an có tình tiết nghi ngờ đương sự có án tích, nhưng chưa đủ căn cứ để kết luận hoặc phần ghi về tình trạng tiền án của đương sự có phần ghi chưa rõ ràng, đầy đủ thì Phòng Hành chính tư pháp liên hệ với Tòa án đã xét xử vụ án liên quan đến đương sự để tra cứu hồ sơ án lưu, nhằm làm rõ đương sự có án tích hay không có án tích (thời gian tra cứu tại Tòa án là không quá 05 ngày làm việc). Sau khi có kết quả tra cứu của cơ quan Công an và của Tòa án (nếu có) Phòng Hành chính tư pháp lập phiếu lý lịch tư pháp trình lãnh đạo Sở ký Phiếu lý lịch tư pháp cấp cho đương sự.

c) Bước 3: Công dân nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính Sở Tư pháp tỉnh Lâm Đồng số 20 Pasteur - Đà Lạt;

Thời gian trả kết quả từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (Sáng từ 7 giờ 30 đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 17 giờ), ngày thứ 7 (Sáng từ 7 giờ 30 đến 11 giờ 30), trừ ngày lễ, tết.

2.2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Sở Tư pháp

2.3. Thành phần hồ sơ:

- Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp theo mẫu quy định (mẫu số 03/2013/TT-LLTP);

- Bản sao Giấy chứng minh nhân dân, hộ khẩu (đối với cá nhân Việt Nam);

- Bản sao hộ chiếu, giấy chứng nhận thường trú hoặc tạm trú (đối với người nước ngoài);

- Văn bản ủy quyền trong trường hợp ủy quyền cho người khác làm thủ tục (trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền thì không cần văn bản ủy quyền). Văn bản ủy quyền phải được chứng nhận hoặc chứng thực theo quy định của pháp luật;

- Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cha mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 (mẫu số 04/2013/TT-LLTP).

1.4. Thời hạn giải quyết:

- 10 ngày làm việc.

- 15 ngày làm việc (Trường hợp người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp là công dân Việt Nam đã cư trú ở nhiều nơi hoặc có thời gian cư trú ở nước ngoài, người nước ngoài quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều 47 của Luật Lý lịch tư pháp, trường hợp phải xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích quy định tại khoản 3 Điều 44 của Luật Lý lịch tư pháp).

- Trường hợp khẩn cấp khi cơ quan tiến hành tố tụng yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp để phục vụ công tác điều tra, truy tố, xét xử thì thời hạn không quá 24 giờ, kể từ thời điểm nhận được yêu cầu.

1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, cơ quan, tổ chức.

1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Tư pháp

1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Phiếu lý lịch tư pháp

1.8. Lệ phí:

- Lệ phí cấp Phiếu Lý lịch tư pháp 200.000 đồng/lần/người.

- Lệ phí cấp Phiếu Lý lịch tư pháp đối với học sinh, sinh viên, người có công với cách mạng, thân nhân liệt sỹ là 100.000 đồng/lần/người.

Trường hợp người được cấp Phiếu LLTP đề nghị cấp trên 2 Phiếu trong một lần yêu cầu, thì kể từ phiếu thứ 3 trở đi cơ quan cấp phiếu LLTP thu thêm 3.000đ/phiếu, để bù đắp chi phí cần thiết cho việc in mẫu Phiếu lý lịch tư pháp.

- Người thuộc hộ nghèo theo quy định của pháp luật; người cư trú tại xã đặc biệt khó khăn theo quy định của pháp luật được miễn lệ phí cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp (Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp - biểu mẫu số 03/2013/TT-LLTP);

- Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 - biểu mẫu số 04/2013/TT-LLTP.

1.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009;

- Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;

- Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BTP-TANDTC-VKSNDTC-BCA-BQP ngày 10 tháng 05 năm 2012 của Bộ Tư pháp, Tòa án nhân dân tối cao, Viện Kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Công an, Bộ Quốc phòng hướng dẫn trình tự, thủ tục tra cứu, xác minh, trao đổi, cung cấp thông tin lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 174/2011/TT-BTC ngày 02 tháng 12 năm 2011 của Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng lệ phí cấp Phiếu lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

 

Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

Kính gửi: ………………………………………………..

1. Tên tôi là ⁱ:...............................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):………………………………………….; 3. Giới tính:.............

4. Ngày, tháng, năm sinh: ……/ ……/.........................................................................

5. Nơi sinh ⁱⁱ:................................................................................................................

6. Quốc tịch:………………………………………………… 7. Dân tộc: ........................

8. Nơi thường trú ³:.....................................................................................................

....................................................................................................................................

9. Nơi tạm trú ⁴:...........................................................................................................

....................................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu:…………………………………………. ⁵ Số:.......................

Cấp ngày…… tháng…… năm…………… Tại:...........................................................

11. Họ tên cha:……………………………………… Ngày/tháng/năm sinh .................

12. Họ tên mẹ:……………………………………… Ngày/tháng/năm sinh...................

13. Họ tên vợ/chồng………………………………… Ngày/tháng/năm sinh.................

14. Số điện thoại/e-mail.............................................................................................

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN

(Tính từ khi đủ 14 tuổi)

Từ tháng, năm đến tháng, năm	Nơi thường trú/ Tạm trú	Nghề nghiệp, nơi làm việc6

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):    

..........................................................................................................................................

Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp⁷: Số 1 □         Số 2 □

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có □  Không □

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: ............................................................

..................................................................................................................................

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:………………. Phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

 

……………, ngày……. tháng……. năm……. Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

ⁱ Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

ⁱⁱ Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

^{3, 4} Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

⁵ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁶ Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

⁷ Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có yêu cầu.

Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và án tích chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.

 

Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2)

Kính gửi: …………………………………….

1. Tên tôi là ⁱⁱⁱ:..............................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có)………………………………………………….; 3. Giới tính:....

4. Ngày, tháng, năm sinh: ……/ ……/ 5. Nơi sinh ^iv:...................................................

6. Địa chỉ ³:..................................................................................................................

…………………………………………………………………….…….Số điện thoại: ......

7. Giấy CMND/Hộ chiếu:……………………………………..⁴ Số:................................

Cấp ngày…… tháng…… năm…… Tại:......................................................................

8. Được sự ủy quyền:.................................................................................................

8.1. Mối quan hệ với người ủy quyền ⁵:......................................................................

8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày ⁶…… tháng…… năm.......................................

Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây:

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

1. Họ và tên ⁷:...........................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):…………………………………………. 3. Giới tính:...........

4. Ngày, tháng, năm sinh: ……/ ……/……..5. Nơi sinh ²:........................................

6. Quốc tịch:………………………………………………… 7. Dân tộc: .....................

8. Nơi thường trú ⁸:..................................................................................................

9. Nơi tạm trú ⁹:........................................................................................................

.................................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu:…………………………………………. ¹⁰ Số:...................

Cấp ngày…… tháng…… năm…………… Tại:........................................................

11. Số điện thoại/e-mail:..........................................................................................

PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/ CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC CHA, MẸ CỦA NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

	CHA	MẸ	VỢ/ CHỒNG
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN¹¹

Từ tháng, năm đến tháng, năm	Nơi thường trú/ Tạm trú	Nghề nghiệp, nơi làm việc12

Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):   

..................................................................................................................................

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có □   Không □

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: ............................................................

..................................................................................................................................

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:………………. Phiếu

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

 

……………, ngày……. tháng……. năm……. Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

____________________

Ghi chú:

ⁱⁱⁱ Họ và tên người được ủy quyền hoặc của cha/mẹ người chưa thành niên; ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

^iv Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương.

³ Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết.

⁴ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁵ Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền.

⁶ Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền.

⁷ Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

^8,9 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

¹⁰ Trường hợp là người chưa thành niên dưới 14 tuổi thì không phải ghi nội dung này.

¹¹ Kê khai quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi từ 14 tuổi trở lên.

¹² Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.