ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH CÀ MAU --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 05/QĐ-UBND	Cà Mau, ngày 03 tháng 01 năm 2017

 

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định có liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 3757/QĐ-BYT ngày 21/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành được quy định tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc lĩnh vực y tế về “Giám định Y khoa”;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 3148/TTr-SYT ngày 23/12/2016,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 06 thủ tục hành chính mới ban hành được quy định tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế, quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc lĩnh vực y tế về “Giám định Y khoa”.

Điều 2. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Tư pháp và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./.

 

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Trần Hồng Quân

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU

 (Ban hành kèm theo Quyết định số 05/QĐ-UBND ngày 03/01/2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

STT	Tên thủ tục hành chính
1	Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động đối với người lao động tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc
2	Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp đối với người lao động tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc
3	Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc
4	Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc
5	Giám định tai nạn lao động tái phát đối với người tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc
6	Giám định tổng hợp đối với người tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc

 

Phần II

NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1-Thủ tục		Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động đối với người lao động tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh Cà Mau (Số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau: + Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ 00 phút. + Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút. Bước 2: Sau khi nhận được Hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận Hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT. Bước 3: Hội đồng Giám định Y khoa tiếp nhận Hồ sơ: - Nếu Hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 24 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu Hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động.
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường Bưu điện.
Thành phần, số lượng Hồ sơ
	I. Thành phần Hồ sơ bao gồm: a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT . b) Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT . II. Số lượng Hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
	24 ngày, kể từ ngày nhận được Hồ sơ hợp lệ.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, tổ chức.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản khám giám định.
Lệ phí
	Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động Phụ lục 4: Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế cấp.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Bảo hiểm Xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; 2. Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015; 3. Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014; 4. Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc lĩnh vực y tế; 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/ 5/2016)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ...……/GGT	…………., ngày …. tháng …. năm ….

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………¹………..

……………………²…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày……tháng... năm……

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…³ ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:.............................

Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp       

Nghề/công việc………………………..⁴.................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đang hưởng chế độ:………………………..⁵.........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa...........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định ⁶:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..⁷...........................................................

Trân trọng cảm ơn. 

 

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

 

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

_______________________

1 Tên Hội đồng Giám định Y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

2 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

3 Trường hợp chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

4 Trường hợp là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

5 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: Chưa

6 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

7 Nội dung đề nghị giám định: Cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo Giấy chứng nhận bị thương).

 

PHỤ LỤC 4

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)

………8… BV: ………… Số:        /CN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------

MS: 08/BV-01 Số vào viện …....

 

GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH

Giám đốc Bệnh viện: ……………..………………………… Chứng nhận:

- Ông, Bà:.................................................... Sinh ngày…..tháng…..năm……. Nam/Nữ:….

- Nghề nghiệp: …………………… Nơi làm việc..................................................................

- Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:….⁹ ……Ngày cấp:….Nơi cấp:..........................

- Địa chỉ:............................................................................................................................

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Lí do vào viện:................................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Chẩn đoán:....................................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Điều trị:...........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Tình trạng thương tích lúc vào viện:............................................................................

.........................................................................................................................................

- Tình trạng thương tích lúc ra viện:...............................................................................

.........................................................................................................................................

Ngày….tháng…..năm …..

Giám đốc Bệnh viện Họ tên ………………..

Trưởng khoa Họ tên ………………..

Bác sĩ điều trị Họ tên ………………..

__________________

8 Ghi tên cơ quan chủ quản

9 Trường hợp chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh).

 

2-Thủ tục			Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp đối với người lao động tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc.
Trình tự thực hiện
		Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi Hồ sơ xin giám định tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh Cà Mau (Số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau: + Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ 00 phút. + Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút. Bước 2: Sau khi nhận được Hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận Hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT. Bước 3: Hội đồng Giám định Y khoa tiếp nhận Hồ sơ: - Nếu Hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 24 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu Hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động.
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường Bưu điện.
Thành phần, số lượng Hồ sơ
	I. Thành phần Hồ sơ bao gồm: a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT hoặc Giấy đề nghị giám định của người lao động đang bảo lưu thời gian đóng Bảo hiểm Xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng; b) Giấy ra viện hoặc Hồ sơ khám bệnh nghề nghiệp hoặc tóm tắt Hồ sơ bệnh án. II. Số lượng Hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
	24 ngày, kể từ ngày nhận được Hồ sơ hợp lệ.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, tổ chức.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản khám giám định.
Lệ phí
	Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Bảo hiểm Xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; 2. Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015; 3. Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014; 4. Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc lĩnh vực y tế; 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ...……/GGT	…………., ngày …. tháng …. năm ….

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………¹⁰………..

……………………¹¹…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày……tháng... năm……

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…¹² ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:...............................

Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp       

Nghề/công việc………………………..¹³................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đang hưởng chế độ:………………………..¹⁴.........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa...........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định ¹⁵:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..¹⁶..........................................................

Trân trọng cảm ơn.

 

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

 

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

_________________

10 Tên Hội đồng Giám định Y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

11 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

12 Trường hợp chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

13 Trường hợp là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

14 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: Chưa

15 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

16 Nội dung đề nghị giám định: Cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo Giấy chứng nhận bị thương).

 

3-Thủ tục		Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc.
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi Hồ sơ xin giám định tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh Cà Mau (Số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau: + Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ 00 phút. + Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút. Bước 2: Sau khi nhận được Hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận Hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thôngtư số 14/2016/TT-BYT. Bước 3: Hội đồng Giám định Y khoa tiếp nhận Hồ sơ: - Nếu Hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 24 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu Hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động.
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường Bưu điện.
Thành phần, số lượng Hồ sơ
	I. Thành phần Hồ sơ bao gồm: a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT . b) Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt Hồ sơ bệnh án hoặc Giấy xác nhận khuyết tật hoặc Giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm: Sổ y bạ hoặc Sổ khám bệnh hoặc Đơn thuốc hoặc Giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt Hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú. II. Số lượng Hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
	24 ngày, kể từ ngày nhận được Hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, tổ chức.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản khám giám định.
Lệ phí
	Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Người lao động đang đóng Bảo hiểm Xã hội hoặc người lao động đang bảo lưu thời gian đóng Bảo hiểm Xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng; giám định để thực hiện chế độ tử tuất; giám định đối với người lao động đã nghỉ hưu hoặc đang bảo lưu thời gian đóng Bảo hiểm mắc bệnh nghề nghiệp
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Bảo hiểm Xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; 2. Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/ 2015; 3. Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014; 4. Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc lĩnh vực y tế; 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là............................................................ Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:....................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ¹⁷ .….Ngày cấp:….Nơi cấp:................

Số sổ BHXH (nếu có):...........................................................................................

Nghề/công việc………………………..¹⁸................................................................

Điện thoại liên hệ:.....................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của........................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

2. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                 □

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                  □

- Giám định để hưởng BHXH một lần                                                               □

 

Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên)

 

__________________

17 Trường hợp chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

18 Trường hợp là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

 

4-Thủ tục		Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi Hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau, địa chỉ tại Trung tâm Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau: Số 18, đường Hoàng Diệu, phường 2, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau, vào giờ hành chính các ngày làm việc (trừ ngày nghỉ lễ theo quy định) để được hướng dẫn chuẩn bị Hồ sơ. Thời gian cụ thể như sau: + Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ 00 phút. + Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút. Bước 2: Sau khi nhận được Hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận Hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT. Bước 3: Hội đồng Giám định Y khoa tiếp nhận Hồ sơ: - Nếu Hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 24 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu Hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động.
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường Bưu điện.
Thành phần, số lượng Hồ sơ
	I. Thành phần Hồ sơ bao gồm: a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT; b) Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt Hồ sơ bệnh án hoặc Giấy xác nhận khuyết tật hoặc Giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm: Sổ y bạ hoặc Sổ khám bệnh hoặc Đơn thuốc hoặc Giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt Hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú. II. Số lượng Hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
	24 ngày, kể từ ngày nhận được Hồ sơ hợp lệ.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, tổ chức.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản khám giám định.
Lệ phí
	Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không có.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Bảo hiểm Xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; 2. Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015; 3. Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014; 4. Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009: 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc lĩnh vực y tế; 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ...……/GGT	…………., ngày …. tháng …. năm ….

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………¹⁹………..

……………………²⁰…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:.............................................................. Sinh ngày……tháng... năm……

Chỗ ở hiện tại:........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…²¹ ….Ngày cấp:……..Nơi cấp...............

Số Sổ BHXH:...........................................................................................................

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp       

Nghề/công việc…………..²²......................................

Điện thoại liên hệ:.................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của.....................................................................

Đang hưởng chế độ:………………………..²³..........................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa...............................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định ²⁴:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..²⁵.....................................

Trân trọng cảm ơn. 

 

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

 

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

_________________

19 Tên Hội đồng Giám định Y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

20 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

21 Trường hợp chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

22 Trường hợp là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

23 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: Chưa

24 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

25 Nội dung đề nghị giám định: Cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo Giấy chứng nhận bị thương).

 

5-Thủ tục			Giám định tai nạn lao động tái phát đối với người tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc
Trình tự thực hiện
		Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi Hồ sơ xin giám định tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh Cà Mau (Số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau: + Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ 00 phút. + Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút. Bước 2: Sau khi nhận được Hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận Hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thôngtư số 14/2016/TT-BYT. Bước 3: Hội đồng Giám định Y khoa tiếp nhận Hồ sơ: - Nếu Hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 24 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu Hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động.
Cách thức thực hiện
		Nộp trực tiếp hoặc qua đường Bưu điện.
Thành phần, số lượng Hồ sơ
		I. Thành phần Hồ sơ bao gồm: a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT; b) Các giấy tờ điều trị vết thương tái phát: - Đối với người lao động điều trị nội trú: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt Hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT. - Đối với người lao động điều trị ngoại trú: Bản sao hợp lệ giấy tờ về khám, điều trị bệnh, thương tật, tật do tai nạn lao động, bao gồm: Sổ y bạ, Sổ khám bệnh, Đơn thuốc hoặc Giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt Hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú. c) Biên bản Giám định Y khoa lần kề trước đó. II. Số lượng Hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
	24 ngày, kể từ ngày nhận được Hồ sơ hợp lệ.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, tổ chức.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản khám giám định.
Lệ phí
	Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định. Phụ lục 5: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện. Phụ lục 6: Tóm tắt Hồ sơ bệnh án.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không có.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Bảo hiểm Xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; 2. Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015; 3. Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014; 4. Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc lĩnh vực y tế; 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.

PHỤ LỤC 5

MẪU GIẤY RA VIỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)

…………… BV: ……… Khoa: ……

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------

MS: 01/BV-01 Số lưu trữ …................ Mã Y tế: …../…./…../

 

GIẤY RA VIỆN

- Họ tên người bệnh:..................................................................... Tuổi: …….. Nam/Nữ:……

- Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:..............................................................................

- Thẻ BHYT số:

giá trị từ: …/…/… đến …/…/…………..

- Địa chỉ:............................................................................................................................

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Chẩn đoán:......................................................................................................................

- Phương pháp điều trị:......................................................................................................

- Ghi chú:...........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

 

Ngày…..tháng…..năm…… Trưởng khoa điều trị Họ tên……………….

Ngày…..tháng…..năm…… Giám đốc Bệnh viện Họ tên……………….

Hướng dẫn ghi Giấy ra viện:

I. Phần chẩn đoán:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

2. Đối với bệnh phải điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.

II. Phần phương pháp điều trị:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

2. Đối với trường hợp phải đình chỉ thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.

3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi trở lên ghi rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.

III. Phần ghi chú:

1. Ghi lời dặn của thầy thuốc.

2. Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.

3. Trường hợp lao động nữ cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là ”để dưỡng thai”. Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng thai.

4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên:

a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.

b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.

5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh.

6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.

 

PHỤ LỤC 6

MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)

……………………. Bệnh viện: ……………….

TÓM TẮT BỆNH ÁN

 

1. Họ và tên (In hoa): ........................................................................... 2. Năm sinh: □□□□

3. Giới: Nam □ Nữ □                 4. Dân tộc:........................................................................

Mã thẻ BHYT (nếu có):........................................................................................................

5. Nghề nghiệp:................................................................................................................

Cơ quan/Đơn vị công tác:................................................................................................

6. Địa chỉ: Số nhà……..Thôn, tổ……..Xã, phường, thị trấn...................................................

Huyện (thành phố):………………..Tỉnh, thành phố.................................................................

7. Vào viện ngày …../…../20…….; Ra viện ngày ……/…../20……..;

8. Chẩn đoán lúc vào viện:

.........................................................................................................................................

9. Chẩn đoán lúc ra viện:

.........................................................................................................................................

10. Tóm tắt bệnh án:

a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:

.........................................................................................................................................

b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:

.........................................................................................................................................

c) Phương pháp điều trị:

.........................................................................................................................................

d) Tình trạng người bệnh ra viện:

.........................................................................................................................................

11. Ghi chú:

.........................................................................................................................................

 

……., ngày  tháng   năm….. Thủ trưởng đơn vị (ký tên, đóng dấu)

 

Hướng dẫn ghi Tóm tắt Hồ sơ bệnh án:

1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với Hồ sơ bệnh án của người bệnh.

2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.

3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện

 

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là............................................................................ Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ²⁶ .….Ngày cấp:….Nơi cấp:.................................

Số sổ BHXH (nếu có):........................................................................................................

Nghề/công việc………………………..²⁷................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

8. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

9. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                 □

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                  □

- Giám định để hưởng BHXH một lần                                                               □

 

Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên)

 

__________________

26 Trường hợp chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

27 Trường hợp là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

 

6- Thủ tục		Giám định tổng hợp đối với người tham gia Bảo hiểm Xã hội bắt buộc.
Trình tự thực hiện
	Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi Hồ sơ xin giám định tại Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh Cà Mau (Số 298, đường Trần Hưng Đạo, phường 5, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau) vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ), thời gian cụ thể như sau: + Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 phút đến 11 giờ 00 phút. + Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 phút đến 17 giờ 00 phút. Bước 2: Sau khi nhận được Hồ sơ đề nghị. Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận Hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT. Bước 3: Hội đồng Giám định Y khoa tiếp nhận Hồ sơ: - Nếu Hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 24 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động. - Nếu Hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Cà Mau có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết. Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động.
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc qua đường Bưu điện.
Thành phần, số lượng Hồ sơ
	I. Thành phần Hồ sơ bao gồm: 1. Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT hoặc Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT trong trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng Bảo hiểm Xã hội hoặc nghỉ hưu. 2. Bản sao hợp lệ biên bản Giám định Y khoa lần liền kề trước (đối với các trường hợp đã khám giám định). 3. Các giấy tờ khác theo quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 8 hoặc Khoản 1, Khoản 2 Điều 9 Thông tư số 14/2016/TT-BYT phù hợp với đối tượng và loại hình giám định. II. Số lượng Hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
	24 ngày, kể từ ngày nhận được Hồ sơ hợp lệ.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân, tổ chức.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Biên bản khám giám định.
Lệ phí
	Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động. Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định.
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không có.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Bảo hiểm Xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014; 2. Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015; 3. Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014; 4. Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009; 5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc lĩnh vực y tế; 6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí Giám định Y khoa.

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ...……/GGT	…………., ngày …. tháng …. năm ….

 

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………³⁰………..

……………………³¹…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày……tháng... năm……

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…³² ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:...............................

Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp       

Nghề/công việc………………………..³³................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đang hưởng chế độ:………………………..³⁴.........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa...........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định ³⁵:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..³⁶..........................................................

Trân trọng cảm ơn.

 

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

 

_________________

30 Tên Hội đồng Giám định Y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

31 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

32 Trường hợp chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

33 Trường hợp là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

34 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: Chưa

35 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

36 Nội dung đề nghị giám định: Cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo Giấy chứng nhận bị thương).

 

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là............................................................................ Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ³⁷ .….Ngày cấp:….Nơi cấp:.................................

Số sổ BHXH (nếu có):........................................................................................................

Nghề/công việc………………………..³⁸................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

2. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                 □

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                  □

- Giám định để hưởng BHXH một lần                                                               □

 

Người viết giấy đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên)

 

__________________

37 Trường hợp chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

38 Trường hợp là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc.