THÔNG TƯ LIÊN TỊCH

SỬA ĐỔI, BỔ SUNG MỘT SỐ ĐIỀU CỦA THÔNG TƯ LIÊN TỊCH SỐ 41/2014/TTLT-BYT-BTC NGÀY 24 THÁNG 11 NĂM 2014 CỦA BỘ Y TẾ, BỘ TÀI CHÍNH HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 215/2013/NĐ-CP ngày 23 tháng 12 năm 2013 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài chính;

Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành Thông tư liên tịch sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.

Điều 1. Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế như sau:

1. Sửa đổi, bổ sung Điểm a và Điểm b Khoản 5 Điều 2 như sau:

a) Sửa đổi, bổ sung Điểm a như sau:

“a) Cơ sở giáo dục thu tiền đóng bảo hiểm y tế (sau đây viết tắt là BHYT) thuộc trách nhiệm phải đóng của học sinh, sinh viên 3 tháng hoặc 6 tháng hoặc 12 tháng. Đối với học sinh, sinh viên năm đầu của cấp học thì cơ sở giáo dục thực hiện thu tiền đóng BHYT như sau, cụ thể:

- Đợt 1: Thu tiền đóng BHYT cho thời gian từ 01/10 hoặc từ ngày hết hạn ghi trên thẻ BHYT của học sinh, sinh viên đã tham gia trước đó đến hết ngày 31/12 của năm đó;

- Đợt 2: Thu tiền đóng BHYT 6 tháng/lần hoặc 12 tháng cho thời gian từ 01/01 đến hết ngày 31/12 của năm liền kề.

Trường hợp học sinh, sinh viên đang tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng khác có thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng dưới 3 tháng kể từ thời điểm nhập học hoặc ngày cuối thời hạn sử dụng được ghi trên thẻ BHYT thì thu gộp vào năm sau liền kề.”

b) Sửa đổi Điểm b Khoản 5 như sau

“...

- Đối với học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục do địa phương nào quản lý thì ngân sách địa phương đó hỗ trợ, không phân biệt hộ khẩu thường trú của học sinh, sinh viên: Định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng hoặc 12 tháng, Tổ chức Bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành, số tiền thu của học sinh, sinh viên và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ (mẫu Phụ lục 02), gửi cơ quan Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định tại Khoản 7 Điều này;

- Đối với học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục do Bộ, cơ quan Trung ương quản lý thì do ngân sách trung ương hỗ trợ: Định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng hoặc 12 tháng, Tổ chức Bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thu của học sinh, sinh viên và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ (mẫu Phụ lục 02), gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam để tổng hợp, gửi Bộ Tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT.”

2. Sửa đổi, bổ sung Điểm a Khoản 2 và Điểm a Khoản 4 Điều 7 như sau

“a) Bổ sung Điểm a Khoản 2 như sau:

…

- Quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có); đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập phải có Quyết định tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền (nếu có).

b) Sửa đổi Điểm a Khoản 4 như sau:

“ a) Tổng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh tại Trạm y tế xã tối thiểu bằng 10% của quỹ khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tính trên số thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã được xác định theo quy định tại Điểm b Khoản 4 Điều 11 Thông tư này. Đối với các Trạm y tế xã thực hiện cấp thuốc và quản lý các bệnh mạn tính tại cộng đồng được thanh toán ngoài kinh phí KCB tại trạm y tế xã.

Căn cứ khả năng cung ứng dịch vụ của trạm y tế xã và nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh, Sở Y tế phối hợp với BHXH tỉnh thống nhất, chỉ đạo các đơn vị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT xác định quỹ khám bệnh, chữa bệnh của từng trạm y tế xã.”

3. Sửa đổi, bổ sung Khoản 7, Khoản 8 Điều 8 như sau:

a) Sửa đổi Khoản 7 Điều 8 như sau:

“7. Người tham gia BHYT đến khám lại theo hẹn của bác sỹ tại cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và giấy ra viện hoặc sổ y bạ hoặc sổ khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn thuốc được bác sỹ ghi hẹn khám lại. Căn cứ vào tình trạng bệnh và yêu cầu chuyên môn khi người bệnh đến khám lại, bác sỹ quyết định việc tiếp tục hẹn khám lại cho người bệnh.”

b) Bổ sung Khoản 8 Điều 8 như sau:

“8. Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; đi học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, chuyển trường học, tạm trú thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh là học sinh sinh viên (ví dụ: xác nhận của nhà trường hoặc thẻ sinh viên hoặc giấy báo nhập học hoặc giấy chuyển trường), giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú.”

4. Sửa đổi, bổ sung Khoản 6 Điều 11 như sau:

“6. Tổng mức thanh toán đối với các trường hợp đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến tỉnh, trung ương (trừ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu) bằng chi phí bình quân thực tế của năm trước nhân (x) với số lượt khám bệnh, chữa bệnh trong năm nhân (x) với hệ số điều chỉnh k.

a) Chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú bằng tổng chi phí KCB nội trú thực tế chia (:) cho tổng số đợt điều trị nội trú; Chi phí bình quân một lượt KCB ngoại trú bằng tổng chi phí ngoại trú thực tế chia (:) cho tổng số lượt điều trị ngoại trú. Cơ sở y tế có thể lựa chọn tính chi phí bình quân chung hoặc theo từng chuyên khoa.

b) Hệ số k là hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí khám bệnh, chữa bệnh và các yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước. Hệ số k được điều chỉnh theo chỉ số giá nhóm thuốc và dịch vụ y tế của năm trước liền kề do Tổng cục Thống kê công bố, tổ chức Bảo hiểm xã hội thông báo, điều chỉnh tổng mức thanh toán cho các cơ sở y tế.

c) Tổng mức thanh toán không bao gồm chi phí vận chuyển và chi phí máu, các chi phí này được thanh toán theo thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng.

d) Trường hợp chi phí phát sinh do thay đổi cơ cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, ứng dụng dịch vụ kỹ thuật y tế mới, thuốc mới và các yếu tố liên quan khác hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền, chi phí phát sinh này được tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán ngoài tổng mức thanh toán cho cơ sở y tế và được tính vào tổng chi phí sử dụng trong năm làm căn cứ xác định mức chi phí bình quân năm sau.”

5. Bổ sung Khoản 6, Khoản 7 và Khoản 8 Điều 13 như sau:

“6. Trường hợp người bệnh được cơ sở y tế nơi người bệnh đang khám bệnh, chữa bệnh BHYT viết giấy gửi người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở y tế khác để thực hiện xét nghiệm hay chẩn đoán hình ảnh do cơ sở y tế chuyển đi không thực hiện được dịch vụ đó thì quỹ BHYT thanh toán cho cơ sở y tế nơi thực hiện DVKT.

7. Quỹ BHYT thanh toán 100% trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng tại thời điểm KCB đủ 5 năm liên tục trong trường hợp:

- Có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng đã được cơ quan Bảo hiểm xã hội xác nhận

- Có số tiền cùng chi trả lớn 6 tháng ngay trong đợt điều trị.

8. Trường hợp đến KCB không đúng tuyến tại cơ sở y tế tuyến tỉnh, tuyến Trung ương, có chỉ định vào điều trị nội trú thì chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, dịch vụ kỹ thuật y tế được tổng hợp để thanh toán trong đợt điều trị nội trú”.

6. Bổ sung Khoản 3, Khoản 4 và Khoản 5 Điều 14 như sau:

“…

3. Người bệnh tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, có số tiền cùng chi trả vượt 6 tháng lương cơ sở và bệnh viện đã thu số tiền cùng chi trả vượt 6 tháng lương cơ sở.

Ví dụ:

Ông A có đủ thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định, ông A đã nộp số tiền cùng chi trả chi phí phí khám chữa bệnh cho cơ sở y tế là 10.000.000 đồng. Sau khi nhận Hồ sơ đề nghị của Ông A, cơ quan Bảo hiểm xã hội thẩm định và thanh toán trực tiếp trả cho ông A như sau:

- Xác định số tiền cùng chi trả 6 tháng lương cơ sở là:

1.150.000 đồng x 6 tháng = 6.900.000 đồng

- Số tiền cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán trực tiếp trả lại cho ông A là:

10.000.000 đồng - 6. 900.000 đồng = 3.100.000 đồng

4. Người bệnh có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đã xuất trình thủ tục theo quy định nhưng chưa được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT như thuốc, vật tư y tế có trong danh mục nhưng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa được cung ứng đủ.

5. Người bệnh đã đóng bảo hiểm y tế đầy đủ theo quy định nhưng chưa được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định do sai sót ....trong việc lập danh sách, chuyển kinh phí, cấp, phát thẻ bảo hiểm y tế.”

7. Sửa đổi, bổ sung tên, Điểm a và Điểm c Khoản 1; tên, Điểm a, Điểm b, Điểm c và Điểm đ Khoản 2 Điều 18 như sau

a) Sửa đổi tên Điều 18 như sau:

“Điều 18. Điều kiện, quy mô tổ chức; nội dung chi; quản lý và thanh quyết toán kinh phí khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp”;

b) Sửa điểm a Khoản 1 như sau:

Có ít nhất một người chuyên trách hoặc kiêm nhiệm hoặc hợp đồng lao động thời hạn từ 3 tháng trở lên, trình độ tối thiểu là y sỹ đa khoa.

c) Bổ sung Điểm c Khoản 1 như sau:

“…

Trường hợp cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có đủ điều kiện quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều này, nhưng nhân lực không đáp ứng điều kiện quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều này thì được ký hợp đồng với cơ sở y tế có đủ điều kiện khám bệnh, chữa bệnh BHYT để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu, bảo đảm người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế; thông báo với cơ quan quản lý trực tiếp và bảo hiểm xã hội quận/huyện hoặc tỉnh, thành phố để làm cơ sở trích chuyển nguồn kinh phí này”

d) Sửa đổi, bổ sung tên Khoản 2 như sau:

“2. Nội dung chi khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu”;

đ) Bổ sung Điểm a Khoản 2 như sau:

“ a) Nội dung chi khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với các trường học đáp ứng điều kiện quy định tại Khoản1 Điều này, gồm:...”

e) Bổ sung Điểm b Khoản 2 như sau:

“ b) Nội dung chi khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với các trường học có phòng y tế và có cán bộ là trung cấp y, gồm:…”

g) Bổ sung Điểm c Khoản 2 như sau:

“ c) Nội dung chi khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có đủ điều kiện quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều này, nhưng nhân lực không đáp ứng điều kiện quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều này, gồm: …..”

h) Bãi bỏ Điểm đ Khoản 2.

8. Sửa đổi Khoản 1 và Khoản 2 Điều 19 như sau

“1. Kinh phí chi hỗ trợ cho Ủy ban nhân dân cấp xã để thực hiện lập danh sách tham gia BHYT trên địa bàn được bố trí từ nguồn dự toán chi quản lý bộ máy hằng năm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, cụ thể chi cho các hoạt động:

a) Lập danh sách;

b) Tập huấn;

c) Sao, in biểu mẫu;

d) Nhập và làm sạch dữ liệu;

đ) Họp Ban chỉ đạo.

2. Số kinh phí chi hỗ trợ được căn cứ vào số người trong danh sách tham gia BHYT do Ủy ban nhân dân cấp xã lập (đối với danh sách tăng, giảm đối tượng được tính theo số người tăng và số người giảm) và mức chi do Bảo hiểm xã hội Việt Nam thông báo hằng năm trên cơ sở mức dự toán được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt; riêng mức chi năm 2015 là ...... đồng/người.”

9. Bãi bỏ Khoản 3 Điều 20

Điều 2. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày ......năm 2016.

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ Y tế và Bộ Tài chính để nghiên cứu giải quyết./.