Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố:……………………….

Theo thông tin từ Hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm, hiện nay dịch bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona (COVID-19) đang diễn biến phức tạp với số trường hợp mắc tăng nhanh tại Hàn Quốc. Đến ngày 23/02/2020, tại Hàn Quốc đã ghi nhận 556 trường hợp mắc, 4 trường hợp tử vong, đưa Hàn Quốc thành quốc gia có số trường hợp mắc cao nhất ngoài Trung Quốc. Các trường hợp mắc tập trung chủ yếu tại thành phố Daegu và khu Bắc Gyeongsang. Chính phủ Hàn Quốc đã đưa thành phố Daegu và khu Bắc Gyeongsang là hai khu vực cần có sự quan tâm đặc biệt về dịch COVID-19. Hiện Việt Nam có số lượng lớn chuyến bay thẳng từ Hàn Quốc, dịch bệnh tại Hàn Quốc đang có xu hướng gia tăng, có nguy cơ lan truyền sang quốc gia khác trong đó có Việt Nam. Nhằm ngăn chặn dịch bệnh xâm nhập vào Việt Nam, căn cứ Nghị định số 89/2018/NĐ-CP ngày 25/6/2018 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm về kiểm dịch y tế biên giới, Bộ Y tế đề nghị Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố chỉ đạo các cơ quan liên quan thực hiện áp dụng tờ khai y tế đối với COVID-19, cụ thể:

1. Đối tượng phải khai báo y tế: khách nhập cảnh đến từ hoặc đi qua Hàn Quốc.

2. Địa điểm áp dụng: tại tất cả các cửa khẩu.

3. Thời gian áp dụng: kể từ 15 giờ, ngày 23 tháng 02 năm 2020.

4. Nội dung tờ khai y tế: áp dụng “Mẫu số 01: Tờ khai y tế đối với người” tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 89/2018/NĐ-CP ngày 25/06/2018 của Chính phủ (bản tiếng Việt, Anh, Hàn Quốc kèm theo Văn bản này). Đề nghị lấy mẫu tờ khai y tế tại website có địa chỉ: http://baocaokdyt.com.

5. Bố trí phiên dịch tiếng Hàn Quốc làm việc tại cửa khẩu để hỗ trợ việc khai báo y tế và sàng lọc tờ khai y tế.

6. Quy trình thực hiện:

- Kiểm dịch viên y tế làm thủ tục nhập cảnh chỉ dẫn hành khách đến bộ phận kiểm dịch y tế để khai tờ khai y tế khi làm thủ tục nhập cảnh đối với hành khách đến từ hoặc đi qua Hàn Quốc. Tại đây kiểm dịch viên y tế và cán bộ phiên dịch có trách nhiệm hướng dẫn hành khách khai báo y tế và đóng dấu xác nhận theo quy định.

- Khi phát hiện hành khách có biểu hiện nghi ngờ mắc bệnh do COVID-19, kiểm dịch viên y tế áp dụng các biện pháp kiểm dịch y tế theo quy định.

7. Đối với các Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế, Trung tâm Y tế dự phòng/Trung tâm Kiểm soát bệnh tật có hoạt động kiểm dịch y tế:

- Tổ chức in và cấp phát tờ khai y tế bảo đảm chất lượng và đủ về số lượng cho hành khách thực hiện khai báo y tế

- Cung cấp miễn phí tờ khai báo y tế tại các cửa khẩu.

- Triển khai khu vực dành cho khai báo y tế tại khu vực cửa khẩu đến (bố trí biển chỉ dẫn, bàn, ghế, bút, tờ khai, người hướng dẫn...).

- Trang bị con dấu liền mực cho kiểm dịch viên y tế để xác nhận vào tờ khai y tế (con dấu nhảy được ngày, tháng, năm; có dòng chữ ĐÃ KIỂM TRA).

- Thông báo cho các bên liên quan tại cửa khẩu để phối hợp trong quá trình triển khai áp dụng tờ khai y tế đối với hành khách nhập cảnh.

- Kết thúc ngày làm việc, lập danh sách các trường hợp phải khai báo y tế gửi đến Trung tâm Y tế dự phòng/Trung tâm Kiểm soát bệnh tật của các địa phương nơi các trường hợp này đến cư trú, tạm trú hoặc lưu trú để theo dõi sức khỏe hàng ngày (trong vòng 14 ngày kể từ ngày nhập cảnh vào Việt Nam) theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

8. Đối với kiểm dịch viên y tế:

- Kiểm tra việc khai báo y tế của hành khách theo quy định.

- Đóng dấu xác nhận vào tờ khai y tế.

- Lưu trữ tờ khai y tế theo quy định.

- Khi phát hiện hành khách khai báo có triệu chứng sốt, ho, khó thở, viêm long đường hô hấp thì yêu cầu hành khách vào khu vực cách ly để khám sàng lọc và báo cáo kịp thời theo quy định.

Trong quá trình triển khai thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc đề nghị các đơn vị liên hệ về Bộ Y tế (Cục Y tế dự phòng, điện thoại: 0989671115 hoặc 0963851919) để được hướng dẫn giải quyết.

DANH SÁCH GỬI CÔNG VĂN

(Kèm theo Công văn số 839/BYT-DP ngày 23 tháng 2 năm 2020)

Ủy Ban nhân dân tỉnh, thành phố có hoạt động kiểm dịch y tế: Hà Nội, Hải Phòng, Lào Cai, Lạng Sơn, Quảng Ninh, Quảng Trị, Đà Nẵng, Kon Tum, Khánh Hòa, Đồng Nai, TP. Hồ Chí Minh, An Giang, Tây Ninh, Bình Thuận, Thừa Thiên Huế, Điện Biên, Tiền Giang, Quảng Bình, Quảng Nam, Cần Thơ, Quảng Ngãi, Bình Định, Thanh Hóa, Long An, Đắc Nông, Lâm Đồng, Bà Rịa-Vũng Tàu, Phú Yên, Kiên Giang, Lai Châu, Nghệ An, Đồng Tháp, Nam Định, Bình Phước, Sơn La, Cà Mau, Cao Bằng, Hà Giang, Thái Bình, Ninh Bình, Hà Tĩnh, Gia Lai, Đắc Lắc, Bình Dương, Trà Vinh, Vĩnh Long.

(mặt sau)

MEDICAL DECLARATION FORM

This is important document, your information is vital to allow health authorities contact you to prevent communicable diseases

▪ Full name (BLOCK LETTERS): ..................................................................................

▪ Date of Birth: ……………………. Gender: …………………. Nationality: ........................

▪ Passport number or other legal document: ..................................................................

Travel information: Plane □ Ship □ Automobile □ Other (clarify): .....................................

Transportation No.:............................................... Seat No.:………………………………..

Departure date: ……./……../………………….. Immigation date: ……../………/.................

Place of departure (province/country): ..........................................................................

Place of destination (province/country): .........................................................................

In the past 14 days, have you been to any province/city/territory/country? If yes, where?: ………

Contact information in Viet Nam

▪ Staying address: .......................................................................................................

▪ Tel./Mob.: ......................................................... Email: ……………………………………

If you have any of the followings at present or during the past 14 days (until the date of entry/exit/transit)?

List of vaccines or biologicals used: ……………………………………………………………..

History of exposure: During the last 14 days, did you:

The information I have given is true, correct and complete. I understand failure to answer any question may have serious consequences.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

GUIDANCE

TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI

Đây là tài liệu quan trọng, thông tin của Anh/Chị sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần thiết để phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm.

▪ Họ tên (viết chữ in hoa): ............................................................................................

▪ Năm sinh: .................................. Giới tính: ……………….. Quốc tịch: ……………………

▪ Số hộ chiếu hoặc giấy thông hành hợp pháp khác: ......................................................

Thông tin đi lại: Tàu bay □ Tàu thuyền □ Ô tô □ Khác (ghi rõ): ........................................

Số hiệu phương tiện: ...................................  Số ghế (nếu có): ……………………………..

Ngày khởi hành: ……../……../…………………. Ngày nhập cảnh: ………/………./.............

Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia): ..............................................................................

Địa điểm nơi đến (tỉnh/quốc gia): ..................................................................................

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào không? (nếu có ghi rõ): …………

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam

▪ Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam ..........................................................................................

▪ Điện thoại: ……………………………….. Email: ………………………………………………..

Trong vòng 14 ngày (tính đến thời điểm làm thủ tục xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh) Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?

Liệt kê tên vắc xin hoặc sinh phẩm y tế đã sử dụng: ……………………………………….

Lịch sử phơi nhiễm: Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có:

Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HƯỚNG DẪN

TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI

Đây là tài liệu quan trọng, thông tin của Anh/Chị sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần thiết để phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm.

▪ Họ tên (viết chữ in hoa): ............................................................................................

▪ Năm sinh: ......................  Giới tính: ……………………….. Quốc tịch: …………………….

▪ Số hộ chiếu hoặc giấy thông hành hợp pháp khác: ......................................................

Thông tin đi lại: Tàu bay □ Tàu thuyền □ Ô tô □ Khác (ghi rõ): ........................................

Số hiệu phương tiện: .....................................  Số ghế (nếu có): ……………………………

Ngày khởi hành: …../…./……… Ngày nhập cảnh: ……../……/........................................

Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia): ..............................................................................

Địa điểm nơi đến (tỉnh/quốc gia): ..................................................................................

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào không? (nếu có ghi rõ): ……………

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam

▪ Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam ..........................................................................................

▪ Điện thoại: ………………………….. Email: ..................................................................

Trong vòng 14 ngày (tính đến thời điểm làm thủ tục xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh) Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?

Liệt kê tên vắc xin hoặc sinh phẩm y tế đã sử dụng: …………………………………………….

Lịch sử phơi nhiễm: Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có:

Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HƯỚNG DẪN