Thời gian qua, hành vi vi phạm quy định về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) trong khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đã diễn ra tại nhiều cơ sở KCB, bao gồm các hành vi tẩy xóa, sửa chữa thẻ BHYT; cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác; sử dụng thẻ BHYT giả, làm ảnh hưởng đến công tác KCB BHYT và gây thiệt hại đến quyền, nghĩa vụ hợp pháp của người tham gia BHYT, cơ sở KCB và quỹ BHYT. Để kịp thời phát hiện và xử lý theo đúng quy định của pháp luật đối với các trường hợp nêu trên, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn thực hiện như sau:

1. Thẩm quyền xử lý vi phạm:

a) Đối với hành vi tẩy xóa, sửa chữa thẻ BHYT:

Hành vi này bị xử lý theo quy định tại Khoản 1, Điều 65 Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ quy định xử phạt hành chính trong lĩnh vực y tế.

Thẩm quyền xử phạt thực hiện theo quy định tại Điều 89 và Điều 90, Nghị định số 176/2013/NĐ-CP: do Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, huyện, tỉnh và Thanh tra y tế thực hiện.

b) Đối với hành vi cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác trong KCB:

Hành vi này bị xử lý theo quy định tại Khoản 2, Điều 65 Nghị định số 176/2013/NĐ-CP.

Thẩm quyền xử phạt thực hiện theo quy định tại Điều 89 và Điều 90, Nghị định số 176/2013/NĐ-CP: do Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, huyện, tỉnh và Thanh tra y tế thực hiện.

c) Đối với hành vi làm giả và sử dụng thẻ BHYT giả:

Các hành vi này khi có dấu hiệu cấu thành tội phạm theo quy định tại Bộ luật Hình sự, thuộc thẩm quyền giải quyết của Công an, Viện Kiểm sát, Tòa án.

2. Thẩm quyền tạm giữ, thu hồi, trả lại thẻ BHYT và lập Biên bản vi phạm:

- Cơ quan BHXH có trách nhiệm tạm giữ, thu hồi và trả lại thẻ BHYT theo quy định tại Điều 40 Luật BHYT;

- Thẩm quyền lập Biên bản vi phạm hành chính do các công chức, viên chức thuộc ngành y tế, BHXH đang thi hành công vụ, nhiệm vụ được giao theo quy định tại Khoản 2, Điều 94, Nghị định số 176/2013/NĐ-CP.

Mẫu Biên bản vi phạm hành chính được lập theo Mẫu Biên bản số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 81/2013/NĐ-CP ngày 19/7/2013 của Chính phủ Quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Xử lý vi phạm hành chính (kèm theo Công văn này).

3. Trách nhiệm của cơ quan BHXH:

a) Tăng cường kiểm tra, xác minh, đối chiếu thông tin để kịp thời phát hiện việc giả mạo, tẩy xóa, sửa chữa, mượn thẻ BHYT;

b) Tăng cường sự phối hợp giữa các cơ quan trong việc phát hiện và xử lý kịp thời các trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ BHYT.

c) Khi phát hiện các hành vi vi phạm, cơ quan BHXH thực hiện như sau:

- Lập Biên bản vi phạm;

- Thu hồi thẻ BHYT (đối với thẻ BHYT giả, tẩy xóa, sửa chữa) hoặc tạm giữ thẻ BHYT (đối với trường hợp cho mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác);

- Trường hợp vi phạm mà người có hành vi vi phạm vẫn đang điều trị tại cơ sở KCB thì kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền quy định tại Điểm a và Điểm b, Khoản 1 Công văn này ra Quyết định xử phạt (Phụ lục số 01 kèm theo Công văn này) và kịp thời thông báo với cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT;

- Trường hợp vi phạm mà người có hành vi vi phạm đã bỏ trốn khỏi cơ sở KCB thì cơ quan BHXH và cơ sở KCB vẫn lập Biên bản, thu hồi hoặc tạm giữ thẻ BHYT, chuyển hồ sơ về cơ quan BHXH nơi phát hành thẻ BHYT (Phụ lục số 02 kèm theo Công văn này) để kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền tại địa phương quy định tại Điểm a và Điểm b, Khoản 1 Công văn này ra Quyết định xử phạt.

- Trường hợp nhận thấy có dấu hiệu hình sự thì kịp thời thông báo cho cơ quan có thẩm quyền quy định tại Điểm c, Khoản 1 Công văn này để lập hồ sơ đề nghị truy cứu trách nhiệm hình sự;

- Đối với trường hợp cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc mượn thẻ BHYT của người khác để đi KCB, sau khi đã khắc phục hậu quả và nộp phạt vi phạm hành chính, cơ quan BHXH trả lại thẻ BHYT cho người tham gia BHYT.

Đề nghị BHXH các tỉnh triển khai thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc báo cáo BHXH Việt Nam để được chỉ đạo giải quyết./.

Mẫu biên bản số 01

BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH

Về ....................................................................³

Căn cứ ............................................................................................................................... ⁴

Hôm nay, hồi ... giờ ... ngày ... tháng ... năm .........., tại  .......................................................

Chúng tôi gồm:⁵....................................................................................................................

Với sự chứng kiến của:⁶.......................................................................................................

Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính đối với:⁷

Ông (Bà)/Tổ chức: ...............................................................................................................

Ngày ... tháng ... năm sinh ............ Quốc tịch: ......................................................................

Nghề nghiệp/lĩnh vực hoạt động: ............................................................................................

Địa chỉ:................................................................................................................................

Giấy CMND hoặc hộ chiếu/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD số: .............................................

Cấp ngày: ............................... Nơi cấp: ..............................................................................

Đã có các hành vi vi phạm hành chính:⁸ ..................................................................................

Quy định tại⁹.........................................................................................................................

Cá nhân/tổ chức bị thiệt hại:¹⁰................................................................................................

Ý kiến trình bày của cá nhân/đại diện tổ chức vi phạm:

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Ý kiến trình bày của người chứng kiến:

...........................................................................................................................................

Ý kiến trình bày của cá nhân/tổ chức bị thiệt hại:

...........................................................................................................................................

Chúng tôi đã yêu cầu ông (bà)/tổ chức vi phạm chấm dứt ngay hành vi vi phạm.

Các biện pháp ngăn chặn vi phạm hành chính và bảo đảm xử lý vi phạm được áp dụng gồm:

...........................................................................................................................................

Tang vật, phương tiện, giấy tờ bị tạm giữ, thu hồi gồm:¹¹

...........................................................................................................................................

Ngoài những tang vật, phương tiện vi phạm hành chính và các giấy tờ nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.

Biên bản lập xong hồi giờ ... ngày ... tháng ... năm ..., gồm ... tờ, được lập thành ... bản có nội dung, giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm 01 bản.¹²

Lý do không ký biên bản: ......................................................................................................

Cá nhân/Tổ chức vi phạm gửi văn bản yêu cầu được giải trình đến ông/bà ¹³ ………………… ............................................. trước ngày ... tháng ... năm .......... để thực hiện quyền giải trình.

____________

¹ Ghi tên theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản hành chính (lưu ý: riêng đối với văn bản của UBND cấp xã thì phải ghi rõ cấp tỉnh, cấp huyện; UBND cấp huyện thì phải ghi rõ cấp tỉnh).

² Ghi địa danh theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản hành chính.

³ Ghi lĩnh vực vi phạm hành chính theo nghị định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực cụ thể.

⁴ Ghi các căn cứ của việc lập biên bản (như: kết luận thanh tra, biên bản làm việc, kết quả ghi nhận của phương tiện, thiết bị kỹ thuật, nghiệp vụ được sử dụng để phát hiện vi phạm hành chính theo quy định tại Điều 64 Luật xử lý vi phạm hành chính... .).

⁵ Ghi họ tên, cấp bậc, chức vụ, đơn vị của người lập biên bản.

⁶ Ghi họ tên, nghề nghiệp, địa chỉ của người chứng kiến. Nếu có đại diện chính quyền ghi rõ họ tên, chức vụ.

⁷ Ghi họ tên người vi phạm hoặc họ tên, chức vụ của đại diện tổ chức vi phạm.

⁸ Ghi tóm tắt hành vi vi phạm (ngày, giờ, tháng, năm, địa điểm, xảy ra vi phạm, mô tả hành vi vi phạm; đối với vi phạm trên các vùng biển cần ghi rõ tên tàu, công suất máy chính, tổng dung tích/trọng tải toàn phần, tọa độ, hành trình).

⁹ Ghi điểm, khoản, điều của nghị định quy định về xử phạt vi phạm hành chính.

¹⁰ Nếu là tổ chức ghi họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức bị thiệt hại.

¹¹ Ghi rõ tên, số lượng, trọng lượng, đặc điểm, tình trạng, nhãn hiệu, xuất xứ, chủng loại tang vật, phương tiện (nếu nhiều thì lập bản thống kê riêng).

¹² Nếu cá nhân vi phạm là người chưa thành niên, gửi cho cha mẹ hoặc người giám hộ của người đó 01 bản.

¹³ Họ tên, chức vụ, đơn vị của người có thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính.

Phụ lục số 01

Kính gửi: …………………³

Căn cứ Điều 40 Luật BHYT

Căn cứ Điều 57 Luật Xử lý vi phạm hành chính;

Căn cứ Điều 65 Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.

Ngày ... tháng ... năm …, Bảo hiểm xã hội ...⁴ đã phát hiện ông/bà …., sinh ngày ….. địa chỉ: …., Số thẻ BHYT:...., Nơi cấp:...., Ngày cấp ....

Đã vi phạm hành chính về ……⁵

Bảo hiểm xã hội... ⁴ đã tiến hành lập Biên bản vi phạm hành chính số ... ngày ... tháng ... năm... (gửi kèm Công văn này).

Căn cứ Điều ... ⁶ Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.

BHXH ... ² kiến nghị....³ ra quyết định xử phạt vi phạm hành chính đối với ông/bà ….

________________

¹ Ghi tên cơ quan BHXH cấp trên

² Ghi tên cơ quan BHXH nơi phát hiện hành vi vi phạm hoặc nơi phát hành thẻ BHYT

³ Ghi tên người có thẩm quyền ra quyết định xử phạt vi phạm hành chính là UBND hoặc Thanh tra y tế phụ thuộc mức phạt của hành vi vi phạm.

⁴ Ghi tên cơ quan BHXH nơi phát hiện hành vi vi phạm.

⁵ Ghi rõ hành vi vi phạm: tẩy xóa, sửa chữa thẻ bảo hiểm y tế, mượn thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám bệnh, chữa bệnh.

⁶ Ghi Điều 89 hoặc Điều 90 theo tên của người có thẩm quyền ra quyết định xử phạt vi phạm hành chính.

Phụ lục số 02

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội... ³

Căn cứ Điều 40 Luật BHYT

Căn cứ Điều 57 Luật Xử lý vi phạm hành chính;

Căn cứ Điều 65 Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.

Ngày ... tháng ... năm …,  Bảo hiểm xã hội …² đã phát hiện ông/bà …, sinh ngày ….. địa chỉ: …., Số thẻ BHYT:...., Nơi cấp:...., Ngày cấp ....

Đã vi phạm hành chính về ….⁴

Bảo hiểm xã hội ….² đã tiến hành lập Biên bản vi phạm hành chính số ... ngày ... tháng ... năm ... (gửi kèm Công văn này).

Đề nghị BHXH ...³ không cấp lại thẻ BHYT cho ông/bà ... và kiến nghị cơ quan có thẩm quyền ra quyết định xử phạt vi phạm hành chính đối với ông/bà.

¹ Ghi tên cơ quan BHXH cấp trên

² Ghi tên cơ quan BHXH nơi phát hiện hành vi vi phạm

³ Ghi tên BHXH tỉnh nơi phát hành thẻ BHYT

⁴ Ghi rõ hành vi vi phạm: tẩy xóa, sửa chữa thẻ bảo hiểm y tế, mượn thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám bệnh, chữa bệnh.