Kính gửi: Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn

Thực hiện Công văn số 5388/BHXH-CSYT ngày 30/12/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc hướng dẫn giải quyết một số vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT, BHXH thành phố Hà Nội đề nghị các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn phối hợp thực hiện một số nội dung sau:

1. Về khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện từ ngày 01/01/2016:

a) Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB tuyến xã tại phòng khám đa khoa hoặc tại bệnh viện tuyến huyện được lựa chọn một trong các cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện trên địa bàn thành phố Hà Nội để KCB mà không cần có giấy chuyển tuyến KCB; được đảm bảo quyền lợi BHYT như đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Lưu ý: Chỉ thực hiện thông tuyến với các cơ sở KCB tuyến huyện, tuyến xã có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu (cơ sở KCB có phòng khám đa khoa). Không áp dụng thông tuyến tại các cơ sở KCB tuyến huyện, tuyến xã không có thẻ BHYT đăng ký ban đầu.

b) Đối với bệnh viện tư nhân năm 2015 đã thống nhất thanh toán theo mức giá tương đương bệnh viện hạng II: Năm 2016 tiếp tục thực hiện như năm 2015, xác định là cơ sở KCB tuyến tỉnh và không thực hiện KCB thông tuyến.

Trường hợp bệnh viện đề nghị thanh toán theo mức giá tương đương bệnh viện hạng III, đề nghị đơn vị gửi văn bản về BHXH thành phố Hà Nội để tổng hợp báo cáo BHXH Việt Nam xem xét, giải quyết.

c) Người có thẻ BHYT đã được đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến TW nhưng tự đi KCB không đúng tuyến tại cơ sở KCB tuyến huyện, tuyến xã: Tạm thời không thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT (trừ trường hợp cấp cứu; có giấy chuyển tuyến; giấy hẹn khám lại; giấy tạm trú; đi công tác, học tập và các đối tượng có thẻ BHYT được ghi mã K1, K2 K3).

2. Thanh toán chi phí KCB BHYT trong một số trường hợp:

a) Người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú nhưng thẻ hết hạn sử dụng vào ngày 31/12/2015: Đề nghị các cơ sở KCB tiếp tục giải quyết quyền lợi BHYT cho đến khi người bệnh điều trị ra viện. Đồng thời hướng dẫn người bệnh xuất trình thẻ BHYT năm 2016 hoặc khẩn trương tham gia BHYT năm 2016 nếu chưa tham gia.

b) Người bệnh điều trị nội trú vào viện trong năm 2015, ra viện trong năm 2016:

- Trường hợp KCB không đúng tuyến: Mức hưởng BHYT xác định theo tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB tại thời điểm người bệnh vào điều trị nội trú.

- Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm 2015: Người bệnh chỉ thực hiện cùng chi trả chi phí KCB phát sinh từ 01/01/2016 đến hết đợt điều trị. Chi phí cùng chi trả này được tổng hợp để lũy kế làm cơ sở xác định điều kiện không cùng chi trả trong năm 2016.

c) Trường hợp vào viện cấp cứu ngoại trú nhưng chưa kịp trình thẻ BHYT trước khi ra viện (hoặc chuyển tuyến hoặc tử vong sau vài giờ): Đề nghị các cơ sở KCB chỉ tạm thu tiền viện phí và hẹn người bệnh (hoặc người nhà, người giám hộ...) mang thẻ BHYT đến để giải quyết quyền lợi BHYT cho người bệnh theo quy định.

3. Về tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý, giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT:

Đề nghị các cơ sở KCB phối hợp với doanh nghiệp CNTT cung cấp phần mềm quản lý bệnh viện điều chỉnh việc chiết xuất dữ liệu đầu ra theo quy định tại Công văn số 9324/BYT-BH ngày 30/11/2015 của Bộ Y tế về việc chiết xuất đầu ra dữ liệu yêu cầu thanh toán BHYT, đảm bảo cơ sở KCB cung cấp và liên thông dữ liệu thông tin theo các Bảng 1, Bảng 2, Bảng 3 ngay khi bệnh nhân ra viện theo đúng chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam tại Công văn số 205/TB-VPCP ngày 23/6/2015 của Văn phòng Chính phủ. Đồng thời có lộ trình cụ thể cung cấp dữ liệu, thông tin theo Bảng 4, Bảng 5 kèm theo Công văn số 9324/BYT-BH nêu trên.

Công văn này thay thế Công văn số 2785/BHXH-NVGĐ1 ngày 11/12/2015 của BHXH thành phố Hà Nội về thông tuyến huyện trong KCB BHYT từ 01/01/2016.

BHXH thành phố Hà Nội đề nghị các cơ sở KCB BHYT phối hợp thực hiện. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn vướng mắc kịp thời phản ánh về BHXH Thành phố để phối hợp giải quyết./.