Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh) đã thực hiện thẩm định, thanh toán chi phí vượt quỹ, vượt trần tuyến 2 tại các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2011. Tuy nhiên, một số tỉnh chưa thực hiện đúng, chưa xác định nguyên nhân chủ quan, khách quan; biên bản thẩm định giao cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện, chi phí không hợp lý phải xuất toán vẫn đề nghị thanh toán. Để đảm bảo việc thanh toán đúng quy định, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện việc thẩm định, thanh toán vượt quỹ, vượt trần tuyến 2 tại các cơ sở khám, chữa bệnh như sau:

- Đối với các đơn vị vượt quỹ khám, chữa bệnh: phân tích, so sánh cơ cấu, chi phí bình quân theo nhóm đối tượng giữa các cơ sở khám, chữa bệnh tương đương trên địa bàn; xác định tính hợp lý trong chỉ định dịch vụ y tế; thanh toán phần chi vượt quỹ khám, chữa bệnh do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng theo hướng dẫn tại Mục V Phần V Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/1/2010 của BHXH Việt Nam.

- Đối với các đơn vị vượt trần tuyến 2: thực hiện theo quy định tại Khoản 6 Điều 16 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Luật Bảo hiểm y tế; thanh toán bổ sung chi vượt trần nếu cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện dịch vụ kỹ thuật mới, áp dụng giá dịch vụ kỹ thuật mới được cấp thẩm quyền phê duyệt đúng quy định hoặc sử dụng thuốc điều trị ung thư theo danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 của Bộ Y tế.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu Bảo hiểm xã hội các tỉnh tổ chức thực hiện chặt chẽ việc thẩm định, thanh toán vượt quỹ, vượt trần đúng quy định, nếu có vướng mắc báo cáo về Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xem xét giải quyết.