Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Thời gian qua, việc tổ chức thực hiện chế độ ốm đau, thai sản, bảo hiểm xã hội (BHXH) một lần theo quy định của Luật BHXH tại BHXH các cấp đã có nhiều cố gắng, đảm bảo kịp thời, đúng chế độ quy định, từng bước ứng dụng công nghệ thông tin và cải cách thủ tục hành chính, phục vụ tốt hơn đối với người sử dụng lao động và người lao động. Tuy nhiên trong việc giải quyết một số chế độ như: Chế độ ốm đau, thai sản, BHXH một lần ở một số nơi thực hiện chưa tốt, quản lý chưa chặt chẽ, thiếu kiểm tra thường xuyên nên để xảy ra sai sót trong các khâu nghiệp vụ, trùng đối tượng hưởng, việc lạm dụng chế độ, quỹ BHXH vẫn còn xảy ra.

Để đảm bảo thực hiện chế độ chính sách BHXH chặt chẽ, đúng quy định, ngăn chặn tình trạng lạm dụng hưởng chế độ ốm đau, thai sản, BHXH một lần, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố:

1. Tiếp tục triển khai thực hiện các nội dung hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại các văn bản sau:

- Công văn số 609/BHXH-CSXH ngày 13/02/2012 về cấp, quản lý giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ BHXH;

- Công văn số 1019/BHXH-CSXH ngày 23/3/2012 về ngăn chặn tình trạng trục lợi chế độ thai sản;

- Công văn số 2648/BHXH-CSXH ngày 09/5/2012 về kiểm tra, rà soát sổ BHXH trước khi giải quyết hưởng các chế độ BHXH.

2. Một số nội dung cần thực hiện khi giải quyết chế độ:

a) Đối với chế độ ốm đau, thai sản:

- Khi thẩm định hồ sơ hưởng phải thực hiện kiểm tra, rà soát kỹ các giấy tờ làm căn cứ hưởng chế độ như: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, Giấy ra viện, Bệnh án, Giấy chứng sinh, Giấy khai sinh, thời gian đóng BHXH... để phát hiện nếu có giấy tờ giả, tẩy xóa hoặc có nội dung nghi vấn về thời gian tham gia BHXH của lao động nữ có từ 6 tháng đến 8 tháng mà sinh con hoặc tăng giảm không bình thường...

- Hàng quý, căn cứ vào số liệu tổng hợp chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (mẫu số 01-HSB ban hành kèm theo Quyết định 777/QĐ-BHXH ngày 17/5/2010 của BHXH Việt Nam), rà soát, phân tích, đối chiếu với số liệu thực hiện các thời gian trước đó của từng đơn vị sử dụng lao động, đối chiếu với các đơn vị sử dụng lao động cùng loại hình kinh doanh, sản xuất... Trên cơ sở đó, chủ động thực hiện kiểm tra tập trung vào những đơn vị sử dụng lao động có số người hưởng chế độ ốm đau, dưỡng sức phục hồi sức khỏe chiếm tỷ lệ cao trong tổng số lao động hoặc tỷ lệ lao động nữ sinh con cao so với số lao động nữ trong đơn vị và tổng số tiền chi trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe có tỷ lệ cao so với tỷ lệ chung tại địa phương hoặc tỷ lệ của các đơn vị sử dụng lao động cùng loại hình kinh doanh, sản xuất...

Qua kiểm tra và thông qua việc giải quyết, thẩm định, quyết toán chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe, nếu phát hiện có sai phạm hoặc nghi vấn, cán bộ giải quyết phải kịp thời báo cáo thủ trưởng trực tiếp quản lý để xem xét, xác minh, lập kế hoạch làm việc, kiểm tra với đơn vị sử dụng lao động, theo mức độ vi phạm báo cáo, đề nghị lãnh đạo cấp trên thành lập đoàn kiểm tra theo chức năng, quyền hạn và xử lý vi phạm (nếu có); báo cáo với chính quyền địa phương, các cơ quan chức năng theo quy định.

- BHXH cấp huyện hoặc BHXH cấp tỉnh phải lập kế hoạch và thực hiện kiểm tra các đơn vị thuộc trách nhiệm quản lý về việc thực hiện chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe. Nội dung kiểm tra gồm việc hướng dẫn, tiếp nhận hồ sơ, giải quyết và trả chế độ đối với người lao động theo quy định của Luật BHXH; công tác quản lý tài chính và lưu trữ hồ sơ đã giải quyết hưởng chế độ tại đơn vị theo quy định. Qua kiểm tra, nếu có nội dung chưa thực hiện đúng, đầy đủ thì hướng dẫn để đơn vị khắc phục.

b) Đối với giải quyết chế độ BHXH một lần:

- Khi tiếp nhận hồ sơ đề nghị giải quyết cần kiểm tra thủ tục hồ sơ đảm bảo về số lượng các giấy tờ và cần xem xét kỹ sổ BHXH, nội dung ghi trong đơn đề nghị hưởng BHXH một lần (đảm bảo đầy đủ, rõ ràng), điều kiện hưởng có đúng với quy định của chính sách (nhất là thời gian đủ 12 tháng kể từ ngày chốt sổ BHXH đối với người tham gia BHXH bắt buộc thuộc diện phải bảo lưu nếu không tiếp tục làm việc, tham gia BHXH) và kiểm tra, đối chiếu chữ ký của người làm đơn so với chữ ký ghi trong sổ BHXH (nếu có).

- Khi giải quyết BHXH một lần nhất thiết phải đối chiếu về đối tượng đã được giải quyết hưởng BHXH một lần thông qua phần mềm hỗ trợ nghiệp vụ của BHXH Việt Nam để phát hiện các trường hợp trùng hưởng chế độ (nếu báo trùng hưởng thì phải tổ chức xác minh để có căn cứ giải quyết hoặc không giải quyết); thực hiện cập nhật dữ liệu đảm bảo đầy đủ, đúng theo sổ BHXH (không ghi tắt nơi làm việc, chức danh nghề, công việc...) và đối tượng tham gia BHXH bắt buộc hoặc BHXH tự nguyện. Trường hợp đã cập nhật dữ liệu giải quyết vào phần mềm nhưng sau đó không giải quyết hoặc không nhập đúng, đầy đủ tiêu thức mà không tiếp tục sử dụng để giải quyết thì phải hủy để tránh tình trạng kiểm tra trên phần mềm cơ sở dữ liệu báo trùng đối tượng.

- Khi chi trả trợ cấp BHXH một lần nhất thiết phải kiểm tra, đối chiếu với chứng minh nhân dân và chữ ký nhận tiền với chữ ký trong đơn đề nghị hưởng BHXH một lần, nếu phát hiện không đúng người nhận thì chưa thực hiện chi trả và báo cáo với thủ trưởng trực tiếp quản lý để giải quyết.

3. Trường hợp phát hiện tiêu cực như tình trạng làm giả hồ sơ hoặc cố tình vi phạm quy định để lạm dụng quỹ BHXH trong thực hiện chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe và hưởng BHXH một lần thì ngoài việc báo cáo với chính quyền địa phương, các cơ quan chức năng theo quy định, BHXH tỉnh, thành phố phải báo cáo ngay về BHXH Việt Nam để xem xét có biện pháp xử lý kịp thời./.