- 1Luật Bảo hiểm xã hội 2006
- 2Luật bảo hiểm y tế 2008
- 3Quyết định 82/QĐ-BHXH năm 2010 ban hành Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 4Công văn 4884/BHXH-CSYT hướng dẫn nghiệp vụ giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sau hội nghị giao ban do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
BẢO HIỂM XÃ HỘI | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: 1267/BHXH-CSYT | Hà Nội, ngày 05 tháng 04 năm 2011 |
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
Thời gian qua Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhận được ý kiến của Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố phản ánh về một số khó khăn vướng mắc trong việc ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) thanh toán theo định suất năm 2011. Để thực hiện đúng quy định và đảm bảo lộ trình triển khai thực hiện phương thức thanh toán theo định suất theo quy định của Luật bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn bổ sung một số nội dung sau:
1. Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố phối hợp với các Sở Y tế để chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn áp dụng phương thức thanh toán theo định suất, đảm bảo năm 2011 có ít nhất 30% cơ sở y tế đăng ký KCB BHYT ban đầu trên địa bàn thực hiện phương thức thanh toán này. Trong đó tập trung chỉ đạo các cơ sở y tế bị vượt quỹ KCB BHYT thực hiện phương thức thanh toán theo định suất, tránh tình trạng chỉ những cơ sở KCB có khả năng kết dư quỹ KCB BHYT mới áp dụng.
2. Xác định suất phí và quỹ định suất (Qđs): Suất phí tính bình quân chung toàn tỉnh theo từng nhóm đối tượng căn cứ vào tổng chi phí KCB BHYT năm 2010. Suất phí và quỹ định suất được xác định theo hướng dẫn tại điểm 4 mục II Phần IV Qui định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, lưu ý chi phí KCB của nhóm trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT không tính vào chi phí bình quân chung của nhóm này và được tổng hợp thanh toán ngoài quỹ định suất.
Thống nhất xác định các khoản chi phí ngoài định suất bao gồm:
- Chi phí vận chuyển;
- Chi phí chạy thận nhân tạo bao gồm: tiền dịch vụ kỹ thuật chạy thận nhân tạo, tiền xét nghiệm, tiền máu và tiền thuốc điều trị (thuốc tăng sinh hồng cầu, thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc điều trị tim mạch…) do bác sĩ tại khoa phòng chạy thận nhân tạo chỉ định sử dụng trong quá trình chạy thận nhân tạo;
- Chi phí ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim bao gồm: chi phí dịch vụ kỹ thuật ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt và chi phí các loại vật tư y tế tiêu hao, vật tư thay thế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT sử dụng trong dịch vụ kỹ thuật đó và chi phí thuốc thải ghép (nếu có);
- Chi phí điều trị bệnh ung thư: là chi phí điều trị các bệnh ung thư có mã chẩn đoán từ C00 đến C97 và từ D00 đến D09 và 50% chi phí thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục (nếu có);
- Chi phí điều trị bệnh hemophilia: mã chẩn đoán là D66, D67 và D68;
- Phần chi phí cùng chi trả của người bệnh: bao gồm phần cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến, 30% hoặc 50% hoặc 70% chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến và phần chi trả chi phí DVKT cao, chi phí lớn khi vượt quá 40 tháng lương tối thiểu.
- Chi phí của trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT.
3. Tổng quỹ định suất giao cho cơ sở KCB không được vượt quá tổng quỹ KCB tính theo giá trị thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở này sau khi trừ đi phần chi phí ngoài định suất (chi phí chạy thận nhân tạo, điều trị ung thư, bệnh Hemophilia, ghép bộ phận cơ thể, phẫu thuật tim, chi phí vận chuyển) của số thẻ BHYT này năm trước nhân với hệ số điều chỉnh (k = 1,1) theo hướng dẫn tại điểm 4 Công văn số 4884/BHXH-CSYT ngày 09/11/2010 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, cụ thể như sau:
Qđssd ≤ (Qkcb - KPnđs)
Trong đó:
- Qđssd là quỹ định suất giao cho cơ sở KCB năm 2011;
- Qkcb là quỹ KCB tính theo số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB năm 2011 sau khi trừ đi 12% chăm sóc sức khỏe ban đầu của thẻ BHYT HS-SV đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó;
- KPnđs là kinh phí dự tính sử dụng để chi trả chi phí ngoài định suất của số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB năm 2011, được tính như sau:
KPnđs = | CPnđs2010 | x ST2011 x 1,1 |
ST2010 |
Trong đó:
+ CPnđs2010 là tổng chi phí ngoài định suất toàn tỉnh năm 2010;
+ ST2010 là tổng số thẻ BHYT toàn tỉnh năm 2010;
+ ST2011 là số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó năm 2011.
Nếu Q = (Qkcb - KPnđs) thì Qđssd được xác định như sau:
+ Trường hợp Qđs ≥ Q thì Qđssd = Q;
+ Trường hợp Qđs < Q thì Qđssd = Qđs
4. Sử dụng quỹ định suất trong trường hợp có kết dư:
Kết thúc năm tài chính, trường hợp quỹ định suất có kết dư thì cơ sở khám chữa bệnh được sử dụng như nguồn thu của đơn vị sự nghiệp nhưng tối đa không quá 20% quỹ định suất cơ sở khám chữa bệnh được sử dụng (Qđssd).
Đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố triển khai thực hiện, báo cáo suất phí bình quân/1 thẻ BHYT của từng nhóm đối tượng năm 2011 về Bảo hiểm xã hội Việt Nam trước ngày 25/4/2011. Nếu có khó khăn vướng mắc cần kịp thời báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để có hướng chỉ đạo, giải quyết./.
Nơi nhận: | KT. TỔNG GIÁM ĐỐC |
- 1Công văn 88/BHXH-GĐBHYT về ngưng ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với Phòng khám An Khang, Hy Vọng do Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh ban hành
- 2Công văn 4999/BHXH-CSYT về khảo sát, ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2013 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 3Công văn 5699/BHXH-CSYT về ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám chữa bệnh tư nhân năm 2013 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 4Công văn 3618/BHXH-NVGĐ1 năm 2013 mở rộng đối tượng đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở thực hiện thanh toán theo định suất do Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh ban hành
- 5Công văn 1138/BHXH-CSYT năm 2016 về ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám, chữa bệnh chưa được cấp Giấy phép hoạt động do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 6Công văn 988/BYT-KCB năm 2016 ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám, chữa bệnh do Bộ Y tế ban hành
- 1Luật Bảo hiểm xã hội 2006
- 2Luật bảo hiểm y tế 2008
- 3Quyết định 82/QĐ-BHXH năm 2010 ban hành Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 4Công văn 88/BHXH-GĐBHYT về ngưng ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với Phòng khám An Khang, Hy Vọng do Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh ban hành
- 5Công văn 4884/BHXH-CSYT hướng dẫn nghiệp vụ giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sau hội nghị giao ban do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 6Công văn 4999/BHXH-CSYT về khảo sát, ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2013 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 7Công văn 5699/BHXH-CSYT về ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám chữa bệnh tư nhân năm 2013 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 8Công văn 3618/BHXH-NVGĐ1 năm 2013 mở rộng đối tượng đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở thực hiện thanh toán theo định suất do Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh ban hành
- 9Công văn 1138/BHXH-CSYT năm 2016 về ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám, chữa bệnh chưa được cấp Giấy phép hoạt động do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 10Công văn 988/BYT-KCB năm 2016 ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám, chữa bệnh do Bộ Y tế ban hành
Công văn 1267/BHXH-CSYT về ký hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế thanh toán theo định suất năm 2011 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- Số hiệu: 1267/BHXH-CSYT
- Loại văn bản: Công văn
- Ngày ban hành: 05/04/2011
- Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
- Người ký: Nguyễn Minh Thảo
- Ngày công báo: Đang cập nhật
- Số công báo: Dữ liệu đang cập nhật
- Ngày hiệu lực: 05/04/2011
- Tình trạng hiệu lực: Còn hiệu lực