BỘ Y TẾ
CỤC QUẢN LÝ
KHÁM, CHỮA BỆNH
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số: 1171/KCB-NV
V/v Hoàn thiện mẫu phiếu khảo sát hoạt động khám, chữa bệnh về tim mạch, hô hấp, nội tiết, ung bướu và tâm thần

Hà Nội, ngày 09 tháng 12 năm 2013

Kính gửi:

- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
- Y tế ngành

Nơi nhận:
- Như trên;
- Thứ trưởng Nguyễn Thị Xuyên (để b/c);
- Lưu: VT, NV.

CỤC TRƯỞNG




Lương Ngọc Khuê

Mã số

Câu hỏi

Trả lời hoặc mã hóa câu trả lời

I.

THÔNG TIN CHUNG

A1

Tên đầy đủ của BV/Viện/trung tâm:

A2

Địa chỉ

Số nhà/đường phố/phường/xã/thị trấn

Quận/Huyện/Thị xã

Tỉnh/Thành phố

A3

Điện thoại (mã vùng + số):

A4

Fax (mã vùng + số)

A5

Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp

Họ và tên

Điện thoại di động

Địa chỉ email

A6

Cán bộ đầu mối thu thập thông tin

Họ và tên

Chức vụ

Điện thoại di động

Địa chỉ email

A7

Cơ sở thuộc vùng sinh thái

Đông bằng Sông Hồng: 1

Trung du và Miền Núi phía Bắc: 2

Bắc Trung Bộ và Duyên Hải Miền Trung: 3

Tây Nguyên: 4

Đông Nam Bộ: 5

Đồng bằng Sông Cửu Long: 6

A8

Loại hình cơ sở

Cơ sở chuyên khoa nội tiết: 1

Cơ sở chuyên khoa tim mạch: 2

Cơ sở chuyên khoa ung bướu: 3

Cơ sở chuyên khoa hô hấp: 4

A9

Trực thuộc

Bộ Y tế: 1

Sở Y tế tỉnh/thành phố: 2

Bộ/Ngành khác: 3

Khác : 4

Khác (Ghi rõ)

II

QUY MÔ

B1

Số giường bệnh thuộc Cơ sở năm 2013

Kế hoạch

Thực kê

B2

Định hướng quy hoạch phát triển đơn vị của tỉnh, thành phố đến năm 2020

Thành lập bệnh viện chuyên khoa: 1

Không thay đổi loại hình cơ sở: 2

Khác: 3

Khác (Ghi rõ)

B3

Định hướng quy mô GB đến 2020

III

CƠ CẤU TỔ CHỨC, NHÂN LỰC

STT

Nội dung

Bác sỹ

Dược sĩ

Điều dưỡng

Tổng số

Gs, PGs

Ts, PTs

Ths

CKII

CKI

Đại học

Đại học

Trung học

Đại học

Trung học

C1

Tổng số nhân lực của toàn Cơ sở theo loại hình cán bộ:

C2

Trong đó: tại các Khoa Lâm sàng (liệt kê tên các khoa và thống kê nhân lực tương ứng với các khoa lâm sàng)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

C3

Trong đó: số CB CHUYÊN KHOA về Nội tiết hoặc Tim mạch hoặc Ung thư hoặc Hô hấp tương ứng với Khoa LS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

C4

Khoa cận lâm sàng (liệt kê tên các khoa và thống kê nhân lực tương ứng với Khoa cận lâm sàng

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

IV

ĐÁNH GIÁ CHUNG

D1

Nêu những ĐIỂM MẠNH / KẾT QUẢ đạt được trong hoạt động khám, chữa bệnh của cơ sở.

D2

Nêu những KHÓ KHĂN, TỒN TẠI chính trong hoạt động khám, chữa bệnh của Cơ sở

D3

Cơ sở có tham gia triển khai Dự án thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia năm 2013 về lĩnh vực chuyên khoa của cơ sở không?

Nếu có, cơ sở tham gia vào các hoạt động cụ thể nào? Kết quả? Khó khăn, thuận lợi?

D4

Đề xuất một số giải pháp, nội dung trọng tâm/ưu tiên để củng cố và phát triển hệ thống khám, chữa bệnh cho lĩnh vực chuyên khoa của cơ sở

NGƯỜI HOÀN THÀNH PHIẾU KHẢO SÁT
(Ký và ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP
(Ký và ghi rõ họ tên)

GIÁM ĐỐC
(Ký và đóng dấu)

Mã số

Câu hỏi

Trả lời

A1

TÊN Cơ sở (VIẾT IN HOA)

A2

Điện thoại (mã vùng + số):

Ví dụ: 04-62732129

A3

Fax (mã vùng + số):

Ví dụ: 04-62732130

A4

Địa chỉ Cơ sở

Đường phố/phường/xã/thị trấn

Quận/Huyện/Thị xã

Tỉnh/Thành phố

A5

Cán bộ đầu mối thu thập thông tin:

Họ và tên

Chức vụ

Di động

Email

A6

Loại hình cơ sở

Bệnh viện Tâm thần: 1

Bệnh viện chuyên khoa Nhi: 2

Bệnh viện đa khoa: 3

Khác: 4

Khác (Ghi rõ)

A7

Cơ sở thuộc vùng

Đồng bằng Sông Hồng: 1

Trung du và Miền Núi phía Bắc: 2

Bắc Trung Bộ và Duyên Hải Miền Trung: 3

Tây Nguyên: 4

Đông Nam Bộ: 5

Đồng Bằng Sông Cửu Long: 6

A8

Trực thuộc

Bộ Y tế: 1

Sở Y tế Tỉnh/Thành phố: 2

Bộ/Ngành: 3

Khác: 4

Khác (Ghi rõ)

PHẦN B: THỰC TRẠNG KHÁM, CHỮA BỆNH CHO TRẺ TỰ KỶ

Năm

Số lượt khám các rối loạn tâm thần

Số trẻ em dưới 15 tuổi được chẩn đoán tự kỷ

Số được điều trị can thiệp tại Cơ sở

Số trẻ tự kỷ được chuyển viện

Tổng số lượt khám

Trong đó, trẻ <15 tuổi

Tổng số được chẩn đoán tự kỷ
(gồm: tự kỷ điển hình (Mã ICD-10: F84.0) và tự kỷ không điển hình (Mã lCD-10: F84.1)

Trong đó

Tổng số điều trị can thiệp tại cơ sở

Trong đó

Số trẻ tự kỷ được điều trị có tiến triển tốt

Nam

Tự kỷ điển hình
(Mã ICD-10: F84.0)

Nội trú

Ngoại trú

2009

2010

2011

2012

9 tháng đầu 2013

Ghi chú: Tự kỷ điển hình: tự kỷ bẩm sinh (chậm phát triển và/hoặc các triệu chứng xuất hiện ngay sau khi sinh đến trước 3 tuổi)

PHẦN C: QUY TRÌNH KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

C1. Khám, chẩn đoán xác định, Điều trị-can thiệp tự kỷ tại cơ sở được thực hiện như thế nào? (Mô tả rõ: Khoa/bộ phận thực hiện khám, chẩn đoán, điều trị, can thiệp; Các phương pháp/ công cụ/ tiêu chuẩn để chẩn đoán)

C2. Tại cơ sở đang tiến hành các phương pháp can thiệp nào cho trẻ tự kỷ? Mô tả các phương pháp đang tiến hành tại cơ sở (bao gồm: Khoa/ bộ phận thực hiện, hình thức nội/ ngoại trú, hoạt động chi tiết đang được triển khai của mỗi phương pháp)

b. Khó khăn

D2. Cơ sở hãy nêu những đề xuất nhằm cải thiện công tác chẩn đoán và can thiệp trẻ tự kỷ

PHẦN E: THỰC TRẠNG KHÁM, CHỮA BỆNH CHO TRẺ TỰ KỶ

Năm

Số lượt khám các rối loạn tâm thần

Số trẻ em dưới 15 tuổi được chẩn đoán tự kỷ

Số được trị can thiệp tại Cơ sở

Số trẻ tự kỷ được chuyển viện

Tổng số lượt khám

Trong đó, trẻ <15 tuổi

Tổng số được chẩn đoán tự kỷ
(gồm: tự kỷ điển hình (Mã ICD-10: F84.0) và tự kỷ không điển hình (Mã ICD-10: F84.1)

Trong đó

Tổng số điều trị can thiệp tại cơ sở

Trong đó

Số trẻ tự kỷ được điều trị có tiến triển tốt

Nam

Tự kỷ điển hình (Mã ICD-10: F84.0)

Nội trú

Ngoại trú

2009

2010

2011

2012

9 tháng đầu 2013

Ghi chú: Tự kỷ điển hình: tự kỷ bẩm sinh (chậm phát triển và/hoặc các triệu chứng xuất hiện ngay sau khi sinh đến trước 3 tuổi)

PHẦN F: CHẨN ĐOÁN VÀ TRỊ TỰ KỶ

F1. Khám, chẩn đoán xác định, trị-can thiệp tự kỷ tại cơ sở được thực hiện như thế nào? (Mô tả rõ: Khoa/bộ phận thực hiện khám, chẩn đoán, điều trị, can thiệp; Các phương pháp/ công cụ/tiêu chuẩn để chẩn đoán)

F2. Tại cơ sở đang tiến hành các phương pháp can thiệp nào cho trẻ tự kỷ? Mô tả các phương pháp đang tiến hành tại cơ sở (bao gồm: Khoa/ bộ phận thực hiện, hình thức nội/ ngoại trú, hoạt động chi tiết đang được triển khai của mỗi phương pháp)

F3. Theo đánh giá của cơ sở, trong số các phương pháp can thiệp cho trẻ tự kỷ, phương pháp hoặc nhóm phương pháp nào có tính KHẢ THI và HIỆU QUẢ cao?

PHẦN G: ĐÁNH GIÁ CHUNG

G1. Cơ sở hãy nêu một số thuận lợi, khó khăn của mình trong công tác chẩn đoán và can thiệp trẻ có rối loạn tự kỷ

a. Thuận lợi

b. Khó khăn

G2. Cơ sở hãy nêu những đề xuất nhằm tăng cường công tác chẩn đoán và can thiệp trẻ tự kỷ