Khi nào thì người bệnh được hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như đúng tuyến?

Từ ngày 01/01/2021, mức hưởng BHYT trái tuyến được áp dụng tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú. Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (trước đây là 60%). Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh. 

Như vậy, người dân có thẻ Bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước theo mức hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến khi đi khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh.

Bên cạnh đó, Luật BHYT cũng quy định rõ, năm 2021 sẽ có 04 trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng BHYT như đúng tuyến, cụ thể:

Một là, người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú).

Hai là, người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

Ba là, người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

Bốn là, với trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT.

Tuy nhiên, sẽ có một số trường hợp không được thanh toán: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn.

Hệ thống pháp luật Việt Nam là chuyên trang về tra cứu pháp luật (hethongphapluat.com) xin chân thành cảm ơn bạn đã đọc bài viết này. Vui lòng bấm like và share để lan tỏa kiến thức pháp luật hữu ích.

Ban biên tập Hệ Thống Pháp Luật Việt Nam