THÔNG TƯ LIÊN TỊCH

HƯỚNG DẪN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC ĐỐI VỚI NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN VÀ CON ĐẺ CỦA HỌ

Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 106/2012/NĐ-CP ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế và Cục trưởng Cục Người có công, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành Thông tư liên tịch Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ,

Điều 1. Đối tượng áp dụng

1. Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng (sau đây viết tắt là Nghị định số 31/2013/NĐ-CP).

2. Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học và con đẻ của họ đã được công nhận và đang hưởng chế độ ưu đãi người có công với cách mạng trước ngày 01 tháng 9 năm 2012.

3. Con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP.

Các đối tượng nêu tại Khoản 1, Khoản 2, Khoản 3 Điều này, sau đây gọi chung là đối tượng.

Điều 2. Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

1. Ung thư phần mềm (Soft tissue sarcoma).

2. U lympho không Hodgkin (Non - Hodgkin's lymphoma).

3. U lympho Hodgkin (Hodgkin's disease).

4. Ung thư phế quản - phổi (Lung and Bronchus   cancer).

5. Ung thư khí quản (Trachea cancer).

6. Ung thư thanh quản (Larynx cancer).

7. Ung thư tiền liệt tuyến (Prostate cancer).

8. Ung thư gan nguyên phát (Primary liver cancers).

9. Bệnh đa u tủy xương ác tính (Kahler's disease).

10. Bệnh thần kinh ngoại biên cấp tính hoặc bán cấp tính (Acute and subacute peripheral neuropathy).

11. Bệnh trứng cá do clo (Chloracne).

12. Bệnh đái tháo đường type 2 (Type 2 Diabetes).

13. Bệnh Porphyrin xuất hiện chậm (Porphyria cutanea tarda).

14. Các bất thường sinh sản (Unusual births).

15. Rối loạn tâm thần (Mental disorders).

16. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh.

17. Tật gai sống chẻ đôi (Spina Bifida).

Điều 3. Phạm vi áp dụng Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

1. Các bệnh, tật quy định từ Khoản 1 đến Khoản 15 Điều 2 Thông tư này được áp dụng cho người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.

2. Bệnh, tật, dị dạng, dị tật bẩm sinh quy định tại các Khoản 14, 15 (chậm phát triển tâm trí hoặc gọi là chậm phát triển trí tuệ), 16 và 17 Điều 2 Thông tư này được áp dụng cho con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.

Điều 4. Chẩn đoán bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Chẩn đoán bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học được thực hiện theo quy định hiện hành của Bộ Y tế.

Điều 5. Hồ sơ khám giám định y khoa

1. Hồ sơ khám giám định y khoa (sau đây viết tắt là GĐYK) đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 1 của Thông tư này bao gồm;

a) Giấy giới thiệu của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (sau đây viết tắt là LĐTBXH) theo Mẫu 1 ban hành kèm theo Thông tư này, do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu;

b) Bản khai (Mẫu HH1) ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ LĐTBXH hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân (sau đây viết tắt là Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH);

c) Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học tại các bệnh viện của nhà nước từ tuyến huyện trở lên hoặc giấy ra viện của các bệnh viện tuyến Trung ương theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế. Bản tóm tắt bệnh án và giấy ra viện phải được Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện ký tên và đóng dấu.

2. Hồ sơ khám GĐYK đối với đối tượng quy định tại Khoản 2 Điều 1 của Thông tư này gồm:

a) Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH (Mẫu 1) ban hành kèm theo Thông tư này, do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu;

b) Bản sao Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK đã khám xác định có mắc bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Trường hợp không có bản sao Biên bản khám GĐYK thì phải có bản sao Giấy xác nhận của Trung tâm y tế cấp huyện (bệnh viện huyện) hoặc bản sao Giấy xác nhận của Trạm y tế cấp xã trong hồ sơ lưu trữ tại Sở LĐTBXH được xác lập theo quy định của các văn bản quy phạm pháp luật tại thời điểm xác lập hồ sơ. Các bản sao này do lãnh đạo Sở LĐTBXH ký xác nhận và đóng dấu.

3. Hồ sơ khám GĐYK đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 1 của Thông tư này gồm:

a) Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH (Mẫu 1) ban hành kèm theo Thông tư này, do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu;

b) Bản khai (Mẫu HH1) ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH;

c) Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học tại bệnh viện của nhà nước từ tuyến huyện trở lên hoặc giấy ra viện của các bệnh viện tuyến Trung ương theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế. Bản tóm tắt bệnh án và giấy ra viện phải được Giám đốc hoặc Phó giám đốc bệnh viện ký tên và đóng dấu.

4. Hồ sơ khám GĐYK do vượt khả năng chuyên môn bao gồm:

a) Văn bản đề nghị khám GĐYK của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh;

b) Bản sao hồ sơ khám GĐYK quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này do Chủ tịch hoặc Phó chủ tịch Hội đồng GĐYK ký tên và đóng dấu.

5. Hồ sơ yêu cầu khám giám định lại:

a) Trường hợp cơ quan quản lý nhà nước thuộc Bộ Y tế hoặc thuộc Bộ LĐTBXH không đồng ý với kết luận của Hội đồng GĐYK thì có văn bản yêu cầu Hội đồng GĐYK cấp trên khám giám định lại; đồng thời yêu cầu Hội đồng GĐYK đã khám giám định chuyển bản sao hồ sơ GĐYK của đối tượng lên Hội đồng GĐYK cấp trên để khám giám định lại. Hồ sơ yêu cầu khám giám định lại bao gồm:

- Văn bản yêu cầu khám giám định lại của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc của Cục Người có công, Bộ LĐTBXH;

- Bản sao Hồ sơ GĐYK theo quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này (tùy theo đối tượng cần khám giám định lại) do Chủ tịch hoặc Phó chủ tịch Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng ký tên và đóng dấu.

b) Trường hợp đối tượng không đồng ý với kết luận trong Biên bản khám GĐYK thì có đơn gửi Sở LĐTBXH để xem xét, giải quyết. Nếu Sở LĐTBXH giới thiệu đối tượng đến Hội đồng GĐYK cấp trên để khám giám định lại thì Sở LĐTBXH chủ trì, phối hợp với Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng để hoàn thiện hồ sơ yêu cầu khám giám định lại. Hồ sơ bao gồm:

- Văn bản đề nghị khám giám định lại của Sở LĐTBXH, do Giám đốc hoặc Phó giám đốc Sở LĐTBXH ký tên và đóng dấu;

- Bản sao hồ sơ khám GĐYK của đối tượng theo quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này do Chủ tịch hoặc Phó chủ tịch Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng ký tên và đóng dấu.

Điều 6. Thẩm quyền khám giám định y khoa

1. Hội đồng GĐYK tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây viết tắt là Hội đồng GĐYK cấp tỉnh) tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, thực hiện khám giám định đối với đối tượng được Sở LĐTBXH giới thiệu đến.

2. Hội đồng GĐYK Trung ương, Phân Hội đồng GĐYK Trung ương I, Phân Hội đồng GĐYK Trung ương II (sau đây viết tắt là Hội đồng GĐYK cấp Trung ương) tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, thực hiện khám giám định đối với một trong các trường hợp sau:

a) Vượt khả năng chuyên môn của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh;

b) Khám giám định lại theo yêu cầu của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc của Cục Người có công, Bộ LĐTBXH;

c) Khám giám định lại theo đề nghị của Sở LĐTBXH.

Điều 7. Trình tự khám giám định y khoa

1. Quy định chung

a) Hội đồng GĐYK tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ khám GĐYK. Nếu hồ sơ khám GĐYK không đúng, không đủ theo quy định tại Thông tư này thì trong vòng 05 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng GĐYK trả lại hồ sơ khám GĐYK cho tổ chức giới thiệu;

b) Hội đồng GĐYK phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám GĐYK hợp lệ;

c) Khi thực hiện khám GĐYK, người lập hồ sơ khám GĐYK và giám định viên phải kiểm tra, đối chiếu với giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu hoặc bản sao có chứng thực giấy khai sinh với đối tượng đến khám GĐYK;

d) Trường hợp cần thiết, Hội đồng GĐYK có thể chỉ định thực hiện các thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng khác hoặc chỉ định điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước để làm căn cứ xác định bệnh, tật, dị dạng, dị tật.

2. Trình tự khám GĐYK

a) Lập hồ sơ khám GĐYK và khám tổng quát: Căn cứ Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH, bác sỹ cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK thực hiện việc lập hồ sơ khám GĐYK và khám tổng quát;

b) Khám chuyên khoa: Giám định viên chuyên khoa thực hiện khám và kết luận về những nội dung mà cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK chỉ định;

c) Hội chẩn chuyên môn: Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK thực hiện. Trong trường hợp cần thiết, có thể mời giám định viên chuyên khoa và thành phần có liên quan tham dự;

d) Họp Hội đồng GĐYK: Chủ tịch Hội đồng GĐYK hoặc người được ủy quyền chủ trì. Số lượng thành viên Hội đồng GĐYK tham dự họp phải bảo đảm có trên 50% số thành viên Hội đồng, trong đó phải có thành viên đại diện của ngành LĐTBXH. Quyết định của Hội đồng GĐYK phải bảo đảm sự nhất trí của đa số thành viên Hội đồng có mặt trong phiên họp. Trường hợp không có đủ sự nhất trí của đa số thành viên Hội đồng có mặt trong phiên họp thì người chủ trì phiên họp xem xét, kết luận nhưng phải ghi rõ vào Biên bản họp Hội đồng GĐYK.

Kết luận của Hội đồng GĐYK được ban hành dưới hình thức Biên bản khám GĐYK theo Mẫu 2 ban hành kèm theo Thông tư này.

Sau 05 ngày làm việc, kể từ khi có kết luận cuối cùng của Hội đồng GĐYK, cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK có trách nhiệm hoàn chỉnh Biên bản khám GĐYK (04 bản);

đ) Chuyển Biên bản khám GĐYK: Sau 03 ngày làm việc, kể từ ngày có Biên bản khám GĐYK, cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK chuyển, lưu trữ Biên bản khám GĐYK như sau:

- 01 bản về tổ chức giới thiệu;

- 01 bản về Sở Y tế để làm căn cứ cấp Giấy chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học, trừ trường hợp đối tượng quy định tại Khoản 2 Điều 1 Thông tư này;

- 01 bản đến đối tượng;

- 01 bản lưu trữ tại cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK.

e) Hồ sơ khám GĐYK được quản lý, lưu trữ tại cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK theo quy định.

Điều 8. Nội dung khám giám định y khoa

1. Đối với đối tượng quy định tại Khoản 1, Khoản 3 Điều 1 Thông tư này, Hội đồng GĐYK khám các bệnh, tật, dị dạng, dị tật thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 2 Thông tư này, được ghi trong Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH.

2. Đối với đối tượng quy định tại Khoản 2 Điều 1 Thông tư này, Hội đồng GĐYK chỉ khám bệnh, tật, dị dạng, dị tật thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 2 Thông tư này, được ghi trong Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH và Biên bản khám GĐYK hoặc Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật, dị dạng, dị tật tại bệnh viện của nhà nước từ tuyến huyện trở lên hoặc giấy ra viện của bệnh viện tuyến Trung ương theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế.

Điều 9. Cấp Giấy chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

1. Giám đốc Sở Y tế căn cứ vào một trong các giấy tờ sau đây để cấp Giấy chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học theo Mẫu 3 ban hành kèm theo Thông tư này:

a) Biên bản khám GĐYK của Hội đồng GĐYK;

b) Kết luận đối tượng bị vô sinh của bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc bệnh viện chuyên khoa Phụ sản tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc bệnh viện hạng I trở lên. Các bệnh viện này phải được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt thực hiện kỹ thuật xác định vô sinh theo quy định của Bộ Y tế.

2. Trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ khi nhận đủ giấy tờ theo quy định tại Khoản 1 Điều này, Sở Y tế có trách nhiệm cấp và chuyển Giấy chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học về Sở LĐTBXH để làm căn cứ thực hiện chế độ ưu đãi đối với đối tượng quy định tại Khoản 1, Khoản 3 Điều 1 Thông tư này.

Điều 10. Phí khám giám định y khoa

Phí khám GĐYK được thực hiện theo quy định của pháp luật.

Điều 11. Trách nhiệm thi hành

1. Bộ Y tế giao Cục Quản lý Khám, chữa bệnh chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Hội đồng GĐYK các cấp thực hiện theo đúng quy định tại Thông tư này.

2. Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội giao Cục Người có công chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra Sở Lao động - Thương binh và Xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thực hiện đúng quy định tại Thông tư này.

3. Bộ Công an, Bộ Quốc phòng căn cứ vào quy định của Thông tư này để chỉ đạo, hướng dẫn thực hiện khám giám định cho đối tượng quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP.

Điều 12. Hiệu lực thi hành

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 05 tháng 01 năm 2014.

2. Quyết định số 09/2008/QĐ-BYT ngày 20 tháng 02 năm 2008 của Bộ Y tế ban hành Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin; Mẫu HH2, Mẫu HH3, Mẫu HH5 và Mẫu HH6 ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH hết hiệu lực thi hành kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực.

Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh về Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội để xem xét giải quyết./.

MẪU 1

GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DANG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa……………………….

SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ

……………………………………………………..

Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà)…………………………………………..Giới tính: □ Nam □ Nữ

Sinh ngày……… tháng………. năm……….

Giấy CMND/Giấy khai sinh số:………………………. Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: ……

Chỗ ở hiện tại:.............................................................................................................

Là Người hoạt động kháng chiến/Con đẻ Người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học

Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa........................................................

để khám giám định*.....................................................................................................

.....................................................................................................................................

có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.

* Ghi rõ yêu cầu giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật tùy theo đối tượng khám giám định.

MẪU 2

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH

Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa………………………………………………..

Đã họp ngày……. tháng…….  năm……. để khám giám định, xác định bệnh, tật, dị dạng, dị tật

đối với Ông/Bà:………………………… Ngày, tháng, năm sinh:……/ ……../ ……..

Giấy CMND/Giấy khai sinh số:……..………...Ngày……/ ……../ …….. Nơi cấp:……

Chỗ ở hiện tại:...........................................................................................................

Theo Giấy giới thiệu số:………., ngày……. tháng……. năm……. của¹....................

Khám giám định²:......................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

KẾT LUẬN

Căn cứ Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18/11/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích, bệnh, tật, bệnh nghề nghiệp ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định y khoa quyết định:

Ông (bà):....................................................................................................................

Được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể do:³...............................................................

là:………..% (…………………………………phần trăm).

Đề nghị:......................................................................................................................

Ghi chú:

1. Ghi tên đơn vị giới thiệu theo quy định tại Thông tư này

2. Ghi theo bệnh, tật, dị dạng, dị tật được phép khám theo quy định tại Thông tư này

3. Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật

MẪU 3

GIẤY CHỨNG NHẬN MẮC BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 18 tháng 11 năm 2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

GIẤY CHỨNG NHẬN

MẮC BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC

Giám đốc Sở Y tế tỉnh/thành phố…………………………………………………..

Căn cứ¹……………ngày……./ ……./ ……. của¹…………………………………..

CHỨNG NHẬN

Ông (bà):…………………………………………………. Giới tính: □ Nam □ Nữ

Sinh ngày…….. tháng…….. năm……..

Giấy CMND/Giấy khai sinh số:…………… Ngày……./ ……./ ……. Nơi cấp:………

Chỗ ở hiện tại:..........................................................................................................

Bị mắc².....................................................................................................................

có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học./.

____________

¹ Ghi rõ một trong hai giấy tờ quy định tại Khoản 1 Điều 9 Thông tư này.

² Ghi rõ bệnh, tật, dị dạng, dị tật theo đúng quy định tại giấy tờ làm căn cứ cấp.