ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH ĐỒNG THÁP -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 930/QĐ-UBND-HC	Đồng Tháp, ngày 22 tháng 6 năm 2020

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH VÀ PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH ĐỒNG THÁP

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH ĐỒNG THÁP

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này Danh mục thủ tục hành chính và phê duyệt Quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân Tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh; Chủ tịch Uỷ ban nhân dân huyện, thị xã, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như điều 3; - Cục KSTTHC - Văn phòng Chính phủ; - TT/TU, TT/HĐND Tỉnh; - Các PCT/UBND Tỉnh; - Trung tâm KSTTHC&PVHCC; - Cổng TTĐT Tỉnh; - Lưu: VT, KSTTHCTrí.

CHỦ TỊCH Nguyễn Văn Dương

 

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH ĐỒNG THÁP

(Ban hành kèm theo Quyết định số 930/QĐ-UBND-HC ngày 22 tháng 6 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Đồng Tháp)

I. LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG

1. Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung

TT	Mã số hồ sơ TTHC	Tên thủ tục hành chính	Thời hạn giải quyết	Địa điểm thực hiện	Phí, lệ phí	Tên VBQPPL quy định nội dung sửa đổi, bổ sung	Cách thức thực hiện		Số trang
							Nộp hồ sơ	Trả hồ sơ
01	B-BYT-286805- TT	Công bố đủ điều kiện thực hiện hoạt động quan trắc môi trường lao động thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	30 ngày làm việc	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế tại Trung tâm Kiểm soát thủ tục hành chính và Phục vụ Hành chính công Tỉnh	Không	Nghị định số 140/2018/NĐ-CP ngày 08/10/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung các Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh và thủ tục hành chính	- Trực tiếp; - Hoặc qua BCCI; - Hoặc qua DVC trực tuyến 4	- Trực tiếp; - Hoặc qua BCCI; - Hoặc qua DVC trực tuyến mức 4

 

PHẦN II

QUY TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 930/QĐ-UBND-HC ngày 22 tháng 6 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Đồng Tháp)

1. Tên thủ tục hành chính: Công bố đủ điều kiện thực hiện hoạt động quan trắc môi trường lao động thuộc thẩm quyền của Sở Y tế

1.1. Trình tự, cách thức, thời gian giải quyết thủ tục hành chính

TT	Trình tự thực hiện	Cách thức thực hiện	Thời gian giải quyết	Ghi chú
Bước 1	Nộp hồ sơ thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị hồ sơ đầy đủ theo quy định và nộp hồ sơ qua các cách thức sau:	1. Nộp trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Y tế tại Trung tâm Kiểm soát thủ tục hành chính và Phục vụ hành chính công tỉnh Đồng Tháp 2. Hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích.	Sáng: từ 07 giờ đến 11 giờ 30 phút; chiều: từ 13 giờ 30 đến 17 giờ của các ngày làm việc.
		3. Hoặc nộp trực tuyến tại website cổng Dịch vụ công của tỉnh Đồng Tháp: http://dichvucong.dongthap.gov.vn.	Không quy định (tùy khách hàng)
Bước 2	Tiếp nhận và chuyển hồ sơ thủ tục hành chính	1. Đối với hồ sơ được nộp trực tiếp qua Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích cán bộ, công chức, viên chức tiếp nhận hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả xem xét, kiểm tra tính chính xác, đầy đủ của hồ sơ; quét (scan) và lưu trữ hồ sơ điện tử, cập nhật vào cơ sở dữ liệu của phần mềm một cửa điện tử của tỉnh. a) Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, chưa chính xác theo quy định, cán bộ, công chức, viên chức tiếp nhận hồ sơ phải hướng dẫn đại diện tổ chức, cá nhân bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định và nêu rõ lý do theo mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ; b) Trường hợp từ chối nhận hồ sơ, cán bộ, công chức, viên chức tiếp nhận hồ sơ phải nêu rõ lý do theo mẫu Phiếu từ chối giải quyết hồ sơ thủ tục hành chính; c) Trường hợp hồ sơ đầy đủ, chính xác theo quy định, cán bộ, công chức, viên chức tiếp nhận hồ sơ và lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả; đồng thời, chuyển cho cơ quan có thẩm quyền để giải quyết theo quy trình.	Chuyển ngay hồ sơ tiếp nhận trực tiếp trong ngày làm việc (không để quá 3 giờ làm việc) hoặc chuyển vào đầu giờ ngày làm việc tiếp theo đối với trường hợp tiếp nhận sau 15 giờ hàng ngày.
		2. Đối với hồ sơ được nộp trực tuyến thông qua Cổng Dịch vụ công của tỉnh, cán bộ, công chức, viên chức tiếp nhận hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả phải xem xét, kiểm tra tính chính xác, đầy đủ của hồ sơ. a) Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, chính xác hoặc không thuộc thẩm quyền giải quyết theo quy định, cán bộ, công chức, viên chức tiếp nhận phải có thông báo, nêu rõ nội dung, lý do và hướng dẫn cụ thể, đầy đủ một lần để tổ chức, cá nhân bổ sung đầy đủ, chính xác hoặc gửi đúng đến cơ quan có thẩm quyền. Việc thông báo được thực hiện thông qua chức năng gửi thư điện tử, gửi tin nhắn tới người dân của Cổng Dịch vụ công của tỉnh; b) Nếu hồ sơ của tổ chức, cá nhân đầy đủ, hợp lệ thì cán bộ, công chức, viên chức tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả tiếp nhận và chuyển cho cơ quan có thẩm quyền để giải quyết theo quy trình.	Không quá 01 ngày kể từ ngày phát sinh hồ sơ trực tuyến
Bước 3	Giải quyết thủ tục hành chính	Sau khi nhận hồ sơ thủ tục hành chính từ Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả công chức, viên chức xử lý xem xét, thẩm định hồ sơ, trình phê duyệt kết quả giải quyết thủ tục hành chính:	30 ngày, trong đó:
		1. Tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận TN&TKQ)	0,5 ngày
		2. Giải quyết hồ sơ (cơ quan/bộ phận chuyên môn), trong đó:	29 ngày
		Chuyên viên	20 ngày
		Lãnh đạo phòng	06 ngày
		Lãnh đạo Sở	2,5 ngày
		Văn thư	0,5 ngày
Bước 4	Trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính	Công chức tiếp nhận và trả kết quả nhập vào sổ theo dõi hồ sơ và phần mềm điện tử thực hiện như sau: - Thông báo cho tổ chức, cá nhân biết trước qua tin nhắn, thư điện tử, điện thoại hoặc qua mạng xã hội được cấp có thẩm quyền cho phép đối với hồ sơ giải quyết thủ tục hành chính trước thời hạn quy định. - Tổ chức, cá nhân nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính theo thời gian, địa điểm ghi trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (xuất trình giấy hẹn trả kết quả). Công chức trả kết quả kiểm tra phiếu hẹn và yêu cầu người đến nhận kết quả ký nhận vào sổ và trao kết quả. - Trường hợp nhận kết quả thông qua dịch vụ bưu chính công ích (đăng ký theo hướng dẫn của Bưu điện). - Trường hợp nộp hồ sơ qua dịch vụ công trực tuyến, nhận kết quả trực tiếp tại Trung tâm KSTTHC và Phục vụ HCC, khi đi mang theo hồ sơ gốc để đối chiếu và nộp lại cho cán bộ tiếp nhận hồ sơ; trường hợp đăng ký nhận kết quả trực tuyến thì thông qua Cổng Dịch vụ công trực tuyến.	0,5 ngày (Thời gian trả kết quả: Sáng: từ 07 giờ đến 11 giờ 30 phút; chiều: từ 13 giờ 30 đến 17 giờ của các ngày làm việc)

1.2. Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ

- Đơn đề nghị công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016 của Chính phủ;

- Hồ sơ công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động theo Mẫu số 02 quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016 của Chính phủ.

- Trường hợp tổ chức nộp hồ sơ trực tuyến, hồ sơ công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động trực tuyến được quy định như sau:

Bảo đảm hồ sơ và nội dung giấy tờ như hồ sơ bằng bản giấy và được chuyển sang dạng văn bản điện tử. Tên văn bản điện tử phải được đặt tương ứng với tên loại giấy tờ trong hồ sơ bằng bản giấy;

Thông tin văn bản đề nghị công bố, hồ sơ công bố phải đầy đủ và chính xác theo thông tin văn bản điện tử;

Tổ chức đề nghị công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động trực tuyến phải thực hiện lưu giữ hồ sơ bằng bản giấy.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

1.3. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức thực hiện quan trắc môi trường lao động thuộc quản lý của các tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương.

1.4. Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính: Sở Y tế

1.5. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức được Sở Y tế công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động trên Trang thông tin điện tử của Sở Y tế

1.6. Phí, lệ phí: không

1.7. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Mẫu số 01: Đơn đề nghị công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động;

- Mẫu số 02: Hồ sơ công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động.

1.8. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính

Tổ chức hoạt động quan trắc môi trường lao động bảo đảm điều kiện sau đây:

1. Đơn vị sự nghiệp hoặc doanh nghiệp cung ứng dịch vụ quan trắc môi trường lao động.

2. Có đủ nhân lực thực hiện hoạt động quan trắc môi trường lao động như sau:

a) Người trực tiếp phụ trách quan trắc môi trường lao động có trình độ như sau:

- Trình độ từ đại học trở lên thuộc lĩnh vực y tế, môi trường, hóa sinh;

- Có tối thiểu 02 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực quan trắc môi trường lao động hoặc 03 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực y học dự phòng;

- Có chứng chỉ đào tạo về quan trắc môi trường lao động.

b) Có ít nhất 05 người làm việc theo hợp đồng có thời hạn từ 12 tháng trở lên hoặc hợp đồng không xác định thời hạn có trình độ như sau:

- Trình độ chuyên môn từ trung cấp trở lên thuộc các lĩnh vực y tế, môi trường, hóa sinh;

- Có chứng chỉ đào tạo về quan trắc môi trường lao động.

3. Có cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ, hóa chất và năng lực bảo đảm yêu cầu tối thiểu như sau:

a) Quan trắc yếu tố có hại trong môi trường lao động

Đảm bảo thực hiện được tối thiểu 70% yếu tố sau đây:

- Đo, thử nghiệm, phân tích tại hiện trường và trong phòng thí nghiệm các yếu tố vi khí hậu, bao gồm: nhiệt độ, độ ẩm, tốc độ gió và bức xạ nhiệt;

- Đo, thử nghiệm, phân tích tại hiện trường và trong phòng thí nghiệm yếu tố vật lý, bao gồm: ánh sáng, tiếng ồn, rung theo giải tần, phóng xạ, điện từ trường, bức xạ tử ngoại;

- Đánh giá yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp, bao gồm: yếu tố vi sinh vật, gây dị ứng, mẫn cảm, dung môi;

- Đánh giá gánh nặng lao động và một số chỉ tiêu tâm sinh lý lao động Ec-gô-nô-my: Đánh giá gánh nặng lao động thể lực; đánh giá căng thẳng thần kinh tâm lý; đánh giá Ec-gô-nô-my vị trí lao động;

- Lấy mẫu, bảo quản, đo, thử nghiệm tại hiện trường và phân tích trong phòng thí nghiệm của bụi hạt, phân tích hàm lượng silic trong bụi, bụi kim loại, bụi than, bụi talc, bụi bông và bụi amiăng;

- Lấy mẫu, bảo quản, đo, thử nghiệm tại hiện trường và phân tích trong phòng thí nghiệm của các yếu tố hóa học tối thiểu bao gồm NOx, SOx, CO, CO₂, dung môi hữu cơ (benzen và đồng đẳng - toluen, xylen), thủy ngân, asen, TNT, nicotin, hóa chất trừ _sâu.”

b) Có kế hoạch và quy trình bảo quản, sử dụng an toàn, bảo dưỡng và kiểm định, hiệu chuẩn thiết bị theo quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc quy định của nhà sản xuất nếu cơ quan nhà nước có thẩm quyền không quy định;

c) Có quy trình sử dụng, vận hành thiết bị lấy và bảo quản mẫu, đo, thử nghiệm và phân tích môi trường lao động;

d) Có trụ sở làm việc, đủ diện tích để bảo đảm chất lượng công tác quan trắc môi trường lao động, điều kiện phòng thí nghiệm phải đạt yêu cầu về chất lượng trong bảo quản, xử lý, phân tích mẫu;

đ) Trang bị đầy đủ phương tiện bảo vệ cá nhân khi thực hiện quan trắc môi trường lao động;

e) Có biện pháp bảo đảm vệ sinh công nghiệp, an toàn phòng cháy, chữa cháy, an toàn sinh học, an toàn hóa học và tuân thủ nghiêm ngặt việc thu gom, vận chuyển bảo quản và xử lý chất thải theo đúng quy định của pháp luật.

1.9. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật an toàn, vệ sinh lao động ngày 25 tháng 6 năm 2015.

- Nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật an toàn, vệ sinh lao động về hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động, huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động và quan trắc môi trường lao động.

- Nghị định 140/2018/NĐ-CP ngày 08 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung các Nghị định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh và thủ tục hành chính thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

1.10. Lưu hồ sơ (ISO)

Thành phần hồ sơ lưu	Bộ phận lưu trữ	Thời gian lưu
- Như mục 1.2; - Kết quả giải quyết TTHC hoặc Văn bản trả lời của đơn vị đối với hồ sơ không đáp ứng yêu cầu, điều kiện. - Hồ sơ thẩm định (nếu có) - Văn bản trình cơ quan cấp trên (nếu có)	Văn phòng Sở	Sau 01 năm chuyển hồ sơ đến kho lưu trữ của Sở
Các biểu mẫu theo Khoản 1, Điều 9, Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính.	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả

 

Mẫu số 01

TÊN TỔ CHỨC -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:   /……..	……………; ngày  tháng  năm 20…..

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động

Kính gửi: Sở Y tế …………………………………………..

Căn cứ Nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động, huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động và quan trắc môi trường lao động,

1. Tên tổ chức: …………...…. (Ghi chữ in hoa)………….….................................

2. Người đại diện: …………………….……… Chức vụ: …………………..

3. Địa chỉ: ……………………………………………………

4. Số điện thoại: ………….………. Số fax: ………………...............

Địa chỉ E_mail: ……………………............... Web-site: …………………..

5. Lĩnh vực đề nghị được công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động:

5.1. Yếu tố vi khí hậu:

- Nhiệt độ:

- Độ ẩm:

- Tốc độ gió:

- Bức xạ nhiệt:

5.2. Yếu tố vật lý:

- Ánh sáng:

- Tiếng ồn theo dải tần

- Rung chuyển theo dải tần

- Vận tốc rung đứng hoặc ngang

- Phóng xạ

- Điện từ trường tần số công nghiệp

- Điện từ trường tần số cao

- Bức xạ tử ngoại

- Các yếu tố vật lý khác (ghi rõ) ………………………………………

5.3. Yếu tố bụi các loại:

- Bụi toàn phần:

- Bụi hô hấp:

- Bụi thông thường:

- Bụi silic:                                  phân tích hàm lượng silic tự do

- Bụi amiăng:

- Bụi kim loại (chì, mangan, cadimi,… đề nghị ghi rõ)

- Bụi than:

- Bụi talc:

- Bụi bông:

- Các loại bụi khác (ghi rõ) …………………………………….…….

5.4. Yếu tố hơi khí độc (Liệt kê ghi rõ theo các yếu tố có giới hạn cho phép theo quy chuẩn vệ sinh lao động) như:

- Thủy ngân:

- Asen:

- Oxit cac bon:

- Benzen và các hợp chất (Toluene, Xylene):

- TNT:

- Nicotin:

- Hóa chất trừ sâu:

- Các hóa chất khác (Ghi rõ) ………………………………………….

5.5. Yếu tố tâm sinh lý và ec-gô-nô-my

- Đánh giá gánh nặng thần kinh tâm lý:

- Đánh giá ec-gô-nô-my:

5.6. Đánh giá yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp

- Yếu tố vi sinh vật

- Yếu tố gây dị ứng, mẫn cảm

- Dung môi

- Yếu tố gây ung thư

5.7. Các yếu tố khác (Liệt kê rõ)

- ………………………………………………………..……………………………

- ………………………………………………………..…………………………….

- ………………………………………………………..……………………………..

Hồ sơ công bố năng lực theo quy định được gửi kèm theo.

Tổ chức ……………. cam kết toàn bộ các nội dung đã công bố đủ điều kiện trên đây là hoàn toàn đúng sự thật.

 

Nơi nhận: - Như kính gửi; - Cục QLMTYT, Bộ Y tế; - Lưu: VT.

LÃNH ĐẠO TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CÔNG BỐ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 02

TÊN TỔ CHỨC -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:    /……..	…………….; ngày  tháng  năm 20….…

 

HỒ SƠ CÔNG BỐ ĐỦ ĐIỀU KIỆN QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG

A. THÔNG TIN CHUNG

I. Tên tổ chức đề nghị công bố:………(Ghi chữ in đậm)………….…

Địa chỉ: ………………………………………………………

Số điện thoại: ………………… Số Fax: ……………...…………………

Địa chỉ Email ………………..……………. Website …………………………...

II. Cơ quan chủ quản:……………………..……………………………………

Địa chỉ: ………………………………………………...…………

Số điện thoại: …………………...…… Số Fax: ……………………

Địa chỉ Email ……………………..………. Website …………………………...

III. Lãnh đạo tổ chức:……………………………………

Địa chỉ: ………………………………………...……………

Số điện thoại: ………………...……… Số Fax: …………………….

Địa chỉ Email: ………………………...……………….…………………………

IV. Người liên lạc:……………………………...………………………………..

Địa chỉ: …………………………………………………...……

Số điện thoại: ………………...………. Số Fax: ……………………

Địa chỉ Email: ……………...………………………….………………………

(Bản chính hoặc bản sao có chứng thực Quyết định của cấp có thẩm quyền quy định chức năng, nhiệm vụ của tổ chức hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; trường hợp là doanh nghiệp nước ngoài phải có Quyết định thành lập văn phòng đại diện, chi nhánh tại Việt Nam gửi kèm theo).

B. THÔNG TIN VỀ NĂNG LỰC

1. Điều kiện về trụ sở, cơ sở vật chất, diện tích làm việc

- Trụ sở làm việc:                                                          Có □                 Không □

- Tổng diện tích:                                                                        ………….. m²;

Khu vực hành chính và tiếp nhận mẫu                          ………….. m²;

Phòng xét nghiệm bụi và các yếu tố vật lý                               ………….. m²;

Phòng xét nghiệm hóa học và sinh hóa                                   ………..… m²;

Phòng xét nghiệm các yếu tố vi sinh:                                     ………….. m²;

Phòng thí nghiệm tâm sinh lý và ec-gô-nô-my                          ……....….. m²;

Phòng bảo quản thiết bị quan trắc môi trường lao động           ……….….. m²;

(Kèm theo sơ đồ vị trí địa lý và sơ đồ bố trí trang thiết bị của phòng xét nghiệm).

2. Cán bộ thực hiện quan trắc môi trường lao động

- Danh sách cán bộ thực hiện quan trắc môi trường lao động:

Họ và tên	Năm sinh	Giới tính	Chức vụ (trong tổ chức)	Trình độ chuyên ngành	Số năm công tác trong ngành

(Bản sao có chứng thực các văn bằng, chứng chỉ và hợp đồng lao động hoặc quyết định tuyển dụng kèm theo).

3. Danh mục thiết bị (hiện có)

TT	Tên thiết bị	Đặc tính kỹ thuật chính	Mã hiệu	Hãng/nước sản xuất	Ngày nhận	Ngày sử dụng	Tần suất hiệu chuẩn	Nơi hiệu chuẩn

- Điều kiện phòng bảo quản thiết bị:

Nhiệt độ:       °C ±     °C

Độ ẩm:       % ±        %

Điều kiện khác:

4. Thông số và các phương pháp đo, phân tích tại hiện trường

TT	Tên thông số	Tên/số hiệu phương pháp sử dụng	Dải đo

5. Thông số và các phương pháp phân tích trong phòng xét nghiệm

TT	Tên thông số	Loại mẫu	Tên/số hiệu phương pháp sử dụng	Giới hạn phát hiện/Phạm vi đo	Độ không đảm bảo đo

6. Các tài liệu kèm theo

- Sổ tay chất lượng

- Phương pháp quan trắc, phân tích tại hiện trường/hiệu chuẩn                            □

- Các tài liệu liên quan khác: (đề nghị liệt kê)                                                       □

- Hợp đồng hỗ trợ kỹ thuật với đơn vị, tổ chức đã thực hiện công bố đủ năng lực thực hiện quan trắc môi trường lao động.                                                                                     □

(Trường hợp cơ sở chỉ thực hiện được việc lấy mẫu, bảo quản, đo, thử nghiệm tại hiện trường và phân tích trong phòng thí nghiệm của 70% các yếu tố quy định tại Điểm d Khoản 3 Điều 33 Nghị định này phải có thêm Hợp đồng hỗ trợ kỹ thuật với đơn vị, tổ chức đã thực hiện công bố đủ năng lực thực hiện quan trắc môi trường lao động để đảm bảo thực hiện được đầy đủ và có chất lượng các yếu tố cần quan trắc trong môi trường lao động).

7. Phòng xét nghiệm đã được chứng nhận/công nhận trước đây

Có □                                                     Chưa □

(Nếu có, đề nghị photo bản sao có chứng thực các chứng nhận kèm theo)

 

LÃNH ĐẠO TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CÔNG BỐ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)