ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 5302/QĐ-UBND	Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 17 tháng 12 năm 2019

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN TIẾP NHẬN CỦA SỞ TƯ PHÁP

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Sở Tư pháp tại Tờ trình số 7168/TTr-STP-VP ngày 05 tháng 12 năm 2019,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt kèm theo Quyết định này 03 quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền tiếp nhận của Sở Tư pháp.

Danh mục và nội dung chi tiết của các quy trình nội bộ được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Văn phòng Ủy ban nhân dân thành phố tại địa chỉ https://vpub.hochiminhcity.gov.vn/portal/KenhTin/Quy-trinh-noi-bo-TTHC.aspx.

Điều 2. Tổ chức thực hiện

1. Các quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính đã được phê duyệt là cơ sở để xây dựng quy trình điện tử, thực hiện việc tiếp nhận, giải quyết và trả kết quả thủ tục hành chính trên Cổng dịch vụ công và Hệ thống thông tin một cửa điện tử theo Nghị định số 61/2018/NĐ-CP tại các cơ quan, đơn vị.

2. Cơ quan, đơn vị thực hiện thủ tục hành chính có trách nhiệm:

a) Công khai đầy đủ, kịp thời, chính xác các quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính theo quyết định phê duyệt của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố tại trụ sở nơi tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính và trên Trang thông tin điện tử của cơ quan, đơn vị.

b) Tuân thủ theo quy trình nội bộ đã được phê duyệt khi tiếp nhận, giải quyết thủ tục hành chính cho cá nhân, tổ chức; không tự đặt thêm thủ tục, giấy tờ ngoài quy định pháp luật.

c) Thường xuyên rà soát, cập nhật các quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính chính được phê duyệt mới, sửa đổi, bổ sung, thay thế, hủy bỏ, bãi bỏ khi có biến động theo quy định pháp luật; không công khai quy trình nội bộ đã hết hiệu lực thi hành.

Điều 3. Hiệu lực thi hành

Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Trách nhiệm thi hành

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân thành phố, Giám đốc Sở Tư pháp và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Văn phòng Chính phủ (Cục Kiểm soát TTHC); - TTUB: CT; các PCT; - VPUB: CPVP; - Trung tâm Tin học, Trung tâm Công báo; - Lưu: VT, KSTT/N.

CHỦ TỊCH Nguyễn Thành Phong

 

QUY TRÌNH NỘI BỘ

GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN TIẾP NHẬN CỦA SỞ TƯ PHÁP
(Ban hành kèm theo Quyết định số 5302/QĐ-UBND ngày 17 tháng 12 năm 2019 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)

DANH MỤC QUY TRÌNH NỘI BỘ

STT	Tên quy trình nội bộ
Lĩnh vực lý lịch tư pháp
1	Cấp phiếu lý lịch tư pháp cho công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam
2	Cấp phiếu lý lịch tư pháp cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị-xã hội (đối tượng là công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam)
3	Cấp phiếu lý lịch tư pháp cho cơ quan tiến hành tố tụng (đối tượng là công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam)

 

QUY TRÌNH 1

CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP CHO CÔNG DÂN VIỆT NAM, NGƯỜI NƯỚC NGOÀI ĐANG CƯ TRÚ TẠI VIỆT NAM
(Ban hành kèm theo Quyết định số 5302/QĐ-UBND ngày 17 tháng 12 năm 2019 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)

I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ

STT	Tên hồ sơ	Số lượng	Ghi chú
Trường hợp công dân Việt Nam, người nước ngoài đang cư trú tại Việt nam trực tiếp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1, cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2
1	Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu Lý lịch tư pháp (theo mẫu)	01	Bản chính
2	Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu đang còn giá trị sử dụng của người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp	01	Bản sao có chứng thực hoặc bản photo kèm bản chính để đối chiếu
3	Sổ hộ khẩu hoặc giấy chứng nhận thường trú, giấy chứng nhận tạm trú, thẻ thường trú, thẻ tạm trú của người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp	01	Bản sao có chứng thực hoặc bản photo kèm bản chính để đối chiếu
Trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2
1	Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu Lý lịch tư pháp trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 (theo mẫu)	01	Bản chính
2	Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu đang còn giá trị sử dụng của người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp	01	Bản sao có chứng thực hoặc bản photo kèm bản chính để đối chiếu
3	Sổ hộ khẩu hoặc giấy chứng nhận thường trú, giấy chứng nhận tạm trú, thẻ thường trú, thẻ tạm trú của người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp	01	Bản sao có chứng thực hoặc bản photo kèm bản chính để đối chiếu
4	Chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu của người được ủy quyền	01	Bản sao có chứng thực hoặc bản photo kèm bản chính để đối chiếu
5	Văn bản ủy quyền làm thủ tục yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp (trường hợp không phải là cha, mẹ, vợ, chồng, con)	01	Bản chính
Trường hợp cá nhân yêu cầu cấp Phiếu Lý lịch Tư pháp thuộc đối tượng được miễn hoặc giảm lệ phí: phải xuất trình các giấy tờ để chứng minh như: Thẻ sinh viên, Giấy chứng nhận hộ nghèo ...

II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ

Nơi tiếp nhận và trả kết quả	Thời gian xử lý	Lệ phí
Bộ phận Một cửa - Sở Tư pháp, địa chỉ: 141-143 Pasteur, Phường 6, Quận 3.	- Không quá 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ. Hoặc - Không quá 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ (trường hợp người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp là công dân Việt Nam đã cư trú ở nhiều nơi hoặc có thời gian cư trú ở nước ngoài, người nước ngoài, trường hợp phải xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích).	- Phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp: 200.000 đồng/lần/người; - Phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp của sinh viên, người có công với cách mạng, thân nhân liệt sỹ (gồm cha đẻ, mẹ đẻ, vợ (hoặc chồng), con (con đẻ, con nuôi), người có công nuôi dưỡng liệt sỹ): 100.000 đồng/lần/người. - Trường hợp người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp đề nghị cấp trên 02 Phiếu trong một lần yêu cầu, thì kể từ Phiếu thứ 03 trả đi cơ quan cấp Phiếu lý lịch tư pháp được thu thêm 5.000 đồng/Phiếu. - Trường hợp miễn phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp: + Trẻ em theo quy định tại Luật bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em; + Người cao tuổi theo quy định tại Luật người cao tuổi; + Người khuyết tật theo quy định tại Luật người khuyết tật; + Người thuộc hộ nghèo theo quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 - 2020; + Người cư trú tại các xã đặc biệt khó khăn, đồng bào dân tộc thiểu số ở các xã có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, xã biên giới, xã an toàn khu theo quy định của pháp luật.

III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC

Bước công việc	Nội dung công việc	Trách nhiệm	Thời gian	Hồ sơ/Biểu mẫu	Diễn giải
B1	Nộp hồ sơ	Cá nhân	Giờ hành chính	Theo mục I	Thành phần hồ sơ theo mục I
	Kiểm tra và tiếp nhận hồ sơ	Bộ phận một cửa Sở Tư pháp	0,25 ngày làm việc	BM 01 BM 02 BM 03	- Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ: Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01, thực hiện tiếp bước B2. - Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa hợp lệ: Hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02. - Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
B2	Chuyển hồ sơ để xử lý	Bộ phận một cửa - Sở Tư pháp	0,25 ngày làm việc	Theo mục I; BM 01	Chuyển hồ sơ cho Công chức phòng Lý lịch tư pháp để thụ lý, giải quyết hồ sơ
B3	Lập hồ sơ gửi Trung tâm lý lịch tư pháp quốc gia - Bộ Tư pháp để xác minh	Công chức phòng Lý lịch tư pháp	0,5 ngày làm việc	Theo mục I; Công văn đề nghị xác minh	- Lập công văn đề nghị xác minh. - Scan hồ sơ theo mục I, cập nhật vào Phần mềm. - Gửi hồ sơ đề nghị xác minh đến Trung tâm lý lịch tư pháp quốc gia bằng Phần mềm liên thông.
B4	Xác minh thông tin Lý lịch tư pháp về án tích	Trung tâm Lý lịch tư pháp	04 ngày làm việc (đối với hồ sơ hẹn trả kết quả 10 ngày làm việc)	Công văn trả lời xác minh	Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia - Bộ Tư pháp gửi Công văn trả lời xác minh kèm kết quả về Sở Tư pháp thông qua Phần mềm liên thông.
			09 ngày làm việc (đối với hồ sơ hẹn trả kết quả 15 ngày làm việc)
B5	Thẩm định hồ sơ, đề xuất kết quả giải quyết TTHC	Công chức phòng Lý lịch tư pháp	02 ngày làm việc	Theo mục I; Công văn đề nghị xác minh; Công văn trả lời xác minh	- Tra cứu thông tin Lý lịch tư pháp về án tích. - Tổng hợp kết quả xác minh, hoàn thiện hồ sơ, trình Lãnh đạo phòng phê duyệt kết quả.
B6	Phê duyệt kết quả giải quyết TTHC	Lãnh đạo Phòng Lý lịch tư pháp	0,5 ngày làm việc	Hồ sơ trình	Xem xét hồ sơ, phê duyệt kết quả giải quyết TTHC.
B7	Lập Phiếu Lý lịch tư pháp	Công chức phòng Lý lịch tư pháp	1,5 ngày làm việc	Hồ sơ trình; BM 06 hoặc BM 07	- In Phiếu Lý lịch tư pháp số 1 hoặc Phiếu Lý lịch tư pháp số 2. - Ký lập Phiếu Lý lịch tư pháp số 1 hoặc Phiếu Lý lịch tư pháp số 2. - Trình Lãnh đạo xem xét, ký duyệt kết quả giải quyết TTHC.
B8	Ký duyệt	Lãnh đạo Sở	0,5 ngày làm việc	Hồ sơ trình; BM 06 hoặc BM 07	Xem xét hồ sơ, ký Phiếu Lý lịch tư pháp số 1 hoặc Phiếu Lý lịch tư pháp số 2.
		Trưởng phòng Lý lịch tư pháp
B9	Ban hành văn bản	Văn thư Sở	0,25 ngày làm việc	BM 06 hoặc BM07	Đóng dấu kết quả giải quyết TTHC, chuyển về Phòng Lý lịch tư pháp,
B10	Chuyển kết quả về Bộ phận một cửa	Công chức phòng Lý lịch tư pháp	0,25 ngày làm việc	BM 06 hoặc BM 07	Vào sổ, chuyển kết quả giải quyết TTHC về Bộ phận một cửa để trả cho người dân.
B11	Trả kết quả giải quyết TTHC	Bộ phận một cửa - Sở Tư pháp	Theo Giấy hẹn	Kết quả	Trả kết quả cho cá nhân: Phiếu Lý lịch tư pháp số 1 hoặc Phiếu Lý lịch tư pháp số 2.

IV. BIỂU MẪU

Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
1	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
2	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
3	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
4	BM 04	Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu Lý lịch tư pháp (Mẫu 03/2013/TT-LLTP)
5	BM 05	Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu Lý lịch tư pháp trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 (Mẫu 04/2013/TT-LLTP)
6	BM 06	Phiếu Lý lịch tư pháp số 1 (Mẫu 06/2013/TT-LLTP)
7	BM 07	Phiếu Lý lịch tư pháp số 2 (Mẫu 07/2013/TT-LLTP)

V. HỒ SƠ CẦN LƯU

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
1	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
2	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
3	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
4	BM 04	Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu Lý lịch tư pháp (Mẫu 03/2013/TT-LLTP)
5	BM 05	Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu Lý lịch tư pháp trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 (Mẫu 04/2013/TT-LLTP)
6	BM 06	Phiếu Lý lịch tư pháp số 1 (Mẫu 06/2013/TT-LLTP)
7	BM 07	Phiếu Lý lịch tư pháp số 2 (Mẫu 07/2013/TT-LLTP)
8	//	Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ

- Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 06 năm 2009;

- Luật Căn cước công dân ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 244/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2016 của Bộ Trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp;

- Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BTP-TANDTC-VKSNDTC-BCA-BQP ngày 10 tháng 05 năm 2012 của Bộ Tư pháp - Tòa án nhân dân Tối cao - Viện kiểm sát nhân dân Tối cao - Bộ Công an - Bộ Quốc phòng hướng dẫn trình tự, thủ tục tra cứu, xác minh, trao đổi, cung cấp thông tin lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 13/2011ATT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu số lý lịch tư;

- Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu số lý lịch tư pháp;

- Thông tư 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn Nghị định 61/2018/NĐ-CP về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính./.

 

Mẫu số 04/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2)

Kính gửi:…………………………….

1. Tên tôi là¹: ...............................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):.......................................................... 3. Giới tính:………………

4. Ngày, tháng, năm sinh:……/…./……….. 5. Nơi sinh²: .................................................

6. Địa chỉ³: ..................................................................................................................

..........................................................................  Số điện thoại: …………………………..

7. Giấy CMND/Hộ chiếu: ................................................ ⁴Số: ………………………………

Cấp ngày…………tháng……….năm……………………Tại: ..............................................

8. Được sự ủy quyền : ................................................................................................

8.1. Mối quan hệ với người ủy quyền⁵: .........................................................................

8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày⁶ ………….tháng……….năm ...................................

Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây:

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

1. Họ và tên⁷: ..............................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có): ........................................................ 3. Giới tính:……………….

4. Ngày, tháng, năm sinh:…../……/....5. Nơi sinh²: ........................................................

6. Quốc tịch : ............................................................ 7.Dân tộc: ………………………….

8. Nơi thường trú⁸: ......................................................................................................

...................................................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁹: ............................................................................................................

...................................................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu ........................................ ¹⁰Số:……………………………………

Cấp ngày………..tháng…….năm………………… Tại: .....................................................

11. Số điện thoại/e-mail: ..............................................................................................

PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/ CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC CHA, MẸ CỦA NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

	CHA	MẸ	VỢ/ CHỒNG
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN¹¹

Từ tháng, năm đến tháng, năm	Nơi thường trú/Tạm trú	Nghề nghiệp, nơi làm việc12

Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):           

...................................................................................................................................

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có □ Không □

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: .................................................................

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp: ....................................................... Phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

 

………., ngày…….tháng……năm…………… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

¹ Họ và tên người được ủy quyền hoặc của cha/mẹ người chưa thành niên; ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

² Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

³ Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết.

⁴ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁵ Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền.

⁶ Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền.

⁷ Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

^8,9 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

¹⁰ Trường hợp là người chưa thành niên dưới 14 tuổi thì không phải ghi nội dung này.

¹¹ Kê khai quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi từ 14 tuổi trở lên.

¹² Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

 

QUY TRÌNH 2

CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP CHO CƠ QUAN NHÀ NƯỚC, TỔ CHỨC CHÍNH TRỊ, TỔ CHỨC CHÍNH TRỊ - XÃ HỘI (ĐỐI TƯỢNG LÀ CÔNG DÂN VIỆT NAM, NGƯỜI NƯỚC NGOÀI ĐANG CƯ TRÚ TẠI VIỆT NAM)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 5302/QĐ-UBND ngày 17 tháng 12 năm 2019 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)

I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ

TT	Tên hồ sơ	Số lượng	Ghi chú
01	Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 dành cho cơ quan, tổ chức (theo mẫu)	01	Bản chính

II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ

Nơi tiếp nhận và trả kết quả	Thời gian xử lý	Lệ phí
Bộ phận Một cửa - Sở Tư pháp, địa chỉ: 141-143 Pasteur, Phường 6, Quận 3.	- Không quá 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhân được yêu cầu hợp lệ. Hoặc - Không quá 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ (trường hợp người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp là công dân Việt Nam đã cư trú ở nhiều nơi hoặc có thời gian cư trú ở nước ngoài, người nước ngoài trường hợp phải xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích).	Không thu lệ phí

III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC

Bước công việc	Nội dung công việc	Trách nhiệm	Thời gian	Hồ sơ/Biểu mẫu	Diễn giải
B1	Nộp hồ sơ	Cơ quan Nhà nước, tổ chức chính trị và các tổ chức chính trị - xã hội	Giờ hành chính	Theo mục I	Thành phần hồ sơ theo mục I
	Kiểm tra và tiếp nhận hồ sơ	Bộ phận một cửa - Sở Tư pháp	0,25 ngày làm việc	BM01 BM 02 BM 03	- Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ: Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01, thực hiện tiếp bước B2. - Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa hợp lệ: Hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02. - Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
B2	Chuyển hồ sơ để xử lý	Bộ phận một cửa - Sở Tư pháp	0,25 ngày làm việc	Theo mục 1; BM01	Chuyển hồ sơ cho Công chức phòng Lý lịch tư pháp để thụ lý, giải quyết hồ sơ
B3	Lập hồ sơ gửi Trung tâm lý lịch tư pháp quốc gia - Bộ Tư pháp để xác minh	Công chức phòng Lý lịch tư pháp	0,5 ngày làm việc	Theo mục I; Công văn đề nghị xác minh	- Lập công văn đề nghị xác minh. - Scan hồ sơ theo mục I, cập nhật vào Phần mềm. - Gửi hồ sơ đề nghị xác minh đến Trung tâm lý lịch tư pháp quốc gia bằng Phần mềm liên thông.
B4	Xác minh thông tin Lý lịch tư pháp về án tích	Trung tâm Lý lịch tư pháp	04 ngày làm việc (đối với hồ sơ hẹn trả kết quả 10 ngày làm việc)	Công văn trả lời xác minh	Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia - Bộ Tư pháp gửi Công văn trả lời xác minh kèm kết quả về Sở Tư pháp thông qua Phần mềm liên thông.
			09 ngày làm việc (đối với hồ sơ hẹn trả kết quả 15 ngày làm việc)
B5	Thẩm định hồ sơ, đề xuất kết quả giải quyết TTHC	Công chức phòng Lý lịch tư pháp	02 ngày làm việc	Theo mục I; Công văn đề nghị xác minh; Công văn trả lời xác minh	- Tra cứu thông tin Lý lịch tư pháp về án tích. - Tổng hợp kết quả xác minh, hoàn thiện hồ sơ, trình Lãnh đạo phòng phê duyệt kết quả.
B6	Phê duyệt kết quả giải quyết TTHC	Lãnh đạo Phòng Lý lịch tư pháp	0,5 ngày làm việc	Hồ sơ trình	Xem xét hồ sơ, phê duyệt kết quả giải quyết TTHC.
B7	Lập Phiếu Lý lịch tư pháp	Công chức phòng Lý lịch tư pháp	1,5 ngày làm việc	Hồ sơ trình; BM 05	- In Phiếu Lý lịch tư pháp số l. - Ký lập Phiếu Lý lịch tư pháp số 1. - Trình Lãnh đạo xem xét, ký duyệt kết quả giải quyết TTHC.
B8	Ký duyệt	Lãnh đạo Sở	0,5 ngày làm việc	Hồ sơ trình; BM 05	Xem xét hồ sơ, ký Phiếu Lý lịch tư pháp số 1.
		Trưởng phòng Lý lịch tư pháp
B9	Ban hành văn bản	Văn thư Sở	0,25 ngày làm việc	BM 05	Đóng dấu kết quả giải quyết TTHC, chuyển về Phòng Lý lịch tư pháp.
B10	Chuyển kết quả về Bộ phận một cửa	Công chức phòng Lý lịch tư pháp	0,25 ngày làm việc	BM 05	Vào sổ, chuyển kết quả giải quyết TTHC về Bộ phận một cửa để trả cho người dân.
B11	Trả kết quả giải quyết TTHC	Bộ phận một cửa - Sở Tư pháp	Theo Giấy hẹn	Kết quả	Trả kết quả cho cá nhân: Phiếu Lý lịch tư pháp số 1.

IV. BIẾU MẪU

Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
1	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
2	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
3	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
4	BM 04	Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 dành cho cơ quan, tổ chức (Mẫu 05a/2013/TT-LLTP)
5	BM 05	Phiếu Lý lịch tư pháp số 1 (Mẫu 06/2013/TT-LLTP)

V. HỒ SƠ CẦN LƯU

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
1	BM01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
2	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
3	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
4	BM 04	Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 dành cho cơ quan, tổ chức (Mẫu 05a/2013/TT-LLTP)
5	BM 05	Phiếu Lý lịch tư pháp số 1 (Mẫu 06/2013/TT-LLTP)
6	//	Các hồ sơ khác nếu có theo văn bản pháp quy hiện hành

VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ

- Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 06 năm 2009;

- Luật Căn cước công dân ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 244/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2016 của Bộ Trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp;

- Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BTP-TANDTC-VKSNDTC-BCA-BQP ngày 10 tháng 05 năm 2012 của Bộ Tư pháp - Tòa án nhân dân Tối cao - Viện kiểm sát nhân dân Tối cao - Bộ Công an - Bộ Quốc phòng hướng dẫn trình tự, thủ tục tra cứu, xác minh, trao đổi, cung cấp thông tin lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu số lý lịch tư;

- Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trương Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;

- Thông tư 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn Nghị định 61/2018/NĐ-CP về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính./.

 

Mẫu số 05a/2013/TT- LLTP

(Mẫu văn bản yêu cầu cấp Phiếu LLTP số 1 dùng cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị xã hội)

……………………………………. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……………………………	…………., ngày…..tháng…năm…..

 

Kính gửi:¹ …………………………………..

 

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009,.................................................

....................................................................................................................... ²đề nghị

...................................................................................................................................

¹cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 của người có tên dưới đây:

1. Họ và tên: ...............................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có): .................................... 3. Giới tính: ………………………………

4. Ngày, tháng, năm sinh:……/……./……………. 5. Nơi sinh: .........................................

6. Quốc tịch:.................................................... 7. Dân tộc …………………………………

8. Nơi thường trú: .......................................................................................................

9. Nơi tạm trú: .............................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu ………………………………………..Số: ....................................  

Cấp ngày……..tháng……….năm…………………. Tại: ....................................................

11. Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có □ Không □

12. Mục đích sử dụng Phiếu lý lịch tư pháp: .................................................................

13. Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp: .................................................. Phiếu.

 

Nơi nhận: - Như trên; - …

………………………….. (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

¹ Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia hoặc Sở Tư pháp.

² Ghi rõ tên cơ quan, tổ chức yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

 

QUY TRÌNH 3

CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP CHO CƠ QUAN TIẾN HÀNH TỐ TỤNG (ĐỐI TƯỢNG LÀ CÔNG DÂN VIỆT NAM, NGƯỜI NƯỚC NGOÀI ĐANG CƯ TRÚ TẠI VIỆT NAM)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 5302/QĐ-UBND ngày 17 tháng 12 năm 2019 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)

I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ

TT	Tên hồ sơ	Số lượng	Ghi chú
01	Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 dành cho cơ quan tiến hành tố tụng (theo mẫu)	01	Bản chính

II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ

Nơi tiếp nhận và trả kết quả	Thời gian xử lý	Lệ phí
Bộ phận Một cửa - Sở Tư pháp, địa chỉ: 141-143 Pasteur, Phường 6, Quận 3.	- Không quá 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ. Hoặc - Không quá 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được yêu cầu hợp lệ (trường hợp người được cấp Phiếu lý lịch tư pháp là công dân Việt Nam đã cư trú ở nhiều nơi hoặc có thời gian cư trú ở nước ngoài, người nước ngoài, trường hợp phải xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích).	Không thu lệ phí

III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC

Bước công việc	Nội dung công việc	Trách nhiệm	Thời gian	Hồ sơ/Biểu mẫu	Diễn giải
B1	Nộp hồ sơ	Cơ quan tiến hành tố tụng	Giờ hành chính	Theo mục I	Thành phần hồ sơ theo mục I
	Kiểm tra và tiếp nhận hồ sơ	Bộ phận một cửa - Sở Tư pháp	0,25 ngày làm việc	BM01 BM 02 BM 03	- Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ: Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01, thực hiện tiếp bước B2. - Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa hợp lệ: Hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02. - Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.
B2	Chuyển hồ sơ để xử lý	Bộ phận một cửa - Sở Tư pháp	0,25 ngày làm việc	Theo mục I; BM 01	Chuyển hồ sơ cho Công chức phòng Lý lịch tư pháp để thụ lý, giải quyết hồ sơ
B3	Lập hồ sơ gửi Trung tâm lý lịch tư pháp quốc gia - Bộ Tư pháp để xác minh	Công chức phòng Lý lịch tư pháp	0,5 ngày làm việc	Theo mục I; Công văn đề nghị xác minh	- Lập công văn đề nghị xác minh. - Scan hồ sơ theo mục I, cập nhật vào Phần mềm. - Gửi hồ sơ đề nghị xác minh đến Trung tâm lý lịch tư pháp quốc gia bằng Phần mềm liên thông.
B4	Xác minh thông tin Lý lịch tư pháp về án tích	Trung tâm Lý lịch tư pháp	04 ngày làm việc (đối với hồ sơ hẹn trả kết quả 10 ngày làm việc)	Công văn trả lời xác minh	Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia - Bộ Tư pháp gửi Công văn trả lời xác minh kèm kết quả về Sở Tư pháp thông qua Phần mềm liên thông.
			09 ngày làm việc (đối với hồ sơ hẹn trả kết quả 15 ngày làm việc)
B5	Thẩm định hồ sơ, đề xuất kết quả giải quyết TTHC	Công chức phòng Lý lịch tư pháp	02 ngày làm việc	Theo mục I; Công văn đề nghị xác minh; Công văn trả lời xác minh	- Tra cứu thông tin Lý lịch tư pháp về án tích. - Tổng hợp kết quả xác minh, hoàn thiện hồ sơ, trình Lãnh đạo phòng phê duyệt kết quả.
B6	Phê duyệt kết quả giải quyết TTHC	Lãnh đạo Phòng Lý lịch tư pháp	0,5 ngày làm việc	Hồ sơ trình	Xem xét hồ sơ, phê duyệt kết quả giải quyết TTHC.
B8	Lập Phiếu Lý lịch tư pháp	Công chức phòng Lý lịch tư pháp	1,5 ngày làm việc	Hồ sơ trình; BM 05	- In Phiếu Lý lịch tư pháp số 2. - Ký lập Phiếu Lý lịch tư pháp số 2. - Trình Lãnh đạo xem xét, ký duyệt kết quả giải quyết TTHC.
B9	Ký duyệt	Lãnh đạo Sở	0.5 ngày làm việc	Hồ sơ trình; BM 05	Xem xét hồ sơ, ký Phiếu Lý lịch tư pháp số 2.
		Trưởng phòng Lý lịch tư pháp
B10	Ban hành văn bản	Văn thư Sở	0,25 ngày làm việc	BM 05	Đóng dấu kết quả giải quyết TTHC, chuyển về Phòng Lý Lịch tư pháp.
B11	Chuyển kết quả về Bộ phận một cửa	Công chức phòng Lý lịch tư pháp	0,25 ngày làm việc	BM 05	Vào sổ, chuyển kết quả giải quyết TTHC về Bộ phận một cửa để trả cho người dân.
B12	Trả kết quả giải quyết TTHC	Bộ phận một cửa- Sở Tư pháp	Theo Giấy hẹn	Kết quả	Trả kết quả cho cá nhân: Phiếu Lý lịch tư pháp số 2.

IV. BIỂU MẪU

Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
1	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
2	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
3	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
4	BM 04	Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 dành cho cơ quan tiến hành tố tụng (Mẫu 05b/2013/TT-LLTP)
5	BM 05	Phiếu Lý lịch tư pháp số 2 (Mẫu 07/2013/TT-LLTP)

V. HỒ SƠ CẦN LƯU

STT	Mã hiệu	Tên biểu mẫu
1	BM 01	Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
2	BM 02	Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ
3	BM 03	Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ
4	BM 04	Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 dành cho cơ quan tiến hành tố tụng (Mẫu 05b/2013/TT-LLTP)
5	BM 05	Phiếu Lý lịch tư pháp số 2 (Mẫu 07/2013/TT-LLTP)
6	//	Các hồ sơ khác nêu có theo văn bản pháp quy hiện hành

VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ

- Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 06 năm 2009;

- Luật Căn cước công dân ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 244/2016/TT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2016 của Bộ Trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí cung cấp thông tin lý lịch tư pháp;

- Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BTP-TANDTC-VKSNDTC-BCA-BQP ngày 10 tháng 05 năm 2012 của Bộ Tư pháp - Tòa án nhân dân Tối cao - Viện kiểm sát nhân dân Tối cao - Bộ Công an - Bộ Quốc phòng hướng dẫn trình tự, thủ tục tra cứu, xác minh, trao đổi, cung cấp thông tin lý lịch tư pháp;

- Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư;

- Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;

- Thông tư 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn Nghị định 61/2018/NĐ-CP về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính./.

 

Mẫu số 05b/2013/TT-LLTP

(Mẫu văn bản yêu cầu cấp Phiếu LLTP số 2 dùng cho cơ quan tiến hành tố tụng)

………………………………….. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……………………..	……………., ngày … tháng … năm….

 

Kính gửi:¹ ………………………………………………..

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009, để phục vụ công tác điều tra, truy tố, xét xử,……………………………………………………………………………² đề nghị …………………………………………………………….. ¹ cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 của người có tên dưới đây:

1. Họ và tên: ...............................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):......................................... 3. Giới tính: …………………………..

4. Ngày, tháng, năm sinh:……../……./…………. 5. Nơi sinh: ..........................................

6. Quốc tịch:.............................................................. 7. Dân tộc ………………………….

8. Nơi thường trú: .......................................................................................................

...................................................................................................................................

9. Nơi tạm trú: .............................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu: ................................................ Số:………………………………

Cấp ngày………tháng………năm……………..Tại: ..........................................................

11. Họ và tên vợ (hoặc chồng): ....................................................................................

12. Họ và tên cha: .......................................................................................................

13. Họ và tên mẹ: ........................................................................................................

 

Nơi nhận: - Như trên; - …

……………………………….. (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

¹ Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia hoặc Sở Tư pháp.

² Ghi rõ tên cơ quan tiến hành tố tụng yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

 

Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

Kính gửi:………………………..

1. Tên tôi là¹: ...............................................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có): .................................................. 3. Giới tính: …………………..

4. Ngày, tháng, năm sinh:…………./…………/……………..

5. Nơi sinh²:.................................................................................................................

6. Quốc tịch: ............................................................. 7. Dân tộc:………………………….

8. Nơi thường trú³:.......................................................................................................

9. Nơi tạm trú⁴:.............................................................................................................

10. Giấy CMND/Hộ chiếu: ............................................ ⁵ Số:………………………………..

Cấp ngày……..tháng……năm………… Tại:....................................................................

11. Họ tên cha: .............................................. Ngày/tháng/năm sinh:………………………

12. Họ tên mẹ: ............................................... Ngày/tháng/năm sinh:………………………

13. Họ tên vợ/chồng: ..................................... Ngày/tháng/năm sinh:………………………

14. Số điện thoại/e-mail: ..............................................................................................

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN

(Tính từ khi đủ 14 tuổi)

Từ tháng, năm đến tháng, năm	Nơi thường trú/ Tạm trú	Nghề nghiệp, nơi làm việc6

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):

Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp⁷: Số 1 □ Số 2 □

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cáp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có □ Không □

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: .................................................................

...................................................................................................................................

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp: ....................................................... Phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

 

…………..., ngày... tháng... năm…….... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

¹ Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

² Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương.

^3,4 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

⁵ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁶ Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

⁷ Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có yêu cầu.

Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và án tích chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.